Bolnički se sustav sastoji od 57 zdravstvenih ustanova (13 klinika, 20 općih te 24 specijalne bolnice), zapošljava oko 48.000 djelatnika, odnosno 76% svih djelatnika u zdravstvu i troši oko 50% zdravstvenih sredstava. Ovaj je sustav iznimno važan iz dva razloga: prvi je što bolnice same po sebi troše najveći dio zdravstvenog proračuna. Trenutni dug od 8,5 milijardi kuna uglavnom je uzrokovan bolničkim dugovima; sanacije koje se povremeno provode uglavnom rješavaju bolničke dugove (do sada se bolnički sustav sanirao 20 puta i pri tome se potrošilo 22 milijarde kuna, a kada saniramo trenutne dugove taj će se iznos povećati na više od 30 milijardi kuna!).
Drugi je razlog važnosti bolničkog sustava taj što se posljedice rada bolničkih liječnika proširuju i na ostale dijelove zdravstva: bolnički liječnici preporučuju značajan dio lijekova koje propisuju liječnici primarne zaštite, izravno određuju brojne pretrage i terapije koje uzrokuju liste čekanja, utječu na upućivanje privatnim zdravstvenim ustanovama, izravno propisuju ili preporučuju ortopedska pomagala te svojim radom utječu na stopu bolovanja.
Uz navedeno, bolnički je sustav najsnažniji, ali i jedini preostali stup javnog zdravstva. Uruši li se, zdravstvo se u organizacijskom, razvojnom i moralnom smislu vraća stotinjak godina unazad - na privatne oblike ustroja.
Unatoč svojoj važnosti, naš je bolnički sustav zapušten i neuređen, pod snažnim i nestručnim utjecajem politike, izložen stalnim nasrtajima podvaljene privatizacije i prepušten samoraspadanju.
Teškoće bolničkog sustava
Naš je bolnički sustav prevelik. Prosječna je međusobna udaljenost između bolnica 36 km (u EU je 77 km) pa je jasno da imamo previše bolnica. Dodatna je teškoća njihova međusobna nepovezanost - bolnice ne čine sustav u pravom smislu riječi nego rade svaka za sebe. Tako prividno svi rade sve iako se ozbiljniji slučajevi upućuju u svega nekoliko KBC-ova. Ili kako su to još 2009. (prije 8 godina!) rekli stručnjaci iz Svjetske banke: “rak-rana (hrvatskog zdravstva) je u 68 bolnica koje gomilaju potrošnju hladnog pogona, a svi imalo kompliciraniji slučajevi rješavaju se u šest velikih hrvatskih bolnica”.
No, unatoč svojoj predimenzioniranosti naš bolnički sustav ne može samostalno obavljati svoju zadaću, nego to čini samo uz pomoć privatnih ustanova. Drugim riječima, naš je bolnički sustav poput automobila koji vozi samo ako ga drugi auto tegli.
Osim predimenzioniranosti, nepovezanosti i nemogućnosti samostalnog obavljanja svoje zadaće valja uočiti još jedan veliki problem: šarolikost vlasništva. Država je vlasnik kliničkih ustanova, opće su bolnice u vlasništvu županija, a specijalne bolnice i lječilišta u županijskom, gradskom ili u privatnom vlasništvu. Prevedeno na običan jezik to znači kako u bolničkom sustavu vlada vlasnički kaos. S obzirom da svaki vlasnik bolnice ima “viziju” razvoja “svoje” bolnice, često se stvaraju nepotrebni i/ili preveliki odjeli koji nemaju dovoljno pacijenata za opravdanje svoga postojanja.
