Rak više nije smrtonosna dijagnoza u zapadnim zemljama gdje stopa preživljenja značajno raste, a smrtnost je zaustavljena ili smanjena. Hrvatska nije među tim zemljama, pokazuju rezultati velikog istraživanja (koje je obuhvatilo 37,5 milijuna oboljelih od 18 vrsti raka iz 322 registra za rak u 71 zemlji, među njima i Hrvatska), nedavno objavljenog u medicinskom časopisu The Lancet.
Finska, Island, Norveška, Švedska, SAD, Kanada i Novi Zeland zemlje su s najvećom mogućnošću i izgledima da će oboljeli od većine raka nadživjeti pet godina. Dakle, izlječenje ovisi o tome gdje živite. Nije zato iznanađujuće da je recimo u Švedskoj stopa preživljenja kod tumora mozga u djece 80 posto, dok je u Brazilu samo 28,9 posto. Ili, primjerice, žene kojima je dijagnosticiran rak dojke u SAD-u i Australiji imaju 90 postotne izglede za petogodišnjim preživljenjem, a one u Indiji 66 posto. Poraslo je preživljenje od raka pluća i jetre, Amerika je primjerice programom probira na rak pluća smanjila smrtnost za 20 posto, a preživljenje od raka jetre poraslo je za više od deset posto u Švedskoj, Portugalu i Norveškoj.
A gdje je Hrvatska? Nažalost, pri dnu.
Utješno je što smo u petnaest godina postigli napredak u liječenju, no smrtnost od raka ipak nismo uspjeli smanjiti. Hrvatska se nalazi među pet zemalja u Europi (od njih 30) s najlošijim petogodišnjim preživljenjem za rak pluća (10 posto), prostate (81 posto), želuca (20 posto), debelog crijeva (kolon 51 posto, rektum 48 posto) i mijeloidnih leukemija u odraslih (32 posto). I za druge vrste raka smo u donjoj polovici europskih zemalja s niskom stopom petogodišnjeg preživljavanja - rak dojke (79 posto), melanom kože (77 posto) i rak vrata maternice (63 posto). Podaci se doduše odnose na 2014., što su zadnji dostupni, a obuhvaćaju više od 220.000 oboljelih iz Registra za rak, koji su dio i velikog istraživanja objavljenog u Lancetu. Nisu najsvježiji podaci, ali svakako ne bude optimizam. Ipak, omogućuju značajan uvid u sveukupno funkcioniranje cjelokupnog zdravstvenog sustava s obzirom na to da pokazuju prosječno preživljenje svih bolesnika s nekim tipom raka - onih koji se liječe u većim i manjim centrima, mlađih i starijih, bogatih i siromašnih, ranootkrivenih ili, pak, otkrivenih u poodmakloj fazi bolesti.
- Po preživljenju od raka debelog crijeva na samom smo začelju, a po preživljenju od raka dojke u donjoj trećini europskih zemalja. To su sijela za koje postoje organizirani programi ranog otkrivanja na koje, nažalost, ne postoji zadovoljavajući odaziv, naročito za debelo crijevo - upozorio je voditelj hrvatskog Registra za rak i suradnik na istraživanju Mario Šekerija.
Tri su stvari, naime, presudne u borbi protiv zloćudnih bolesti. Razvijene zemlje uspjele su, i uz porast incidencije zloćudnih bolesti, smanjiti smrtnost. Prvo je provoditi primarnu prevenciju gdje god je to moguće; drugo je rano otkrivanje i učinkovita dijagnostika bolesti, a treće je pravovremeno i optimalno liječenje. Stručnjaci su suglasni da tako možemo smanjiti visoku stopu smrtnosti od raka.
A ona je u EU 262 na 100 000 stanovnika (podaci Eurostata objavljeni 2017. za 2014.). Više od europskog prosjeka od raka se umire samo u Mađarskoj (300 ili više na 100 000 stanovnika), potom u Hrvatskoj. Veliku smrtnost imaju i Slovačka, Danska i Slovenija, a potom i Estonija, Latvija i Srbija. Uzmemo li na primjer brojke o smrtnosti raka pluća, raka koji je prvi uzrok smrtnosti od onkoloških bolesti u muškaraca, u Mađarskoj je 2014. zabilježena uvjerljivo najviša standardizirana stopa smrtnosti (90 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika), a slijede Danska (72 smrtna slučaja na 100 000 stanovnika), Poljska i Srbija (69 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika), Nizozemska (67 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika) i Hrvatska (65 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika).
Najviša je standardizirana stopa smrtnosti od raka debelog crijeva zabilježena u opet u Mađarskoj (55 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika), a odmah iza je Hrvatska (50 ili više smrti od raka pluća na 100 000 stanovnika).
Što možemo učiniti?
Još 2009. godine Hrvatski sabor je donio Rezoluciju protiv raka i obavezao se izraditi nacionalni plan za borbu protiv raka. Njega očekujemo 11 godina poslije.
