Temeljni cilj hrvatske Vlade za mandat 2016. - 2020. u području zdravstva jest “osiguranje modernog i financijski održivog sustava koji će građanima pružati zdravstvenu sigurnost, kao i osigurati kvalitetnu i svima dostupnu zdravstvenu zaštitu na teritoriju Republike Hrvatske”. Ostvarenje tog cilja predstavlja velik izazov. Analiziramo je li sustav zdravstva moderan i financijski održiv te pruža li zdravstvenu sigurnost.
Je li hrvatski zdravstveni sustav moderan?
Nije sasvim sigurno što se u temeljnom cilju Vlade u području zdravstva željelo reći pod pojmom “moderan”. Ako se mislilo na moderno upravljani sustav, taj cilj još nije ostvaren. Naime, sustav upravljanja hrvatskim zdravstvom ne prati promjene koje se posljednjih desetljeća događaju u zdravstvenim sustavima zemalja zapadne i sjeverne Europe, a koje su između ostalog dovele do mjerljivih promjena u kvaliteti, učinkovitosti i troškovima zdravstvene skrbi, do veće upravljivosti i kontroli nad administracijom, ali i nad liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima, do jačanja primarne zdravstvene zaštite te do difuzije ideja i praksi iz poslovnog upravljanja u upravljanje zdravstvenim ustanovama. To su promjene kojima se na sustavan, transparentan i strogo kontroliran način uvodila konkurencija među pružateljima zdravstvene skrbi, kao i među organizacije koje osiguravaju građane obveznim zdravstvenim osiguranjem. A sustav upravljanja ne može biti moderan (niti može pratiti trendove) ako nedostaju informacije i znanje.
Kako bi jačale sposobnost upravljanja zdravstvom, zemlje poput Nizozemske, Švedske i Velike Britanije ulagale su u profesionalizaciju i kompetencije zdravstvene administracije te stvorile informacijske sustave kojima se rutinski prikupljaju podaci o stvarnim troškovima i povezuju e-kartoni pacijenata sa središnjim sustavom koji prati ishode liječenja (i kliničke ishode i ishode u smislu kvalitete života) te procesne indikatore, a koje zdravstvena administracija zna analizirati i upotrijebiti u svrhu upravljanja. Mnoge zemlje EU odmaknule su se i od plaćanja bolnica temeljem limita (paušala), broja kreveta, broja zaposlenih i ostalih fiksnih indikatora (kao u Hrvatskoj sada), pa čak i retrospektivnog plaćanja troškova pružateljima usluga temeljem obavljenih dijagnostičkih ili terapijskih postupaka. Umjesto toga, plaćanje se sve više temelji na objektivnim pokazateljima kvalitete rada koja je neodvojiva od ostvarenih ishoda liječenja. Međutim, podaci o ishodima liječenja u Hrvatskoj ne prikupljaju se sustavno, iako bi to omogućilo kontrolu kvalitete rada u zdravstvu, što ponekad može biti i nepopularno (kao što je svjedočila još i Florence Nightingale sredinom 19. stoljeća kada je željela sustavnije bilježiti pogreške kirurga s kojima je radila). Nadalje, praćenjem ishoda liječenja, pod pretpostavkom da se to radi kvalitetno, stručno i pouzdano, građani bi mogli dobiti informacije o tome koja ustanova ostvaruje bolje ishode liječenja (gdje je to moguće, primjerice kod elektivnih zahvata, liječenja kroničnih bolesti, ali i drugdje, primjerice kod liječenja karcinoma). To bi svim građanima omogućilo da izaberu liječenje u ustanovi u kojoj će imati bolje izglede za uspjeh liječenja jer se zbog iskustva, visine proračuna ili dostupnosti opreme liječenje istog zdravstvenog problema može značajno razlikovati između bolnica i regija.
Informatizacija sustava zdravstva u Hrvatskoj koja se provodi već skoro dva desetljeća (i u kojeg su uloženi milijuni kuna) najbolje bi se mogla opisati kao alat za određenu vrstu kontrole zdravstvenoj administraciji, no upitna je kvaliteta tog alata u domeni unapređenja zdravstvene zaštite i rada liječnika. Bilo bi izvrsno kada bi primjerice primarna zdravstvena zaštita bila povezana sa sekundarnom razinom, a ljekarnik povezan s obiteljskim liječnikom. To bi za pacijenta u praksi značilo da pregled u bolnici može naručiti putem obiteljskog liječnika umjesto odlaskom u bolnicu. Ljekarnik bi mogao vidjeti da je pacijent dobio više recepta za istu bolest, da među propisanim lijekovima postoji preklapanje, da bi interakcije mogle biti važne i za pacijenta neugodne (možda i opasne) pa bi informacijski sustav ljekarniku mogao omogućiti da u stvarnom vremenu o tome obavijesti liječnika i tako pomogne pacijentu. Međutim, sustav trenutno nije umrežen i nema centralnog uvida u stanje. Bolnice nisu međusobno povezane pa pojedine bolnice i bolnički odjeli vode evidenciju pacijenata i njihove kartone potpuno zasebno. Kad pacijent prvi put dođe na odjel, otvara se njegov “karton” u bolničkom računalu koji nije vidljiv i dostupan cijelom zdravstvenom sustavu odnosno nema centralne baze podataka o pacijentima (koja bi vodila računa o privatnosti i tajnosti podataka) koja bi bila osnova za analizu i upravljanje. Bolnice same ne mogu implementirati kvalitetne i održive sustave već svaka bolnica i Dom zdravlja ima svoje specifično rješenje za administrativne potrebe, što otežava održavanje i razmjenu podataka te i dalje traži papirnate dokumente i njihovo kolanje sustavom.
