Davno, sredinom devedesetih, kamioni puni krumpira i jabuka kružili su Zagrebom. Zagrebačka banka, najveća hrvatska banka, u to vrijeme još u domaćem vlasništvu, tada je preuzela veliku poljoprivrednu tvrtku Voće i htjela se riješiti njoj nepotrebnih proizvoda.
Ideja je bila krumpir i jabuke donirati nekom od zagrebačkih velikih bolničkih centara. Nijedan nije prihvatio. Šefovi bolničkih odjela nabave u tome nisu vidjeli vlastiti interes. Ne postoji postotak od nule.
Dvadesetak godina kasnije, zdravstvo je s dugom koji je premašio 7 mlrd. kuna opet jedan od najvećih problema državnog proračuna. Kao jedna od najproblematičnijih točaka, opet se spominje bolnička nabava. Problem je, međutim, daleko dublji od običnog ubiranja provizije.
Jučerašnje upozorenje državnih revizora da bi državni proračun mogao biti ozbiljno ugrožen zbog dugova u zdravstvenom sustavu nije nešto čemu bismo se trebali čuditi. Problematičnim, međutim, možemo smatrati objašnjenje revizora da su “stvarni dugovi neutvrdivi jer nisu utvrđeni kriteriji koliki bi se iznos sredstava trebao iz državnog proračuna doznačiti Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje (HZZO) u skladu s obvezama iz propisa o zdravstvenoj zaštiti”. Kriteriji, naime, postoje.
Rokovi plaćanja
Novac za zdravstvo prikuplja se iz doprinosa koji plaćaju zaposleni (15% bruto dohotka) i od poreza, za osobe koje su oslobođene plaćanja doprinosa. Članak 82 Zakona o obveznom osiguranju jasno određuje koje su određene grupe građana oslobođene plaćanja doprinosa za zdravstvo. Za njih je tu obavezu preuzela država, koja bi taj iznos trebala na račun HZZO-a uplatiti iz proračuna.
Prema procjenama koje su odvojeno za svoje potrebe radili i u Ministarstvu zdravstva i u HZZO-u i u upravama kompanija koje se bave distribucijom lijekova, riječ je o identičnom iznosu od približno četiri milijarde kuna, koliko bi država godišnje trebala uplatiti na račun HZZO-a.
Problem je što država taj iznos u pravilu ne uplaćuje, odnosno uplaćuje parcijalno i povremeno, ovisno o stanju u državnoj blagajni.
Rupa je otkrivena u trenutku kada se HZZO 2015., nakon početnog velikog otpora Ministarstva financija, uspio izdvojiti iz državne riznice. Riječ je o iznosu koji se kumulira godinama i danas je značajan dio ukupnog duga zdravstvenog sustava.
Drugi veliki problem su dugovanja sustava distributerima lijekova. U Hrvatskoj danas rade 92 veledrogerije. Od toga četiri velike (Phoenix Farmacija, Medika, Medical Intertrade i Oktal Pharma) drže monopol na tržištu i diktiraju uvjete poslovanja, a ostale se uglavnom, pritisnute sve duljim rokovima plaćanja, bore za opstanak. Četiri monopolista vlasnici su lavljeg udjela državnog duga sustavu, ali su, prema tvrdnjama nekoliko bivših ministara zdravstva, ujedno i najveći protivnici skraćivanja roka naplate. Imaju solidne financijske zalihe s kojima mogu preživjeti, a uživaju luksuz zatezne kamate od 12 posto godišnje, koja se obračunava na već unaprijed u strukturi cijene ugrađenu “kaznu za kašnjenje”.
Političko pitanje
U vrijeme Milanovićeve Vlade, ministar financija Slavko Linić i Siniša Varga kao ministar zdravstva rokove plaćanja u zdravstvenom sustavu uspjeli su smanjiti na 120 dana. Između ostaloga, tom skraćivanju rokova u velikoj je mjeri pomoglo upravo izdvajanje HZZO-a iz državne riznice, jer su se tako i isplate i uplate, ali i dugovanje učinili transparentnima. Danas rokovi plaćanja ponovo dosežu i do 900 dana, a dug sustava veledrogerijama popeo se na 2,5 mlrd. kuna, od čega velike kliničke bolnice duguju oko 1,7 mlrd.