Ipak, najveći je problem bolničkog sustava činjenica što su bolnice zapravo feudi političkih stranaka - svaka stranka smatra bolnicu svojim izbornim plijenom. Tako se nakon lokalnih izbora mijenjaju voditelji bolnica i odjela u općim, gradskim i županijskim bolnicama, a nakon parlamentarnih izbora isto se ponavlja u klinikama. Da stvar bude još gora, svaka stranka bolnice koristi kao mjesto uhljebljivanja svojih podobnika pa ne čudi da bolnice obiluju nepotrebnim nemedicinskim osobljem; procjenjuje se da je u bolnicama oko 7000 nepotrebnih nemedicinskih djelatnika što nas košta gotovo milijardu kuna godišnje.
Dodatnu teškoću u radu bolnica predstavlja činjenica što je bolničkim liječnicima dozvoljen dvojni rad (istovremeno u javnom i privatnom zdravstvu). S obzirom da liječnici dvojni rad provode u istoj djelatnosti koju provode i u bolnici, imaju negativan interes za red u bolničkom sustavu (što gore - to bolje). Naime, što su liste čekanja u bolnicama duže i što je razina usluge u bolnicama niža, veći će broj građana potražiti usluge u privatnim ustanovama, dakle upravo tamo gdje bolnički liječnici rade u dvojnom radu.
Nasrtaji lobista podvaljene privatizacije javnog zdravstva
Pri raspravama o teškoćama u bolničkom sustavu redovito se javljaju i zagovornici privatizacije bolnica. Bolji uvid u njihove prijedloge otkriva da lobisti privatizacije ne žele istinsku privatizaciju (osnivanje ili kupovinu ambulante ili bolnice, ulaganje vlastitih sredstava, slobodno tržište, tržišno natjecanje - kao što to čine pravi privatnici u zdravstvu - primjerice prof. Gabrić sa svojom klinikom Svjetlost) nego podvaljenu privatizaciju, odnosno onu u kojoj bi im se zdravstvene ustanove poklonile, ali bi te ustanove i dalje bile na državnim jaslama. Tako bi građani (HZZO) i dalje plaćali sve troškove ustanova, plaće osoblja i materijalne troškove, a vlasnici ustanova tim bi istim građanima naplaćivali svaku učinjenu uslugu odnosno sve one koje nisu u košarici usluga!?! I dok je pravo privatno zdravstvo uvijek dobro došlo (povećava mogućnost izbora, odterećuje javno zdravstvo, smanjuje liste čekanja), razni oblici podvaljenih privatizacija redovito oštećuju bilo javno zdravstvo, bilo pravo privatno zdravstvo, bilo građane.
REFORMA BOLNIČKOG SUSTAVA
Iz iznesenog je jasno da se uređenje bolničkog sustava treba odvijati na više razina.
Strukturna reforma
Ključno polazište reforme jest jedinstveno vlasništvo nad cjelokupnim bolničkim sustavom. Bolnicama se (bar u početnoj fazi) mora upravljati iz jednog središta. Nakon vlasničkog objedinjavanja, treba provesti regionalizaciju - svaka od četiri regije treba djelovati kao samostalni sustav - pružati svojim građanima gotovo sve bolničke usluge.
Što sa suvišnim bolnicama?
Jedna od najvećih poteškoća vezana uz bolnice jest pitanje što učiniti sa suvišnim bolnicama, odnosno onim bolnicama za čije postojanje nema medicinskog uporišta. Rješenje je u prenamjeni takvih bolnica u specijalizirane poliklinike s dnevnim bolnicama (dalje u tekstu: dnevne bolnice). Što to znači?
Sadašnji način rada u bolničkom sustavu ukazuje da veliki dio bolnica radi na isti - nespecijalizirani način. Tako bolnice neovisno o tome koliko su opremljene ili stručne, provode cijeli raspon zdravstvenih usluga - od jednostavnih ambulantnih usluga do složenih i zahtjevnih operacija. Nije potrebno spomenuti da takav način rada ne samo što smanjuje učinkovitost, nego je i veliki rizik za bolesnike. Pretvaranjem suvišnih bolnica u dnevne bolnice, odnosno one koje bi radile samo u dvije smjene - od 7 do 22 sata, zadržala bi se sva djelatnost osim hotelskog smještaja pacijenata: te bi bolnice pružale ambulantne usluge, dnevnu skrb, provodile lake zahvate i srednje teške zahvate, odnosno one operacije koje se mogu provoditi u okviru dnevnih bolnica.
