Novac kojim zdravstveni proračun raspolaže je ograničen. U isto vrijeme, troškovi zdravstvenog sustava rastu svake godine, i taj rast možemo smatrati dugoročno neodrživim jer troškovi zdravstva godišnje rastu po stopi višoj od stope rasta bruto društvenog dohotka. Za to je više razloga. Jedan od važnijih jest starenje stanovništva. Produljenje prosječne životne dobi znači da živimo dulje, ali taj je dulji vijek često popraćen povećanom potrebom za zdravstvenim uslugama i kroničnim bolestima koje ne možemo izliječiti, tek održavati što višu kvalitete života pacijenata. Lijekovi i postupci koji tome doprinose generiraju ogroman trošak zdravstvenom sustavu. Primjerice, dijabetes i liječenje njegovih komplikacija Hrvatsku godišnje stoji 11,5% proračuna HZZO-a, odnosno 2,5 milijarde kuna.
Nema viška
Drugi važan uzrok rasta troškova u zdravstvu jest uvođenje novih (i sve skupljih) zdravstvenih tehnologija (dakle novih lijekova, novih postupaka u liječenju, nove dijagnostičke opreme) koju se financira iz zdravstvenog proračuna. Tome snažno doprinosi iznimno moćna biotehnološka i farmaceutska industrija koja vrijedno reklamira i zagovara svoja otkrića i proizvode i trudi ih se što brže implementirati u praksu, pa čak i prije dostatnih dokaza o učinkovitosti. Ipak, razvoj novih zdravstvenih tehnologija smatra se vrlo korisnim iz perspektive poduzetništva, istraživanja i razvoja, a primjena novih tehnologija donijela je brojne zdravstvene koristi pacijentima i društvu u cjelini (doprinijela je i produljenju prosječnog životnog vijeka). S obzirom na to da je razvoj nove tehnologije sve brži, a zdravstveni proračun ograničen, postavlja se pitanje možemo li financirati sve nove tehnologije i kako odlučiti koju novu tehnologiju financirati iz proračuna, a koju ne? Na koji način odlučiti želimo li financirati primjerice nove lijekove za rijetke bolesti, nove lijekove za karcinome, kvalitetne preventivne aktivnosti koje dotiču cijele populacije, ili želimo kupiti moderne CT uređaje i osuvremeniti laboratorije? Pri odgovoru na ovo pitanje moramo imati na umu da zdravstveni proračun nema “višak” sredstava kojim bi financirao novu tehnologiju ili intervenciju. Naprotiv, proračun je već u potpunosti alociran (i to tako da je i s postojećom razinom potrošnje već “u minusu”), a to znači da ćemo novu tehnologiju financirati samo ako prestanemo financirati neku postojeću tehnologiju ili ako dodatno povećamo dug zdravstva.
Ovaj problem ilustrira se i ovih dana, vapajem roditelja čija djeca, oboljela od karcinoma, ne mogu u Klaićevoj bolnici dobiti novu, skupu terapiju koja bi im mogla pomoći u borbi s bolešću. Nažalost, i bogatije države suočavaju se s problemom financiranja novih i skupih terapija, a situacija će se dodatno pogoršavati jer se nova tehnologija razvija sve brže i košta sve više, a s obzirom na povećanje broja oboljelih od karcinoma i kroničnih bolesti te dostupnost informacija, i zahtjeva će biti sve više.
Ekonomika zdravstva je interdisciplinarna grana u ekonomiji koja svojim alatima može pomoći donosiocima odluka u zdravstvu odgovoriti na pitanje koju novu zdravstvenu tehnologiju financirati, a koju ne, ali i koju od postojećih zdravstvenih intervencija eventualno prestati financirati (u potpunosti, ili u određenoj skupini pacijenata) kako bi se oslobodila novčana sredstva i omogućilo financiranje nove tehnologije. Jedan od osnovnih alata su ekonomske evaluacije ili procjene troškovne učinkovitosti zdravstvenih tehnologija. Sustavnom primjenom ekonomskih evaluacija u procesu odlučivanja u zdravstvu, ekonomika zdravstva može pomoći donosiocima odluka optimalno rasporediti godišnji proračun i tako povećati ukupan broj nekakvih jedinica zdravlja koju zdravstveni sustav “proizvede” u jednoj godini. Jedinicu zdravlja možemo izraziti ili izmjeriti generičkim indeksom zdravlja, poput indeksa QALY (eng. Quality-adjusted life year) koji kombinira duljinu i kvalitetu života pacijenta u jedan jedinstveni indeks (tako 1 QALY može predstavljati 1 godinu života proživljenu u najvišoj kvaliteti života, ili 5 godina života proživljenu u lošoj kvaliteti života u visini 0.2). U razvijenim zemljama zapadne Europe, ishodi najrazličitijih zdravstvenih intervencija se izražavaju pomoću QALY indeksa, a podaci o duljini i kvaliteti života pacijenata potrebnih za izračun QALY indeksa prikupljaju se unutar znanstvenih studija i kliničkih ispitivanja, u e-kartonima pacijenata. QALY služe kako bi se njima usporedili ishodi najrazličitijih zdravstvenih intervencija i odredili koja tehnologija ostvaruje više, a koja manje koristi za pacijente. Koriste se i za usporedbu ishoda rutinskih zahvata (npr. operacije koljena) gdje se uspoređuje kvaliteta života pacijenata prije i poslije operacija u različitim bolnicama diljem, primjerice, Velike Britanije. Ti su podaci dostupni i pacijentima koji ih koriste kako bi odlučili žele li ići na operaciju u bolnicu s najboljim rezultatima (u smislu kvalitete života nakon operacije) ili ne. A podacima se služe i donosioci odluka kada promišljaju kako funkcionalno spajati bolnice, mjeriti uspješnost u radu, i slično.
