U svakom je društvu ustroj i funkcioniranje zdravstvenog sustava jedno od najzanimljivijih javnih pitanja, a u Hrvatskoj, čini se, to je posebno tako - i to trajno. Zdravstvo je redovito na dnevnom redu: vrte se rasprave, mijenjaju ministri, oglašavaju sudionici i nije pretjerano reći da prevladava opći dojam nezadovoljstva. Sintagma “reforma zdravstva” ponovljena je bezbroj puta, ali uvijek u kontekstu pokušaja “krpanja rupa”, organizacijskih, kadrovskih ili financijskih, koje s reformom nemaju puno veze. Riječ “reforma” (lat. re = natrag i formatio = uspostava) doslovno znači “ponovna uspostava”.
Šaljite nam svoja mišljenja, komentare i fotografije na e-mail Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite.
Potrebe pojedinca
Uspostava sustava koji bi odgovarao potrebama pojedinca i društva, a pritom bio i financijski održiv zahtijeva znanje i na znanju utemeljene odluke na nekoliko razina. Prva bi bila strateška i trebala bi odgovoriti na pitanje što to točno sustav treba/želi pružiti. Druga bi bila upravljačko-organizacijska i trebala bi odgovoriti na pitanje na koji ga način ustrojiti da bi se to postiglo. Treća bi se mogla označiti izvršnom i trebala bi odgovoriti na pitanje kako u svakoj pojedinoj situaciji (pojedinim obrascima) postupati da bi sustav dao željeni rezultat. Izvjesno je da su za reformu potrebni volja i niz različitih znanja te je upitno hoće li se to ikada u Hrvatskoj dogoditi. U međuvremenu, jasno je da i unutar onoga što danas zovemo zdravstveni sustav, a na izvršnoj razini, postoje mogućnosti za pomake koji nisu reforme, ali bi sasvim sigurno bili na korist. Kao liječniku, ideja novca u kontekstu zdravlja i humanizma mi je neobična, no jasno je da zdravstvo košta, a dileme oko novca najčešće su spominjane u tom kontekstu. Stoga bih na primjeru pokušao pokazati kako se i u sklopu postojećih okolnosti može napraviti bolje - za bolesnike, djelatnike i budžet - te da to ne košta ništa, osim malo dobre volje i zdravog razuma, kao i to da trenutačno stanje nije isključiva posljedica siromaštva, nego u velikoj mjeri nezainteresiranosti, neznanja i lošeg raspolaganja postojećim. Pritom ne mislim da zdravstvenim djelatnicima nedostaje znanja ili vještine u pružanju usluga, nego mislim na neznanje o stanju u zemlji i nezainteresiranost sustava da ga sazna. Primjer je izabran nasumično, ni po čemu nije jedinstven i postoji cijeli niz sličnih. Ilustrativan je u kontekstu činjenice da je naša populacija sve starija.
Prevencija moždanih udara u bolesnika s fibrilacijom atrija.
Fibrilacija atrija (FA) poremećaj je srčanog ritma (aritmija) koji za posljedicu može imati poremećaj pumpanja krvi. Ima puno inačica FA, no najjednostavnije rečeno, ljudi koji od nje pate mogu osjećati “lupanje srca” (što je najmanje važno), ali i znake zatajivanja srca, poput nepodnošenja napora i gubitka svijesti, ili pak ne moraju imati nikakve smetnje. To je najčešća ustrajna aritmija, a njezin najčešći oblik (vjerojatno >98%) zove se “nevalvularna FA”, odnosno nastaje u ljudi koji imaju zdrave srčane zaliske. Tipično pogađa starije osobe i udio oboljelih progresivno raste s dobi. U jednih ne zahtijeva nikakvo liječenje (može i spontano nestati), u drugih su potrebni lijekovi za kontrolu ritma i/ili frekvencije srca, u nekih se ritam može ispraviti posebnim postupcima (elektrokonverzija, ablacijske tehnike). Međutim, glavno značenje FA je u tome što izrazito povećava rizik za nastanak moždanog udara - ona je najvažniji pojedinačni čimbenik rizika za moždani udar i u odnosu na svoje vršnjake bez fibrilacije, ljudi s FA imaju tri do pet puta veću vjerojatnost da će doživjeti moždani udar u svakom nadolazećem odsječku vremena. Osim toga, moždani udari u osoba s fibrilacijom su teži i imaju lošije ishode. Liječenje ritma/frekvencije uklanja simptome, ali ne otklanja rizik moždanog udara pa to treba spriječiti lijekovima koji smanjuju zgrušavanje krvi. Oni, smanjujući sklonost krvi ka (prekomjernom) zgrušavanju, istodobno mogu povećati i rizik neželjenih krvarenja, no kada se rabe na pravi način korist prevencije uvelike nadilazi rizike. Potreba prevencije moždanih udara u oboljelih od FA otkrivena je prije 40-ak godina, a s vremenom smo saznali i koji to oboljeli trebaju koju vrstu