U posljednjih 30 do 40 godina, dakle od sedamdesetih nadalje, vlade mnogih razvijenih zemalja upuštale su se u strukturalne i institucionalne promjene u javnim zdravstvenim sustavima, mijenjajući, u skladu s modernim vremenima, postavke sustava koje su utvrđene nakon Drugoga svjetskog rata. U Zapadnoj Europi i Skandinaviji te se promjene mogu okvirno svrstati u tri osnovna razdoblja, od kojih je svako imalo svoja obilježja, mehanizme i ciljeve koje su željeli ostvariti.
Reforme koje su počele kasnih sedamdesetih i početkom osamdesetih godina u zemljama Sjeverne i Zapadne Europe prvenstveno su težile obuzdavanju tada rastućih troškova zdravstvenog sustava te povećanju učinkovitosti rada i korištenja ostalih resursa u zdravstvu. Zdravstvena tehnologija počela je napredovati sve brže, što je zahtijevalo reakciju. Kreatori zdravstvene politike su kao osnovne mehanizme počeli uvoditi limitirane proračune za pružatelje zdravstvene skrbi (limite bolnicama kakve danas imamo u Hrvatskoj) i druge oblike državne regulacije u zdravstvenoj potrošnji, odnosno u izdacima i opsegu zdravstvenih usluga.
Tijekom sljedećeg razdoblja promjena ili reformi u zdravstvu, koje je počelo u kasnim osamdesetima i početkom devedesetih, kreatori politika počeli su sve više pažnje pridavati odgovornosti pružatelja zdravstvene skrbi za kvalitetu i troškove zdravstvene skrbi te su postajali sve reaktivniji prema potrebama i prioritetima pacijenata. To ne znači da je upravljanje zdravstvom prestalo biti zabrinuto za kontrolu troškova u zdravstvu.
Naprotiv, regulatorna politika u zdravstvu još je snažnije stremila ka kontroli i ovladavanju (rasta) troškova, ali se sve više usvajaju novi mehanizmi za kontrolu troškova i revitalizaciju sustava javnog zdravstva: mehanizmi koji nalikuju tržišnim mehanizmima, a koji pružaju motivaciju i javnom osiguravatelju i pružateljima skrbi (bolnicama, ordinacijama...) da budu učinkovitiji, smanje troškove i poboljšaju kvalitetu. Unatoč mnogim varijacijama između rješenja koja su primjenjivana u državama poput Nizozemske, Velike Britanije i Švedske, različiti mehanizmi doveli su do sve veće konkurencije između pružatelja zdravstvene skrbi ili između zdravstvenih osiguravatelja ili oboje.
Takva vrsta konkurencije naziva se “regulirana ili upravljana konkurencija”, što je različito od tržišne konkurencije koju država slabo regulira (u zdravstvu je regulacija, zbog specifičnosti sustava, uvijek nužna i nezaobilazna). Takva regulirana konkurencija podrazumijeva strogu, učinkovitu i stručnu državnu regulaciju koja osigurava pravednost u sustavu javnog zdravstva, a istodobno konkurentski odnosi djeluju na povećanje učinkovitosti i kvalitete te smanjuju troškove poslovanja javnog sustava zdravstva u onoj mjeri u kojoj je to moguće. Cilj nije bio pretvoriti bolnice u profitne entitete ili nešto tome slično, nego su se u javni sustav dodavali odabrani elementi iz privatnog sektora - primarno oblici konkurencije - pritom implicitno ili eksplicitno namećući pravila pod kojima se ta konkurencija između osiguravatelja i/ili pružatelja skrbi može ostvarivati i budno prateći odnose između pružatelja skrbi i osiguravatelja, odnosno onih koji skrb plaćaju.
Regulacija je bila potrebna vladama koje se diče socijalnom tradicijom, odnosno socijalnom državom, poput Nizozemske i Švedske, kako uvjeti i odnosi koji u zdravstvu imitiraju tržišnu konkurenciju ne bi erodirali solidarnost u zdravstvu, doveli do rastućih nejednakosti u financiranju i pristupu zdravstvenoj skrbi te tako ugrozili univerzalno i jednako dostupno zdravstvo za sve građane, neovisno o njihovoj sposobnosti da zdravstvenu skrb plate, dakle neovisno o visini dohotka svakog građanina. Osim što se uvodila regulirana konkurencija, reforme koje su se početkom devedesetih odvijale u Sjevernoj i Zapadnoj Europi polako su omogućile i prenošenje praksi i standarda upravljanja javnim sustavom zdravstva iz privatnog sektora.