Podjela rada na regionalnoj razini dovela bi do značajnog porasta stručnosti liječnika jer bi se bavili uskim specijalističkim područjem, imali bi veliki broj bolesnika s istim tegobama pa bi tako stekli veliko iskustvo. Zbog dovoljno vremena mogli bi se intenzivnije baviti stručnim usavršavanjem, istraživanjem, pisanjem radova i stručnim napredovanjem.
Rad u dvije smjene povećao bi iskoristivost medicinske opreme i smanjio liste čekanja, a postigle bi se i uštede na plaćanju pripravnosti i dežurstava.
Uz sve navedeno dnevne bolnice donijele bi znatne uštede; liječenje nekih bolesti kroz dnevnu bolnicu u odnosu na cjelodnevnu bolnicu jeftiniji je i do pet puta, a uz to treba i manje medicinskog osoblja.
Rješenja za skrb starijih osoba
Prostori preostali nakon promjene statusa bolnica u dnevne bolnice mogu poslužiti za iznajmljivanje ili se prenamijeniti u domove za starije. Na smještaj u domovima čeka se desetak godina, a s obzirom da suvišne bolnice već imaju gotovu infrastrukturu (kuhinje, prostorije) te obučeno osoblje, prenamjena slobodnih prostora u domove za starije značajno bi smanjila potražnju za smještaj starijih osoba.
Prenamjena suvišnih bolnica u dnevne bolnice uvelike bi smanjila broj suvišnog nemedicinskog osoblja od kojih bi se jedan dio ipak mogao zaposliti u domovima za starije.
Odvajanje javnog i privatnog
Da bi se cijeli postupak mogao provesti, nužno je u potpunosti odvojiti javno od privatnog zdravstva. Interes svih bolničkih liječnika mora biti isti - vlastiti boljitak kroz boljitak javnog zdravstva, odnosno ustanove u kojoj rade. Oni koji žele drugačije trebali bi napustiti javno zdravstvo i uputiti se u pošteno tržišno natjecanje. Biti “privatnik” u javnom zdravstvu nekolegijalno je prema onim liječnicima koji svoj život posvećuju radu i dobrobiti javnog zdravstva kao i prema pravim privatnicima u zdravstvu.
Uvođenje postupnika
Klinički postupnici, hodogrami, protokoli ili algoritmi, znanstveno su dokazani načini najboljeg načina liječenja. Postupnike koriste svi veliki zdravstveni sustavi, primjerice Svjetska zdravstvena organizacija ili vojske Sjedinjenih Država. Ova je posljednja upravo primjenom i razvijanjem postupnika uspjela smrtnost na bojišnici od uobičajenih 25% smanjiti na svega 10 %.
Iako mnogi liječnici osporavaju postupnike s obrazloženjem kako je “svaki slučaj poseban” te kako je dobar jedino klinički, a ne statistički način predviđanja i liječenja, istraživanja im ne idu u prilog. Tako “iskusni radiolozi koji rendgenske slike prsa procjenjuju ‘normalnim’ ili ‘nenormalnim’ proturječje sami sebi u 20% slučajeva, kad isti snimak pregledaju u dvjema različitim prigodama”, a “kliničari koji su bili ‘potpuno sigurni’ u svoje dijagnoze što su ih postavili prije smrti bolesnika griješili su u 40% slučajeva”.
Postupnici su važni zbog više razloga: osiguravaju najviši stupanj provjerene medicinske skrbi, štite bolesnika od pogrešnih, nepotrebnih i/ili štetnih medicinskih postupaka, štite liječnika od moguće liječničke pogreške ili previda, provode samo dokazano korisne medicinske postupke, smanjuju potrošnju i smanjuju liste čekanja.