lijekova. Većina oboljelih, da bi se uspješno spriječili moždani udari, mora koristiti tzv. antikoagulanse. U vrijeme kad je to otkriveno, jedini raspoloživi lijek za dugotrajnu profilaksu bio je varfarin - stari lijek iz 1920-ih - koji je tijekom godina izvjesno spriječio nebrojene moždane udare. Međutim, varfarin je nezgodan za uporabu: kada se proguta, količina koja dođe u krv vrlo je varijabilna od čovjeka do čovjeka, ali i u istog čovjeka od dana do dana - a time i opseg njegova učinka. Takva mu je “priroda”, a na to utječu i režim prehrane, uzimanje drugih lijekova itd. Ukratko, pravu funkciju varfarina prilično je teško postići pa ga treba trajno nadzirati kako bismo bili sigurni da ćemo ostvariti što želimo. To se postiže laboratorijskim testovima kojima se u krvi mjeri njegova aktivnost i vrlo je uzak raspon unutar kojega varfarin priječi moždani udar, a tek neznatno povećava rizik krvarenja. Stoga postoje pravila: prvih tjedana testove treba ponavljati svakih 48 do 72 sata. Kad se postigne željena razina aktivnosti, testove treba ponavljati svaki tjedan, zatim svaka dva tjedna i onda, ako je postignuto stabilno stanje, svaka četiri tjedna. I tako do kraja života. U uvjetima kliničkih pokusa u kojima se ostvaruje idealna funkcija varfarina bolesnici provedu 65 posto ili više vremena u tom “terapijskom rasponu”, a varfarin dramatično smanjuje rizik moždanih udara.
Međutim, u svakodnevnoj praksi stanje je prilično drugačije. U nekim sredinama, regijama ili državama, postoje specijalizirane antikoagulacijske ambulante, umreženi sustavi nadzora, mogućnost samomjerenja u kući uz telefonsku korekciju doza (npr., kao samomjerenje šećera u krvi) i sl., kojima se u bolesnika postiže učinkovitost slična onoj u kliničkim studijama. No, u većini sredina to nije slučaj - potencijal koji varfarin pokazuje u kliničkim studijama ne prenosi se u potpunosti u dnevnu praksu jer mogućnosti nadzora i prilagodbe nisu ni približno takve i samo dio oboljelih dobiva zaštitu kakvu bi trebao.
Novi lijekovi
Prije otprilike osam godina pojavili su se novi lijekovi koji sprečavaju zgrušavanje krvi, tzv. novi oralni antikoagulansi (NOAK). U velikim kliničkim studijama pokazali su da i u odnosu na optimizirani varfarin omogućuju isto ili bolje sniženje rizika moždanog udara uz isti ili manji rizik relevantnih krvarenja (ili oboje). Uz tu, oni su predvidivi, ne mora ih se posebno kontrolirati laboratorijskim testovima, imaju manje interakcija s hranom ili drugim lijekovima - jednostavniji su za uporabu. Studije iz prakse, i iz najrazvijenijih zemalja, potvrđuju prednosti u odnosu na varfarin. Stoga su uvršteni u sve stručne smjernice kao nova i preferirana opcija u ovoj situaciji.
Pomalo dugačak, ovaj je uvod potreban da bi se na pravi način shvatila naša realnost i što bi se u njoj, u odnosu na ovu situaciju, prilično jednostavno moglo popraviti.
Prvo - mi ne znamo koliko ljudi u zemlji u ovom času pati od FA (a mogli bismo znati). Prema podacima iz nekih europskih zemalja o broju oboljelih i prema podacima Državnog zavoda za statistiku za 2017. (dobno-spolna struktura stanovništva Hrvatske), moglo bi se raditi o oko 36.000 muškaraca i 46.000 žena od 55 godina i starijih.
Drugo - mi ne znamo koliko njih treba antikoagulanse (a mogli bismo znati). Naime, rizik moždanog udara nije u svih isti. Primjerice, od 100 žena u dobi od 65 do 74 godine s fibrilacijom koje nikad nisu imale moždani udar, a imaju i dijabetes, hipertenziju i znake popuštanja srca (tipična kombinacija stanja), 8 (8%) će tijekom godine dana doživjeti moždani udar. Ako su pritom prethodno već imale moždani udar, čak i najblaži, tada rizik iznosi 11 posto. Izvjesno, sve one trebaju antikoagulanse. Nasuprot tome, u muškaraca mlađih od 65 godina s fibrilacijom, a bez prethodnog udara i bez bilo koje spomenute druge bolesti (izrazito sporadična “kombinacija stanja”), samo 1 od 500 tijekom godine dana doživjet će moždani udar i njima profilaktička antikoagulacija nije potrebna. Budući da ništa od navedenog ne znamo (koliko je “kakvih” bolesnika s FA trenutačno u Hrvatskoj), možemo samo pretpostavljati, a realnim se čini da barem oko 27.000 muškaraca i oko 38.000 žena s FA u svakom trenu u Hrvatskoj treba profilaksu antikoagulansima.