Tako se eksperimentiralo decentraliziranim proračunima za zdravstvo, procjenom učinkovitosti usporedbom inputa i outputa (pojednostavljeno rečeno, početkom devedesetih počelo se postavljati pitanje koliko se zdravstvenih koristi ostvari za određenu visinu troškova i usporedba takvih pokazatelja između bolnica, ordinacija, regija, odjela) te vezivanjem plaćanja pružatelja zdravstvene skrb s volumenom (DRG sustav), a onda i kvalitetom pruženih usluga.
Sredinom devedesetih zdravstveni sustavi ulazili su u sljedeće razdoblje promjena jer se sve više promišljalo kako sustav zdravstva može unaprijediti zdravlje društva u cjelini i pridonijeti porastu blagostanja društva, umjesto da fokus bude isključivo na reorganizacijama medicinskih usluga i reorganizacijama sustava pružanja skrbi. Bez napuštanja ciljeva prethodnih reformi - dakle, bez otpuštanja “kočnica” u pogledu troškova ili kvalitete, kreatori politika u zdravstvu pažnju su sve više usmjeravali prema razumijevanju socijalnih i ekonomskih determinanti zdravlja te radili na unapređenju pristupa zdravstvenoj skrbi. Pristup skrbi povećavan je upravljanjem broja liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i razvojem mreže ambulanti u primarnoj zaštiti. Tijekom devedesetih i godina nakon toga naglasak je također stavljan na prava građana na zdravstvenu skrb, ali i na njihovu odgovornost za unapređenje i održanje vlastitog zdravlja.
Tijekom devedesetih i nakon njih prepoznalo se da tržišni mehanizmi neće i ne mogu sami dovesti do zdravstvenih sustava kakvi se priželjkuju u socijalnim državama, nego su potrebni mehanizmi stroge, stručne i kontinuirane regulacije u kombinaciji s uvođenjem tržišnih elemenata u zdravstveni sustav. To je dovelo do razvoja novih, inovativnih politika i rješenja u zdravstvu, definiranja novih ciljeva na različitim razinama zdravstvenog sustava, razumijevanja motivacija ključnih dionika u sustavu, razvoja i poticanja suradnje između dionika u sustavu (dakle, sve veće integracije unutar sustava), ali i između dionika unutar zdravstva s dionicima u sustavu obrazovanja i socijalne zaštite.
Gdje je Hrvatska?
Kasnih sedamdesetih sustav zdravstva u Nizozemskoj, Švedskoj i Velikoj Britaniji polako je prestao biti domena rezervirana za liječnike i zdravstvenu administraciju fokusiranu na tehnička pitanja liječenja pacijenata te je, umjesto toga, postao burna politička arena. Kreatori politika, javnost, analitičari, pacijenti i znanstvenici postajali su sve skeptičniji i kritičniji prema autoritetu i sposobnosti liječnika i njihove administracije kao isključivim upraviteljima zdravstvenog sustava s obzirom na to da su njihove reference proizlazile većinom isključivo iz poznavanja metoda liječenja pacijenata. Različiti dionici, s različitim interesima, uključivali su se u raspravu o ciljevima zdravstva, načinu trošenja novca u zdravstvu, strukturi i organizaciji zdravstvenog sustava. To je dovelo do interdisciplinarnosti u promišljanju, upravljanju i djelovanju u zdravstvu kakvu danas nalazimo diljem Skandinavije.
Kasnih sedamdesetih sustavi zdravstva u Nizozemskoj, Švedskoj i Velikoj Britaniji uvodili su novu tehnologiju koja je omogućila razvoj dnevnih bolnica, liječenje pacijenata izvan bolnica te skraćivanje prosječnog broja akutnih bolničkih dana. Ostali ciljevi zdravstvenih sustava, prepoznati i u dokumentima Europskog parlamenta i WHO-a iz davne 1985. godine, a primijenjeni u Velikoj Britaniji, Nizozemskoj i skandinavskim zemljama, odredili su prioritete u (re)organizaciji zdravstva, a to su bili jačanje primarne zdravstvene zaštite, veći opseg preventivnih intervencija, podizanje kvalitete i pristupa skrbi, integriranje dijelova zdravstvenog sustava (npr. bolnica i primarne zdravstvene zaštite) te razvoj sustava procjene troškovne učinkovitosti ulaganja u zdravstvo.
Mehanizmi za unapređenje sustava zdravstva i njegovu racionalniju organizaciju prepoznati u dokumentima WHO-a iz 1985. godine, a potvrđeni u Europskom parlamentu (poput ulaganja u dnevne bolnice, potrebe jačanja primarne zdravstvene zaštite i njezine integracije s bolničkim sustavom, potrebe podizanja kvalitete skrbi), aktualni su u Hrvatskoj i danas te su među najčešće spominjanim prijedlozima za reforme u našem sustavu.
