BUDUĆNOST ZDRAVSTVA

JEDNA IDEJA ZA BOLJE ZDRAVSTVO Kako omogućiti što bolju kvalitetu života oboljelima od malignih bolesti?

    AUTOR:
    • Dragan Trivanović

  • OBJAVLJENO:
  • 18.03.2018. u 13:56

Razne europske studije i projekcije poput nedavne CONCORD-3 analize pokazale su da smo na samom dnu Europske unije u velikoj pojavnosti malignih bolesti, manjkavom ranom otkrivanju, liječenju, dostupnosti inovativnim lijekovima bilo kroz osnovnu listu lijekova ili kliničke studije. Sve to na koncu rezultira lošim ishodima liječenja poput visoke stope smrtnosti oboljelih od karcinoma. Prema Eurostatu, stopa smrtnosti standardizirana za dob u Hrvatskoj je najviša ili među najlošijima za četiri najčešća karcinoma u odnosu na ostale zemlje članice. Što je još lošije negativni trendovi se produbljuju iz godine u godinu.

U cijeloj priči se zaboravlja da je mjerenje kvalitete života i liječenja nuspojava tretmana za bolesnika nerijetko važnije od brojke ili postotka uspješnosti liječenja ili smrtnosti. Poznat je i podatak da je u usporedbi sa zemljama članicama EU iz okruženja, Hrvatska među zemljama s većom prosječnom dužinom liječenja u bolnicama za liječenje akutnih bolesnika. Za kronične bolesnike vjerojatno su rezultati još gori s obzirom na još uvijek slabu dostupnost palijativnih kreveta.

Prosjek od gotovo 10 dana boravka po pacijentu u 2014. godini nas svrstava u skupinu zemalja s najlošijom statistikom hospitalizacije u Europi. Osobito je važan podatak da se smrtnost smanjuje u zemljama poput Velike Britanije, Australije ili Danske koje su među vodećima u uvođenju i unaprjeđenju kemoterapijskog liječenja u kućnim uvjetima.

Brojne prednosti

Povijesno se aplikacija kemoterapije u liječenju malignih bolesti provodila isključivo u bolnici. Prije desetak godina dolazi do značajnijih promjena u pokušajima da se kemoterapija približi bolesniku i daje u kućnim uvjetima. Liječenje kemoterapijom u kućnim uvjetima nije ostala samo ideja nego se danas provodi upravo u Australiji, Velikoj Britaniji, Danskoj, a kao dodatna usluga je moguća već u čitavom nizu zemalja zapadnog svijeta. U kućnim uvjetima moguće je davati kemoterapijske protokole svih vrsta, ciljanu terapiju, suportivnu i simptomatsku terapiju i to ne samo u obliku tableta nego i intravenski, potkožno i intramuskularno.

Prednosti su brojne, poput udobnosti kućnog prostora, opuštenije atmosfere poznatog ambijenta, održivosti obiteljskog zajedništva i podrške, izostanak troškova prijevoza, parkinga, izbivanja s posla bolesnika i obitelji, manja izloženost bolničkim i ambulantnim infekcijama, te isto tako ne manje važno, mogućnost diskrecije što je nerijetko od posebne važnosti mlađim osobama. Uzimajući u obzir da je bolesnik i njegova neposredna okolina nužna u suradnji kod pružanja ove usluge potrebno je izvršiti dobru selekciju bolesnika i imati dobro educiran tim pružatelja ovakvih usluga.

Nedostaci su pojačan osjećaj izoliranosti iz društva, manjak kontakta s bolničkim osobljem i drugim bolesnicima, osjećaj manjka podrške stručnog osoblja u liječenju same bolesti. Naravno da je i sigurnost aplikacije osobito intravenskim lijekova posebno osjetljiva tema. Sveukupno gledajući dobiva se više vremena za objašnjenje same aplikacije lijeka, boljem zapažanju i samoprimjećivanju te kontroliranijem liječenju nuspojava.

Dokazane koristi

Velika Britanija ima jasan primjer dokazane koristi. Poznato je iskustvo Sunderland modela gdje su bolesnici primali kemoterapiju u bolničkom klasičnom ambijentu ili u kući bolesnika s dokazanim brojnim prednostima, no najznačajniji rezultat bio je da je ovakav model moguće organizirati, a da liječenje ostane učinkovito i sigurno.

U Velikoj Britaniji veliki osiguravatelji poput BUPA i NHS već imaju ugovorene ove usluge u pojedinim dijelovima Velike Britanije i suradnim tržištima izvan Kraljevine.

Dr. Chris Dickson iz BUPA grupe javno navodi da se radi o golemom napretku u broju bolesnika koji primaju kemoterapiju u kućnim uvjetima.