Treće - nacionalni osiguravatelj u ovoj situaciji u potpunosti pokriva samo troškove primjene varfarina. Ako žele liječenje novim lijekovima, bolesnici moraju sami platiti oko 250 kuna, uz manje razlike, mjesečno. U Hrvatskoj nema specijaliziranih široko dostupnih antikoagulacijskih ambulanti (Slovenija je, primjerice, premrežena s oko 80 takvih ambulanti koje su sve povezane u jedinstveni informatički sustav i sheme kontrole i prilagodbi doze, a velika većina ih je u domovima zdravlja), nego se predmnijeva da će nadzor i prilagodbe doze varfarina u praksi provoditi liječnici opće medicine - nakon što su prethodno uputili bolesnika u neku bolnicu da obavi potreban laboratorijski test. Ako to ne učine oni, bolesnici odlaze u bolnice onima koji su takvo liječenje i preporučili. U opisanim okolnostima: mi ne znamo (a mogli bismo znati) koliko od procijenjenih oko 65.000 ljudi u Hrvatskoj s FA, a koji trebaju antikoagulacijsko liječenje, koristi varfarin, a koliko njih nove lijekove. Jedna nedavna studija (mali uzorak ovakvih bolesnika) zaključila je da možda oko 20 posto bolesnika u Hrvatskoj koristi NOAK te da je to “uglavnom određeno politikom plaćanja od osiguravatelja”. Imamo, dakle, situaciju u kojoj platitelj, a ne struka diktira medicinsku praksu. Ako je ta procjena točna, mogli bismo reći da oko 13.000 ljudi koristi NOAK, a njih 52.000 varfarin.
Puno upitnika
Mi ne znamo (a mogli bismo znati) koliko se liječnika obiteljske medicine upušta u kontrolu antikoagulacije i podešavanje doze varfarina u svojih bolesnika. Prema vrlo preliminarnim opažanjima iz istraživanja u kojima sam sudjelovao, to iznosi možda oko 1/100 ili čak i manje. Dakle, izrazito velika većina ljudi koji se liječe varfarinom, neka to bude oko 50.000, odlazi u bolnice po provjeru ili adaptaciju doze. I ako se makar i približno držimo pravila struke, to bi tako moralo biti desetak puta u godini dana.
Mi ne znamo (a mogli bismo znati) kako se uspješno varfarin koristi, odnosno koliki je udio onih koji većinu vremena (≥65%) provode u terapijskom rasponu varfarina jer samo tako od njega imaju pravu korist. Prema vrlo preliminarnim rezultatima istraživanja u kojima sam sudjelovao, sasvim se vjerojatnim čini da je takvih jedva možda pet do deset posto. Pogađate, ne znamo (a mogli bismo znati) ni koliko bolesnika koji se tako liječe godišnje doživi moždani udar ili neki drugi oblik začepljenja arterija (posljedica nedostatne zaštite). To ne znamo ni za NOAK, ali zbog svojih svojstava ti lijekovi u dnevnoj praksi ostvaruju sasvim slične koristi kao što se to vidi i u kliničkim studijama.
Dakle, kada bismo se potrudili znati ono što bismo morali znati, a za što nije potrebna prevelika pamet, mogli bismo izračunati koliko “nas košta” postojeća praksa osiguravatelja - u doživljenim događajima sa svim posljedicama, ali i u novcu. I onda bismo, ako je potrebno (a gotovo izvjesno jest), mogli promijeniti postupanje, poboljšati zdravstveno stanje nacije i pritom uštedjeti, tj. osloboditi sredstva za druge namjene te rasteretiti bolničke ustanove.
Moguće je izvesti i grubu kalkulaciju. Namjerno ostajem u okviru rada nacionalnog osiguravatelja jer u fond kojim raspolaže uplaćujemo svi, obavezno, bez mogućnosti izbora, a njegova je zadaća da svima, prema načelu uzajamnosti i solidarnosti, osigura ono što je zajamčeno Ustavom. Svi drugi oblici osiguranja ostavljeni su po strani jer sve dok svaki zaposleni ne bude u prilici po slobodnoj volji birati program zdravstvenog osiguranja, to su samo mali djelići cijele priče. Također, s obzirom na to da puno toga ne znamo (u Hrvatskoj), moramo se služiti procjenama na temelju znanja iz drugih zemalja ili općeg medicinskog znanja.