Konkurencija nije isto što i privatizacija
Privatizacija zdravstva ima jedno osnovno obilježje, a to je da tvrtke u privatnom vlasništvu posjeduju resurse potrebne za pružanje zdravstvene skrbi i stvaranje zdravstvenih koristi, stečene najčešće kupnjom javnih resursa (primjerice, bolnica). No, osim da bolnice ili zdravstveno osiguranje budu u vlasništvu privatnog umjesto javnog sektora, privatizacija javnog sustava zdravstva događa se i na drugim razinama, odnosno ima i druge - donekle i prikrivene - oblike. Tako privatni kapital investira u razvoj javnih usluga, usluge koje se pružaju kroz javni sektor zapravo su usluge privatnih pravnih osoba (privatne ambulanti u PZZ-u, privatni laboratoriji, privatna dijagnostička oprema kojom se pregledavaju pacijenti a koju plaća HZZO itd.), razdvajaju se uloge odnosno odvajaju pravne osobe koje plaćaju zdravstvenu skrb od onih koje pružaju zdravstvenu skrb, provode se javno-privatna partnerstva u zdravstvu.
Za razliku od privatizacije sustava javnog zdravstva, uvođenje regulirane konkurencije i uopće reforme u Zapadnoj Europi i Skandinaviji posljednjih desetljeća išli su ka povećanju konkurencije između: a) javnih pružatelja zdravstvene skrbi (poglavito bolnica i liječnika u PZZ-u, koje strogo regulira država) i b) privatnih osiguravatelja ili javnih ustanova koje ugovaraju i plaćaju pružanje zdravstvene skrbi. U takvoj organizacijskoj shemi, kakvu ima Nizozemska, zdravstveni osiguravatelji su osnovani većinom kao neprofitne organizacije u privatnom vlasništvu čiji rad najstrože regulira država, a koje se međusobno natječu za osiguranike kvalitetom usluga ugovorenih s javnim pružateljima zdravstvene skrbi (a manje cijenom polica koja je strogo propisana).
Nizozemska nije pritom propustila strogo definirati osnovnu košaricu usluga koju osiguravatelji moraju nuditi, pri čemu je nadstandard prosječnom čovjeku nepotreban, a svi građani stariji od 18 godina (bez iznimke!) obvezni su plaćati osnovno osiguranje u iznosu od oko 100 eura mjesečno (što je dodatak na doprinos koji poslodavac plaća za zaposlenike iz bruto plaće te dodatak na participaciju za zdravstvene usluge u visini do 500 eura godišnje, dok je neto prosječna plaća 2150 eura). Dakle, konkurencija postoji, ali je strogo nadzirana i regulirana, a davanja za zdravstvo - mora se i to naglasiti - relativno visoka.
Koje lekcije može Hrvatska izvući iz reformi u zemljama Zapadne i Sjeverne Europe?
Decentralizacija proračuna zdravstva i delegiranje obveza i dužnosti lokalnim i regionalnim agencijama odnosno administrativnim regijama, zadržavajući pritom nacionalno zdravstveno osiguranje i financiranje te plaćanje koje osigurava univerzalnost u pokrivenosti zdravstvenim osiguranjem i solidarnost, mogu dovesti do bolje prilagodbe sustava stvarnim potrebama građana. Država može propisati standarde, ali prepustiti lokalnoj zajednici kako će ih ostvariti, ostavljajući tome prostor za inovacije u oblicima pružanja skrbi i modelima upravljanja. Prije decentralizacije ili bilo kojeg drugog značajnog iskoraka pokazalo se ključnim uvesti kvalitetan, integriran i sveobuhvatan informacijski sustav kojim je moguće centralno pratiti najvažnije indikatore dostupnosti i kvalitete usluga, provedbe protokola, kliničke prakse te troškova. Takav informacijski sustav mora pružiti i neovisnu platformu za prikupljanje povjerljivih podataka o kliničkim ishodima, medicinskim pogreškama i nedostacima u kvaliteti skrbi te predstavljati platformu za učenje i unapređenje skrbi.
Ovakav “feedback” dao bi liječnicima uvid u cjeloviti put liječenja pacijenta (opisan, npr., u registrima pacijenata), proučavanje problema koji su do određenih pogrešaka doveli i uskih grla u radu, učenje, evaluaciju ustaljene prakse. Nadalje, iako plaćanje putem limita može pridonijeti smanjenju troškova zdravstva, ne smije biti jedini način kako se sustav financira, nego se drugim ciljanim doplacima mora stimulirati ponašanje pružatelja skrbi u određenom željenom smjeru (poput dodatnog plaćanja za bolju suradnju između ustanova, poticanje produktivnosti rada i razine iskorištenosti opreme, kvaliteta reakcije na potrebe pacijenata, razina ishoda liječenja). Istraživanja su pokazala da se u mnogim zemljama promjene - i to suštinske - nameću dionicima u zdravstvu, iako se prije toga nije osiguralo dovoljno vremena, novca, alata i znanja za pripremu dionika na nove okolnosti. Očekuje se da promjene budu brze, čak trenutačne, a to je iluzorno i dovodi do loših rezultata čak i kada su dobro osmišljene.