Depolitizacija zdravstva
Kako je već u uvodnom dijelu rečeno, veliki dio teškoća u zdravstvu potječe od potpune politiziranosti. Zdravstvo je prevažno (kao što su to, uostalom, školstvo, vojska i policija) da bi se prepustilo političkim nestručnjacima. Provesti depolitizaciju važno je iz (bar) dva razloga: to je u skladu s etikom samog zanimanja (“liječniku je časna obveza svoje životno usmjerenje i struku posvetiti zdravlju čovjeka”, a ne politici), a uz to je depolitizacija i jedini način osiguranja prevage struke i stručnosti. Dosadašnje iskustvo političkog rukovođenja govori u prilog ne samo neminovnosti depolitizacije, nego i nužnosti njene što brže provedbe.
Potpuna transparentnost rada
Potpuna transparentnost podrazumijeva način rada koji sve svoje djelatnosti izlaže na vidjelo građanima svoje zajednice. Ako nema kriminalnih radnji u zdravstvu, a s obzirom da su građani ti koji plaćaju i održavaju zdravstvo, ne postoji ni jedan jedini razloga zašto ti isti građani ne bi imali uvida u način trošenja svoga novca. S obzirom na to da trenutne mogućnosti računalne tehnologije neće biti teško prikazati potrošnju svake kune u zdravstvu – od kupovanja spajalica u ministarstvu do kupovanja PET CT-a, od plaćanja reprezentacija do financiranja izgradnje bolnica kao i objave plaća svih zaposlenih u zdravstvu.
Neprofitan način rada bolničkog sustava
Neprofitan način rada najsavršeniji je, najrazvijeniji i najzahtjevniji način rada u nekom sustavu. To je ujedno i jedini primjeren način rada u javnom zdravstvu. Neprofitan način rada u zdravstvu možemo odrediti kao onaj način rada u kojemu je dobrobit bolesnika jedini smisao djelovanja. Drugim riječima, u neprofitnom načinu rada tijekom skrbi za bolesnika nema drugih ciljeva (zarade, napredovanja, političke dobiti, taštine, znanstvene koristi) osim dobrobiti bolesnika.
Uvođenje inovacija
Iako se razvoj i unaprjeđenje svakog sustava, pa na kraju i cjelokupnog suvremenog svijeta temelji na inovacijama i stalnim unaprjeđenjima, naš se zdravstveni sustav drži po strani od takvih projekata. Iskoraci u nova gledišta, nova promišljanja i drugačije pristupe koji bi unaprijedili zdravstvo sustavno se koče i obeshrabruju.
Zdravstvo se doživljava na mnogo načina i iz mnogih kutova: bolnički liječnici promatraju zdravstvo iz svoga kuta i uviđaju jedne poteškoće, liječnici primarne zaštite druge, sestre i srednje medicinsko osoblje vidi teškoće za koje ne znaju ni bolnički, ni liječnici iz primarne zaštite. Bolesnici i njihova rodbina ukazat će na slabosti koje nisu vidjeli ni sestre ni liječnici, predstavnici građana ili poslodavci govorit će o svojim poteškoćama sa zdravstvom, dok će osobe iz HZZO-a upozoravati na opasnosti nevidljive ikome iz navedenih skupina. No, taj ogromni potencijal unaprjeđenja zdravstva ostaje neiskorišten. Otvoriti i nagrađivati svaku zamisao koja vodi boljitku zdravstva, koristiti znanja i iskustva onih koji su najbolje upućeni u određenu poteškoću (obično stoga što su na izvoru događanja), dakle koji o njoj znaju više nego drugi, umjesto da se izvana (uglavnom politički) nameće gotovo i često neprikladno rješenje, može donijeti veliki napredak.
Tko dobiva, a tko gubi reformom?