Danska je još neposrednije krenula u projekt “Chemo at home”, primjenu kemoterapije u kućnim uvjetima u organizaciji danskog design centra, uključivši dvije bolnice (Rigshospitalet iz Kopenhagena te Roskilde iz istoimenog grada). Hematološki odjeli bolnica bili su centralno mjesto koje je organiziralo pripremu primjene kemoterapije u kući kod bolesnika s leukemijom koji su zahtijevali primjenu lijekova visokog intenziteta putem digitalnih pumpi. Ovakav način omogućio je kontrolu primjene liječenja četiri puta dnevno pomoću telemedicine, a sam bolesnik javljao se svaki drugi ili treći dan bolničkom liječniku ili medicinskoj sestri radi dobivanja novih pripremljenih lijekova.

Rezultati ovog projekta, koji se provodio tijekom 2014. i 2015. godine, su smanjivanje broja dana ležanja u bolnici sa 30 na 10. Izračunato je da se izbjeglo 750 hospitalizacija. Ono što je najvažnije na koncu projekta, velika većina bolesnika preferirala je i dalje nastavak ovakvog liječenja. Tijekom 2016. projekt je krenuo u sve hematološke klinike u Danskoj. Bolnica Rigshospitalet dobila je prestižnu nagradu “European Public Sector Nest Practitioner Award” 2015. godine.

Da li smo spremni i mi u Hrvatskoj na promjenu paradigme?

Danas kod nas čak i po kutiju tableta koje će bolesnik uzimati svakodnevno potrebno je doći osobno naručiti, čekati ispred bolničke ambulante među brojnim bolesnicima, provoditi sate i biti u čekaonicama s bolesnicima koji trebaju primiti komplicirane kemoterapijske protokole.

Paradoks je da Europa približava aktivno liječenje malignih bolesti prema kućnim uvjetima u smislu davanja kemoterapije uključivši i intravenske primjene u kućnim uvjetima, a HZZO centralizira primjenu terapije u velikim kliničkim centrima. Naime, od 1. 3. 2018. godine na osnovnoj listi HZZO-a prisutna je za većinu inovativnih lijekova za liječenje malignih bolesti KL smjernica uz opis: “Lijekovi koji se primjenjuju samo u visoko specijaliziranim zdravstvenim ustanovama (klinikama)”. Tako primjerice inovativni imunoterapijski lijek za rak pluća pembrolizumab kojim se HZZO javno hvalio da je dostupan za naše osiguranike zapravo nije primjenjiv u većini županija. Nemojmo zaboraviti, ne radi se o rijetkoj bolesti.

Što to znači za bolesnika iz županija koje nemaju kliničke bolničke centre. Bolesnici će morati putovati i po nekoliko sati u jednom smjeru da bi dobili kutiju tableta ili infuziju od 15-30 minuta. Zbrinjavanje nuspojava bit će još nedostupnije i udaljenije osim ako se ne jave u svoje matične bolnice. No onda se gubi smisao primjene lijeka i zbrinjavanja nuspojava samo na klinikama.

Sve zbog novca

Što to znači u konačnici za bolesnike pokazat će budućnost, jer čini se da dok svijet ide u jednom smjeru, mi idemo unatrag. Nije loše za naglasiti da su noviji lijekovi učinkovitiji i sigurniji od postojećih tako da pravog ekonomskog ili sigurnosnog razloga za navedeno nema.

Zašto u nekim stvarima ne možemo slijediti pozitivne stvari nego nas uvijek promjene zateknu?

Ako se način propisivanja lijekova poput KL smjernice održi, to dovodi do prave diskriminacije bolesnika iz županija koje nemaju KBC, a plaćaju isto osiguranje HZZO-u. Takvi bolesnici moraju dodatno putovati često uz mučnine i povraćanje, bolove, pitanje bespotrebnog plaćanja putnih troškova, sanitetskih prijevoza.

I na koncu vrhunac nelogičnosti je da sve lijekove s KL oznakom možemo dati ali bez plaćanja iz fonda Posebno skupih lijekova, nego na račun limita bolnice koji su daleko ispod mogućnosti da isto podnesu. Dakle, opet je sve zbog novca, ali ne i uštede (jer opet se sve na koncu namiruje iz državnog proračuna). Vjerojatno će jedino uspjeti centraliziranje novca u KBC-ovima.

Treba se možda ponovno podsjetiti važećeg zakona o zdravstvenoj zaštiti koji naglašava omogućavanje stanovništvu podjednakih uvjeta zdravstvene zaštite, pravo na jednakost u cjelokupnom postupku ostvarivanja zdravstvene zaštite, a plan zdravstvene zaštite bi trebao uvažavati zdravstveno stanje, broj, dobnu i socijalnu strukturu stanovništva, jednake uvjete, odnosno mogućnosti za korištenje zdravstvenih usluga.

*autor je docent znanosti i voditelj Odjela za onkologiju Opće bolnice u Puli. Trenutačno obnaša i dužnost pomoćnika ravnateljice za kvalitetu

Izdvajamo