Uspješna tranzicija može trajati godinama, zahtijeva strpljenje, vodstvo i upravljanje promjenama te može puno koštati. A prije bilo kakvih intervencija u sustav treba pažljivo dijagnosticirati potrebe sustava, odnosno gdje se, zašto i u kojem opsegu sustav želi mijenjati pa u skladu s tim izraditi plan kojim će se promjene postići, uzimajući u obzir njihovu stvarnu provedivost. Identifikacija pravih (osnovnih) problema u sustavu i realnost vezana uz stvarnu provedivost programa i promjena koje se predlažu dovele su do implementiranja onih promjena koje su određenim zdravstvenim sustavima zaista trebale i koje su odgovarale osobitostima tih sustava. Zato su (uz neke druge pretpostavke) reformske aktivnosti u zemljama Zapadne Europe relativno uspješnije i ostvaruju trajne rezultate. U protivnom, promjene mogu ne dovesti do rješenja problema, nego ih čak i pogoršati.
Kada se u Nizozemskoj počelo s programima poticanja strukovnih asocijacija na izradu i implementaciju kriterija za procjenu kvalitete ishoda rada i kvalitete procesa rada, u suradnji s osiguravateljima i udrugama pacijenata, kreatori politike u zdravstvu pripremili su detaljne analize stvarnih liječničkih praksi i stvarnih problema s kojima se oni susreću jer će u konačnici implementacija kriterija za procjenu kvalitete rada i kvalitete procesa ovisiti o liječnicima. Dakle, umjesto da se nameću rješenja iz “centrale”, uvažavalo se trenutačno stvarno stanje na terenu i iz tog stvarnog stanja je izrastao sustav procjene kvalitete rada. I konačno, promjene u drugim zemljama Europe pokazuju da je neizmjerno važno razviti procedure za kontinuiranu procjenu opsega, načina i problema vezanih uz implementaciju promjena u sustavu zdravstva kako bi se pratilo učinjeno te poboljšalo ono što tek slijedi. U te su procese uključeni mnogi, od Ministarstva do istraživačkih instituta i doktorskih studenata, medija i udruga pacijenata.
Aplikacija ovakvih preporuka i iskustava drugih država u Hrvatskoj ne bi dovela do brzih i revolucionarnih reformi, nego do postupnih i relativno malih pomaka naprijed koji, međutim, nose i manji rizik za dostupnost, jednakost i solidarnost u zdravstvu. Decentralizacija sustava upravljanja nudi mogućnosti za lokalno inoviranje, organizacijsko učenje i mobilizaciju zdravstvenih djelatnika u smjeru promjena. Iskustva pokazuju da je decentralizirano upravljanje u tom smislu uspješnije nego centralno planiranje, što se sada sve više vidi i u drugim sektorima, primjerice u poljoprivredi. S druge strane, iskustva drugih zemalja pokazuju da se privatizaciji u zdravstvu mora pristupiti iznimno oprezno.
U Hrvatskoj je značajan dio zdravstva već privatiziran, dodatna privatizacija mogla bi dodatno ugroziti solidarnost i pristup uslugama koji je već - zbog distorzije kojoj pridonose i privatni interesi - manji nego što bi trebao biti (pogledajmo liste čekanja, primjerice). Treba analizirati reforme i procese koji se događaju u drugim državama kako bismo znali da uvođenje kvazitržišta u osnovno zdravstveno osiguranje i dodatno privatiziranje u bolničkom sustavu (primjerice, sve opsežnijim plaćanjem privatnih ustanova za skrb koja se kvalitetno mogla pružati i u javnim ustanovama) može smanjiti kvalitetu skrbi, onemogućiti integriranu skrb za pacijente i hendikepirati promociju javnog zdravlja. Takve i slične lekcije za hrvatski su zdravstveni sustav i zdravstvene osiguranike vrlo važne.
*Autorica je magistrirala i doktorirala u području ekonomike zdravstva na Erasmus School of Health Policy and Management u Nizozemskoj. Dobila je nagradu NVTAG za najbolji rad mladog znanstvenika u području ekonomike zdravstva u Nizozemskoj. Dobitnica je i uglednog trogodišnjeg projekta VENI Nizozemske organizacije za znanost, koji se dodjeljuje znanstvenicima iz cijelog svijeta. Objavila je više radova u najutjecajnijim međunarodnim časopisima u području ekonomike zdravstva