Razvoju ovakvih informacijskih sustava u Europi i SAD-u pridonijelo je više faktora, poput značajnog rasta troškova zdravstva i potreba da se rastom troškova upravlja, potreba pacijenata da donose sve informiranije odluke o vlastitom liječenju, povećana potreba za sve većim javnim nadzorom nad radom zdravstvenih uprava i zdravstvenih djelatnika te “kvantni skok” u IT tehnologiji koji je omogućio jeftinije, lakše i brže prikupljanje, obradu i diseminaciju podataka. Sve te potrebe, kao i tehnološke mogućnosti, postoje danas i u Hrvatskoj.
A informacije odnosno podaci koji su potrebni za upravljanje temeljeno na dokazima (eng. Evidence-based policy-making) potrebni su i za praćenje učinaka reformi u zdravstvu, kako je i propisano Zakonom o procjeni učinka pravnih propisa. Uzmimo za primjer prijedlog zakona kojim se željelo omogućiti liječnicima Doma zdravlja da umjesto koncesionari postanu vlasnici svojih ordinacija (taj prijedlog nije u javnoj raspravi pa ga uzimamo samo kao primjer, bez želje da se komentiraju dobre ili loše strane takvog prijedloga). S obzirom na temeljni cilj Vlade u području zdravstva (dakle “osiguranje modernog i financijski održivog sustava koji će građanima pružati zdravstvenu sigurnost, kao i osigurati kvalitetnu i svima dostupnu zdravstvenu zaštitu na teritoriju Hrvatske”), mora se postaviti pitanje: kako promjena u vlasničkoj strukturi ordinacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pridonosi ostvarenju ovog cilja Vlade, odnosno kako će promjena u vlasničkoj strukturi ordinacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti pridonijeti modernosti, financijskoj održivosti, kvaliteti, dostupnosti zdravstvene zaštite? Kojim parametrima će se pratiti rezultati promjene predložene zakonom? Važno je dobiti odgovore na ova pitanja jer se može dogoditi da predložene promjene dovedu do neželjenih posljedica - poput manje dostupnosti liječnika u nekom području ili povećanje troškova zdravstva bez povećanja kvalitete - koje se, ako se učinci promjena propisa ne prate, neće uvidjeti i zaustaviti. Potrebno je ići iznad generički formuliranih ciljeve koji se navode kao razlozi za promjene propisa, poput «poboljšanja zdravstvene zaštite». Na primjeru ordinacija i koncesija, potrebno bi bilo točno odrediti razinu zdravstvene zaštite koja postoji danas (početno stanje) i jasno reći koju razinu zaštite ćemo imati za godinu ili dvije dana zbog promjena u vlasničkoj strukturi ordinacija. Iz parametara kojima će se mjeriti razina kvalitete zdravstvene zaštite vidjet će se što termin «poboljšati zdravstvenu zaštitu» znači, te u kojem smislu, na koji način i do koje mjere će se zdravstvena zaštita zaista i poboljšati.
Je li hrvatski zdravstveni sustav financijski održiv?
Financijska održivost nije jednoznačan pojam. Može se govoriti o financijskoj održivosti u smislu porasta troškova zdravstva kao udjelu u godišnjem rastu BDP-a. Ako je rast troškova zdravstva viši od rasta BDP-a, onda možemo reći da je sustav dugoročno financijski neodrživ jer generira sve veći dug, ili smanjuje količinu novca raspoloživu ostalim javnim sektorima i programima Vlade. S druge strane, financijska održivost kao pojam je donekle i trivijalan jer se neki zdravstveni program (ili čitav sustav) može učiniti financijski neodrživim ako se smanji porez ili doprinos kojim se taj program ili sustav financira. U tom smislu, svaka država upravlja razinom financijske održivosti svog zdravstvenog sustava i ona je direktna posljedica Vladinih odluka i prioriteta. Primjerice, ako sustav zdravstva ovisi primarno o doprinosima na rad, a radnika je sve manje i stanovništvo stari onda je to dugoročno neodrživo jer rad kao osnova za financiranja neće moći pokrivati (rastuće) troškove zdravstvenog sustava. Odgovor na pitanje je li hrvatski zdravstveni sustav održiv stoga glasi: održiv je onoliko koliko Vlada (vlast, uprava) učini da bude održiv.