Naravno da bi navedene promjene u bolničkom sustavu znatno poremetile sadašnje stanje kako među bolničkim liječnicima tako i među političarima, građanima i pacijentima. Tko bi od navedenih skupina bio na dobitku, a tko bi izgubio sadašnje pozicije?
Dobitnici
Pacijenti bi nesumnjivo bili najveći dobitnici. Više ne bi bili izloženi nepotrebnim pretragama i nepotrebnom liječenju, a smanjivanje lista čekanja osiguralo bi im bržu dostupnost stvarno potrebnih usluga. Uz to smanjile bi se ili nestale potrebe za plaćanje pretraga i liječenja u privatnim ustanovama. Raspodjela poslova između poliklinika i bolnica doveo bi do smanjenja broja pacijenata po jednom liječniku pa bi liječnici imali više vremena posvetiti se svakom pacijentu.
Liječnici koji rade samo u bolnicama imali bi manji broj pacijenata, mogli bi raditi mirnije i baviti se znatno užim područjem medicine. Porasla bi im stručnost, iskustvo i samopouzdanje. Mogli bi pratiti literaturu i dostignuća u svomu području te se baviti istraživanjima i pisanjima stručnih radova. Ne bi morali odrađivati posao kolega koje rade dvojno.
Liječnici koji nisu članovi stranaka. Nestanak političkog utjecaja otvorio bi im put za napredovanje i stručno usavršavanje.
Država. Uređen bolnički sustav smanjio bi potrošnju ne samo u bolničkom dijelu, nego i u potrošnji lijekova, plaćanju privatnih ustanova koje imaju ugovor s HZZO-om, potrošnji ortopedskih pomagala, bolovanja te plaćanje nepotrebnog nemedicinskog osoblja. Dodamo li navedenom i stvaranje domova za starije, reforma bi bila višestruko korisna.
Gubitnici
Iz navedenog je jasno da bi gubitnici bili svi oni koji trenutno dobro žive od neuređenosti bolničkog sustava: privatnici s ugovorom s HZZO-om, liječnici koji rade dvojno, liječnici koji imaju svoje privatne ustanove, liječnici koji su članovi stranaka, političari te pripadnici političkih stranaka koji se zapošljavaju u bolničkom sustavu kao i privatne ustanove koje zapošljavaju bolničke liječnike.
I za kraj…
Uzmemo li u obzir sve izneseno - teškoće u kojima se nalazi bolnički sustav, potrebne reformske mjere te lobističke i političke interese koji će se tome suprotstaviti, mogućnost ostvarivanja reforme prilično su male. Građani su, dok su zdravi, prilično nezainteresirani za svoje zdravstvo, a kada se razbole tada nisu u položaju išta glasno zahtijevati. Još smo vrlo daleko od vremena kada će se na zdravstvu dobivati ili gubiti izbori.
Hoćemo li uspjeti urediti bolnički sustav, a s njim posljedično i cijelo zdravstvo, ovisi o svima nama. Gledajući dosadašnja događanja čini se kao da nam je najveći problem spoznati i prihvatiti narav javnog zdravstva. Nekako nam nije jasno kako je to moguće da je nešto “besplatno”, zašto bi i siromašni i bogati bili isto liječeni, zašto bih ja plaćao za druge? Naravno, javno je zdravstvo mlad sustav, a ljudski nagoni i pohlepa stari milijunima, pa su teškoće s prihvaćanjem nečega tako novog i neobičnog kao što je javno zdravstvo zapravo razumljive. Moralni razvoj ne prati tehnološki, a naši se političari, ni ne trude javni moral približiti današnjici. Hoće li novi naraštaji uspjeti u tome i održati javno zdravstvo kao civilizacijsko dostignuće ostvareno još u prošlom stoljeću, ostaje nam vidjeti.
I, bojim se, nadati se što boljem zdravlju.
*Autor je liječnik i publicist. Ovlašteni je doktor Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Svi izneseni stavovi i izrečena mišljenja isključivo su osobna gledišta autora i nisu službeni stavovi Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.