Samo jedan kriterij
Ekonomske evaluacije omogućuju prije svega identifikaciju alternativnih načina ulaganja sredstava u zdravstvu te usporedbu troškova i koristi svake od alternativnih zdravstvenih intervencija kako bi se utvrdila relativna troškovna-učinkovitost zdravstvenih tehnologija i optimalna kombinacija intervencija koja će se iz proračuna financirati i tako podigla opća razina troškovne-učinkovitosti sustava. Ekonomska evaluacija je sistematična analiza koja, među ostalim, povećava transparentnost u procesu odlučivanja unutar zdravstvenog sustava, a sastavni je dio procesa odlučivanja o financiranju zdravstva u mnogim razvijenim zemljama svijeta. Treba naglasiti da je kriterij troškovne-učinkovitosti samo jedan od kriterija kojima se služimo pri donošenju odluka u zdravstvu, uz kliničku učinkovitost, sigurnost, operacionalnost i slično.
Što bi ekonomska evaluacija mogla reći o nekom novom, skupom lijeku koji daje nadu određenoj skupini pacijenata za produljenje života od primjerice četiri godine i u prosjeku generira 2 dodatna QALY u pojedinog pacijenta? Ako bi takav lijek koštao primjerice 2,000.000 kn po pacijentu (što nije pretjerani iznos za neke inovativne terapije), ekonomska evaluacija bi pokazala da u odnosu na status quo (dakle, neliječenje), lijek “proizvede” 1 QALY po cijeni od 1.000,000 kn (2.000,000/2). Je li to skupo, jeftino, troškovno-učinkovito? Teško je procijeniti bez definiranog praga troškovne-učinkovitosti. U Velikoj Britaniji, prag troškovne učinkovitosti je eksplicitno određen u visini 200.000 do 300.000 kuna za 1 QALY. Za sve intervencije koje proizvode QALY po cijeni višoj od 300.000 kn manje je izgledno da će se financirati iz proračuna. Po toj bi računici novi, inovativni lijek iz našeg primjera teško dobio odobrenje za financiranje. Međutim, troškovna-učinkovitost nije jedini kriterij za donošenje odluke, a prag troškovne-učinkovitosti se može povisiti (čak i višestruko) ako se evaluiraju lijekovi za posebno teške bolesti (primjerice karcinome) koje neposredno ugrožavaju život pacijenta i značajno ga skraćuju, ili se radi o tehnologijama koje dovode do izlječenja. Ovaj primjer pokazuje kako se koncept troškovne-učinkovitosti koristi u procesu odlučivanja, a da ne isključuje ni prioritiziranje određenih tehnologija ispred ostalih (dakle, distributivnu pravednost) ni kliničku učinkovitost (jer je ona izražena pomoću QALY indeksa). Kroz analizu osjetljivosti, u ekonomsku evaluaciju moguće je uključiti i ostala važna pitanja poput sigurnosti tehnologije, nuspojava, vjerojatnosti izlječenja odnosno produljenja života odnosno povećanja kvalitete života.
Oportunitetni trošak
Razmišljati o zdravstvenom sustavu kao o “proizvođaču” zdravlja koji je potrebno optimizirati i učiniti troškovno-učinkovitijim možda će čitateljima biti neprihvatljivo, s obzirom na to da se o zdravstvu u javnom diskursu često govori u terminima kao što su “besplatno” i “neprocjenjivo”. Zdravlje jest neprocjenjivo, s time se svi slažemo. Zdravstveni sustav, s druge strane, ima vrlo realne troškove i cijenu, on zaista proizvodi zdravstvene jedinice (iako nije jedini njihov “proizvođač”, naprotiv, naša genetika, način života, stupanj obrazovanja su bar jednako važni “proizvođači”), a zdravstvo nije besplatno (jer plaćamo participaciju, doprinose, poreze, kamate na dugove, i slično). Budući da je proračun ograničen i alociran na način na koji jest, postavlja se pitanje kako iznaći novca za nove zdravstvene tehnologije? Koje ćemo intervencije prestati financirati, i možemo li neke troškove značajno smanjiti (primjerice kroz kvalitetno restrukturiranje sustava)? Je li postojeća budžetska potrošnja optimalna?