Sve razvijene zemlje svijeta suočene su s rastom troškova zdravstva, koji nerijetko rastu po stopama višima od rasta BDP-a. Glavni generator rasta troškova zdravstva je rast i adopcija moderne tehnologije. No, u isto vrijeme, inovativna zdravstvena tehnologija (poput inovativnih lijekova, opreme, cjepiva ili novih procedura) od velike je koristi za društvo jer doprinosi duljini trajanja života i kvaliteti života pacijenata. Zato je stav Europske komisije da se o adopciji nove i za društvo korisne tehnologije treba odlučivati isključivo temeljem dokaza o troškovnoj-(ne)učinkovitosti te tehnologije. U 2018. godini i godinama koje slijede, Europska komisija ulagat će dodatne napore kako bi sve zemlje članice obvezala na korištenje alata za procjenu troškovne-učinkovitosti zdravstvenih tehnologija, umjesto da to (kao do sada) bude dobrovoljno. Hrvatska je relativno nespremna za takav iskorak jer nije obrazovala stručnjake za izradu analiza troškovne-učinkovitosti niti pripremila pravilnike i baze podataka (ponovo se vraćamo na pitanje informacije i informatiziranosti) koje su osnova za takve analize i za takav način promišljanja ulaganja u zdravstvo.
Za prosječnog građanina Hrvatske, rasprava o financijskoj održivosti zdravstva ipak nije toliko u tome može li država platiti troškove zdravstva već primarno u tome može li zdravstveni sustav pružiti građaninu kvalitetnu i dostupnu zdravstvenu skrb, odnosno pružiti mu zdravstvenu sigurnost onda kada mu ona bude trebala. Privatizacija odnosno privatni kapital u zdravstvu ne mora biti rješenje za održivost, što se vidi na primjeru SAD-a (privatizacija se može svakako definirati, to je rasprava za sebe). Taj zdravstveni sustav je izrazio privatiziran, a izrazito skup i s preko 15% udjela troškova zdravstva u BDP-u ne uspijeva uopće zdravstveno osigurati preko 40 milijuna građana i pružiti adekvatnu razinu zdravstvene sigurnosti još milijunima ljudi. Pitanje koje se u Hrvatskoj ne adresira dovoljno, a potrebno je na njega odmah odgovoriti jest kako reformirati zdravstveni sustav i podići mu troškovnu-učinkovitost i kvalitetu te osigurati da sustav prvo pacijentima pruži najvišu moguću razinu vrijednosti na postojećoj razini proračunske potrošnje. Ta razina jest relativno niska, skoro najniža u EU (otprilike 6.7% BDP-a), ali sve činjenice govore da relativno mala izdvajanja za zdravstvo nisu izvor mnogih (većine?) problema s kojima se sustav hrvatskog zdravstva susreće. Nedostatnim sredstvima se ne može (sigurno ne u većoj mjeri) objasniti preveliki broj bolnica i bolničkih kreveta, duge liste čekanja, polovična informatizacija, sustavno ne praćenje ishoda liječenja, visoke stope smrtnosti od karcinoma ili zanemarivanje troškovne-(ne)učinkovitosti zdravstvenih tehnologija. U takvim okolnostima, ni povećanje izdvajanja za zdravstvo ne može sa sigurnošću donijeti značajne promjene na bolje jer se većim izdvajanjima ne bi riješio uzrok problema. Povijesno gledano, dug u zdravstvu bio je prisutan i povećavao se i nakon uvođenja participacije, i dopunskog osiguranja, i kada je proračun zdravstva smanjivan i kada je povećavan, i nakon sanacija. Sustav zdravstva dakle ima velikih organizacijskih, tehničkih i upravljačkih (kadrovskih) problema, ali koji su, ako je suditi po iskustvima zapadnih zemalja, itekako rješivi.
* Autorica je magistrirala i doktorirala u području ekonomike zdravstva na Erasmus School of Health Policy and Management u Nizozemskoj. Dobila je NVTAG nagradu za najbolji rad mladog znanstvenika u području ekonomike zdravstva u Nizozemskoj. Dobitnica je i uglednog trogodišnjeg VENI projekta Nizozemske organizacije za znanost koji se dodjeljuje znanstvenicima iz cijelog svijeta. Objavila je više radova u najutjecajnijim međunarodnim časopisima u području ekonomike zdravstva.