Unutar sustava kao najodgovornijeg za povratak kaosa prozivaju bivšeg ministra zdravstva Darija Nakića zato što je vratio naplatu bolnica kroz “zadane limite” umjesto po izvršenoj usluzi, što je u sustav 2015. pokušao uvesti Varga, a onda i današnjeg ministra Milana Kujundžića, ponajprije zbog tromosti u rješavanju problema.
U Vladi sada raspravljaju o “sanaciji” i hitnim financijskim injekcijama za “premošćivanje” krize, ali malotko spominje da je velikim dijelom krivnja za rastući dug upravo u Ministarstvu financija, koje i dalje ne uplaćuje svoj dio obaveza na račun HZZO-a.
Ako od 4 milijarde kuna državne obaveze na račun HZZO-a redovno stiže najviše pola, neuplaćeni ostatak pretvara se u dug koji se kumulira i na koji se nadograđuje kamata. Najveći potrošači u zdravstvenom sustavu i dalje su bolnice, kojima odlazi između 9 i 10 milijardi kuna (nešto manje od polovice ukupnog proračuna za zdravstvo), od čega kod većine bolnica između 60 i 90 posto mjesečnog proračuna odmah odlazi za plaće zaposlenih.
Bolnica je, slažu se danas svi, previše, loše su raspoređene i zato često poluprazne. To je, međutim, političko pitanje koje će biti teško riješiti bez prethodne reforme lokalne uprave.
Masterplan bolničkog sustava koji je predstavljen 2014. godine, u vrijeme ministra Rajka Ostojića, predvidio je njihovo funkcionalno spajanje, ali to se nije nikada dogodilo.
Jednako tako nikada nije provedena akreditacija bolnica, zbog čega nominalno gotovo svi mogu raditi gotovo sve (ovisno o raspoloživoj opremi), ali u stvarnosti većina pacijenata, a onda i troška sustava, završava u Zagrebu ili u tri ostala velika KBC-a u Splitu, Rijeci i Osijeku.
Zato, dok su lokalne bolnice prazne, liste čekanja u velikim centrima sve su dulje. Dug bolnica za lijekove i sanitetski materijal u međuvremenu se ponovo popeo na 2,5 mlrd. kuna i raste. Za to se dijelom mogu smatrati odgovornima službe nabave po bolnicama, ali problem je zapravo sustavan i u struci ga smatraju nerješivim dok se ne ukine financiranje po limitu i dok se ne vrati naplata po usluzi.
Nesrazmjer
Zdravstvu su u državnom proračunu namijenjene 22 mlrd. kuna, što je otprilike 18% proračuna, ako se držimo rashodne strane proračuna koja je nešto iznad 124 mlrd. kuna. Udio troškova zdravstva u BDP-u u Hrvatskoj je po statistikama Svjetske banke 7,8 posto, što je niže od prosjeka EU (10%), ali više od srednjoeuropskog prosjeka (6,8%). Statistika je, gleda li se izvan konteksta, varljiva kategorija. Hrvatski BDP danas je niži od srednjoeuropskog prosjeka, viši udio troškova zdravstva u BDP-u rezultat je upravo te činjenice - otprilike jednak nominalni iznos novca u manjem BDP-u zauzet će veći statistički udio.
Hrvatsko zdravstvo, tu se slažu gotovo svi, od profesionalaca do korisnika sustava, danas je na razini usluge daleko kvalitetnije nego predodžba o hrvatskom zdravstvu. Bolje je od zdravstva u većini južnijih i istočnijih zemalja Europe, nije “dramatično lošije” od zdravstva u većini zapadnih zemalja.
To vrijedi za one koji uspiju na vrijeme dobiti uslugu. Tu se otkrivaju dva problema. Prvi - usluga domaćeg zdravstva u prosjeku je bolja od one koju možemo platiti, iz čega proizlazi drugi - s obzirom na nesrazmjer troška i mogućnosti, selekcija onih kojima su sve usluge dostupne na vrijeme često je podložna subjektivnoj procjeni i korupciji.