Paušalne procjene
Razumno je pretpostaviti, s obzirom na dobnu strukturu, rasprostranjenost dijabetesa, hipertenzije i iskustva prethodnih moždanih udara, da za “prosječnog bolesnika s FA” u Hrvatskoj godišnji rizik moždanog udara, bez preventive, iznosi 10-11 posto. Ako govorimo o 50.000 onih koji u tu svrhu primaju varfarin te uzmemo u obzir sve indikatore neprimjerene prakse i niske razine željenih učinaka, opravdano je reći da u njih varfarin uvelike ne ostvaruje cilj te bi se godišnji rizik mogao procijeniti na oko 9 posto. To je 4500 događaja godišnje. Neizravna podrška toj procjeni dolazi i na temelju ovih podataka: a) 2013. u Hrvatskoj je zbog ishemijskog moždanog udara u bolnice primljeno 14.000 ljudi. Recimo, dakle, da je bilo 14.000 moždanih udara, iako tu nisu ubrojeni oni koji nisu dospjeli u bolnice, nego su umrli izvan bolnica, no takvih nije previše; b) u populacijskoj incidencijskoj studiji (jedina takva u Hrvatskoj ikada) u Varaždinskoj županiji ustanovili smo da je trećina svih ishemijskih moždanih udara povezana s fibrilacijom atrija, i to je tako svuda u svijetu. A trećina od 14.000 iznosi 4600. Trenutačno nacionalni osiguravatelj kaže: za NOAK sam voljan platiti oko pola mjesečne cijene (oko 250 kuna), a pola bolesnik sam doplaćuje. Kako je prethodno rečeno, samo mali broj bolesnika to i čini. A što to osiguravatelj godišnje plaća za onih 50.000 liječenih varfarinom? Prvo, plaća nešto malo više od 18 milijuna dnevnih doza (oko 14,500.000 kuna). Zatim plaća liječenje oko 4500 bolesnika s moždanim udarima. Točnu cijenu moždanog udara u Hrvatskoj također, nažalost, ne znamo, no nije pretjerano reći da iznosi oko 70.000 kuna jer uključuje prosječno 12 dana boravka u bolnici, prema indikaciji skupe lijekove, skupe zahvate, ponovljene sofisticirane radiološke pretrage, druge lijekove, njegu, rehabilitaciju itd. Ukupno, za 4500 ljudi to iznosi 315 milijuna kuna. Također, plaća laboratorijske testove - njih bi trebalo biti oko 10 po bolesniku godišnje, ali to je sigurno manje, možda oko 4 - daljnjih oko devet milijuna kuna. Konačno, većina posjeta bolničkim liječnicima ostaje neregistrirana, obave se “u prolazu” , no ako je i dio proknjižen i plaćen, i to je barem 1,5 milijuna. Plaća, dakle, ukupno oko 340 milijuna kuna - a imamo oko 4500 bolesnika s fibrilacijom atrija i moždanim udarom godišnje. A što bi bilo kada bi, sukladno struci, odlučili platiti NOAK u potpunosti, svima kojima je potreban? Time bi se “premjestio” s tzv. B-liste na A-listu lijekova. U tom postupku moglo bi se ugovoriti i nešto nižu cijenu, proizvođači bi sigurno pristali jer bi uvelike povećali prodaju. Realno je pretpostaviti da bi tada mjesečna doza NOAK-a koštala oko 400 kuna. Za 50.000 ljudi to bi godišnje iznosilo 240 milijuna kuna. Broj moždanih udara dramatično bi se smanjio. Prema podacima iz velikih studija u dnevnoj uporabi, godišnji rizik moždanih udara u ljudi s FA koji se liječe tim lijekovima je oko 3 posto. To bi značilo 1500 bolesnika godišnje s moždanim udarom. Njihovo liječenje koštalo bi oko 105 milijuna kuna, pa bi ukupna potrošnja bila oko 345 milijuna kuna - praktično isto kao i sada, ali s 3000 ljudi manje s moždanim udarom i njegovim posljedicama. A kada bismo u obzir uzeli i ukupnu cijenu koštanja jednog moždanog udara, ne samo izravnu nego i neizravnu, u što spadaju izgubljeni radni dani za radno aktivne ili radno aktivne članove uže obitelji koji bi barem neko vrijeme pružali njegu, stres i posljedice kojima su izloženi, izvjesno je da bi cijeli sustav i uštedio. Netko će me možda optužiti za paušalnost, no nitko ne bi bio, niti bi trebao biti paušalan u procjenama kada bismo znali sve ono što trenutačno ne znamo i što je, zapravo, žalosno da ne znamo.