Ekonomske evaluacije imaju za cilj usporediti troškove i koristi alternativnih zdravstvenih intervencija kako bi se utvrdilo (i jasno izračunalo) koja intervencija donosi relativno više koristi za pacijente, a koja - s druge strane - košta relativno mnogo, a donosi relativno male koristi (odnosno malo QALY-a). Intervencije koje donose relativno male koristi za pacijente mogli bi deinvestirati. A slične cost-benefit analize mogle bi se primijeniti i na ostale troškove zdravstvenog sustava (režije, održavanje zgrada, broj bolnica) i na makro razini odgovoriti na pitanje koji troškovi nam donose relativno male koristi i kako novac realocirati i tako stvoriti veći benefit za pacijente. Tu ne isključujem i međusektorsku analizu (možda u drugim sektorima trošimo novac koji bi se bolje upotrijebilo ulaganjem u zdravstvo i tako ostvarila šira društvena korist?). Ako se takve odluke donose u kontekstu rezultata sistematičnih analiza, onda ćemo na jasan i nedvosmislen način moći identificirati oportunitetni trošak financiranja svake nove intervencije. To znači da ćemo identificirati kojim se proračunskim korisnicima novac oduzima (jer donosi relativno male koristi), a kojoj skupini korisnika se nova usluga uvodi (i tako povećava količina zdravlja ukupno proizvedena). Preduvjet su, naravno, jasno postavljeni kriteriji, ali i jasno postavljeni prioriteti.
Bez politike
Naime, nedostatak novca za liječenje bilo koje skupine pacijenata (ma kako nesiguran ishod liječenja bio) izaziva opravdano zgražanje i nezamislivu patnju. Izaziva i velike probleme zdravstvenim djelatnicima koji, uz uzglavlje pacijenta, moraju donositi teške odluke. Odluke o prioritetima u financiranju mora donijeti neko više tijelo, snagom svog izbornog legitimiteta, preporučljivo temeljem depolitizirane javne rasprave o prioritetima i postignutog konsenzusa. Kao sistemsko rješenje za problem financiranja posebno skupih lijekova dulje se vrijeme ističe osnivanje posebnog fonda (koji bi se djelomično punio donacijama, dijelom iz proračuna). To je svakako jedno od mogućih rješenja. Međutim, tu dolazimo do pitanja prioriteta: znači li to da se naše društvo opredijelilo za postavljanje jasnih kriterija za prioritizaciju u financiranju zdravstvenih usluga za pojedine skupine pacijenata? Osnivanje posebnog fonda za jednu vrstu lijekova implicira da vrednujemo određenu skupinu ili oboljenje iznad ostalih (jer neke druge bolesti ili pacijenti neće moći dobiti potrebne lijekove ili opremu iz tog fonda). To je u redu, ali svakako se čini važno otvoriti raspravu o ovoj temi, a ishod rasprave može itekako pomoći kvalitetnijem upravljanju zdravstvom. U Nizozemskoj i Švedskoj težina bolesti jest jedan od kriterija koji se uzima u obzir pri odluci o financiranju pojedine tehnologije (uz kliničku učinkovitost, sigurnost i ostale kriterije). Skupi lijekovi se najviše financiraju u domeni jako teških bolesti i liječenja koje potencijalno čini razliku između života i smrti – neovisno o dobi pacijenata i vrsti bolesti; u drugim slučajevima vjerojatnost za financiranje skupih tehnologija je relativno mala.
Malo interesa
U Hrvatskoj se ekonomske evaluacije ne provode (budget imact analiza ili različite analize troškova nisu ekonomske evaluacije u punom smislu jer ne uspoređuje relevantne troškove i koristi dviju ili više alternativnih intervencija već analiziraju samo troškove) i ne znamo, na razini cijelog sustava, koliko je optimalna postojeća raspodjela novca unutar zdravstvenog sustava. Na ovo je pitanje, nažalost, teško i odgovoriti jer se u Hrvatskoj ne prikupljaju mnogi podaci koji bi poslužili u analizi, a ekonomika zdravstva je do sada budila relativno mali interes kod istraživača. Međutim, odgovor na to pitanje je važan jer nam kazuje koliko zdravlja generiramo za novac koji u zdravstvo ulažemo te možemo li drugačijom vrstom ili konfiguracijom ulaganja doći do boljih rezultata u smislu većeg broja zdravstvenih jedinica po jedinici uloženog novca. A samim time i do izdašnijih prava za još veći broj pacijenata. (Ana Bobinac, autorica je magistrirala i doktorirala na Institutu za zdravstvenu politiku i upravljanje Sveučilišta u Rotterdamu (iBMG). Naslovni je docent Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci u području ekonomike zdravstva te pomoćnik Rektora Sveučilišta u Rijeci za projekt RISK)