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, ključni elementi koje bi trebao sadržavati svaki nacionalni plan za borbu protiv raka su prevencija, rano otkrivanje, liječenje i palijativna skrb. U svijetu ih je doneseno 177, u Europi je 30 država donijelo planove za borbu protiv raka. Francuska ima čak tri nacionalna plana, Italija i Poljska dva, a nacionalne planove imaju Slovenija, Srbija, Mađarska, Albanija, Bugarska, Češka, Moldavija, Latvija... Čak i Afganistan, Bangladeš, Burkina Faso, Kenija, Madagaskar, Zimbabve... Doskora, nadamo se i Hrvatska.
Radioterapija, ilustracija
Što trebamo definirati
1. Onkološku mrežu, odnosno definirati što tko radi kako bi se osigurala dostupnost zdravstvenih usluga, ali i kako bi se pratila njihova kvaliteta. Informatizacija je tu ključni čimbenik.
2. Izraditi postupnike. Liječnici obiteljske medicine moraju točno znati kada, kome i gdje uputiti bolesnika, a za to je, naravno, potrebno da je onkološka mreža definirana, ističe prof. dr. sc. Stjepko Pleština, predstojnik Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb.
S druge strane, onkološki postupnici propisali bi što je neophodno za dijagnosticiranje maligne bolesti, kako pratiti odgovor na liječenje, kako i tko će pratiti bolesnika nakon završetka aktivnog liječenja. Naime, treba li izliječeni onkološki bolesnik ići na kontrolu liječniku specijalistu onkologije ili možda liječniku opće medicine?
Također, potrebni su dijagnostičko-terapijski postupnici koji podrazumijevaju izradu i redovitu obnovu smjernica, prihvaćanje i ujednačavanje kliničke prakse u svim onkološkim institucijama, izrada smjernica i za liječnike obiteljske medicine te izrada plana i dijagnostike liječenja svakog pojedinog bolesnika. Primjerice, PET i PET-CT se ne preporuča kao dio rutinskog praćenja asimptomatskih bolesnika, koji su završili kurativno liječenje. Tumorski biljezi za pojedina tumorska sijela nemaju ulogu u praćenju liječenja. Hrvatsko onkološko društvo izradilo je smjernice za dijagnozu, liječenje i praćenje raka dojke, debelog crijeva, nemikrocelularnog raka pluća, raka bubrega, liječenje kemoterapijom izazvane mučnine i povraćanja, te liječenja tumorske kaheksije, a rade smjernice za dijagnozu, liječenje i praćenje drugih važnih sijela zloćudnih tumora (želudac, jetra, mozak, mokraćni mjehur, prostata, jajnik ...)
Prof. dr. sc. Stjepko Pleština, predstojnik Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb, na okruglom stolu Živjeti s rakom 2017.
3. Multidisciplinarni pristup liječenju. Multidisciplinarni tim čine: kirurg, internistički onkolog, radioterapeut, patolog, citolog, radiolog, psiholog, onkološka medicinska sestra i liječnik obiteljske medicine. U tim se uključuju i liječnici drugih specijalnosti. Ovakav je pristup nužan zbog kompleksnosti liječenja raka. Multidisciplinarni tim na samom početku liječenja definira terapijski tijek, odnosno gdje, kada i kako operirati bolesnika, kada, kako i gdje zračiti bolesnika te kemoterapijski protokol uz primjenu inovativnih lijekova znači izabrati najbolju opciju kemoterapije i biološke terapije za pojedinog bolesnika.
4. Otvoriti vrata inovaciji. Treba omogućiti bolesnicima da što ranije budu liječeni inovativnim lijekovima u kliničkim ispitivanjima, što je za državu bez troška. Isto tako, potrebno je biti otvoren za nova dijagnostička testiranja i liječenje bolesnika ciljano. Također, ne manje važno, treba otvoriti vrata ulasku na listu lijekova inovativne terapije što ranije, odnosno, treba omogućiti bolesnicima da budu liječeni inovativnim lijekovima odmah nakon registracije, ako ispunjavaju dogovorene kriterije.
5. Iz epidemiološke perspektive moramo imati kvalitetnije, sveobuhvatnije, standardizirane i dostupne podatke iz epidemioloških i kliničkih baza podataka, kao i preventivnih programa ranog otkrivanja raka kako bismo jasnije mogli ocijeniti u kojim dijelovima zdravstvenog sustava ili regijama postoje problemi na koje možemo utjecati zdravstvenim politikama.
Što trebamo popraviti?
Organizirani programi probira
Imamo tri organizirana nacionalna probira na rak - dojke, vrata maternice i debelog crijeva, a planu su još dva - za rak pluća i rak prostate, oko kojih se tek povjerenstva sastaju i raspravljaju da li se uopće isplate. Odaziv na postojeće programe probira je loš, da ne kažemo katastrofalan. Ne treba dalje analizirati od činjenice da se pozvani ogluše na poziv. Prof. Eduard Vrdoljak, predstojnik Klinike za onkologiju i radioterapiju KBC-a Split i predsjednik Hrvatskog onkološkog društva, u svojim medinskim istupima to zaključuje: ako nas netko pozove na ranu detekciju raka i ako nam se odazove 60 posto pozvanih, onda nam nedostaje brige za osobno zdravlje, zdravstvena prosvijećenost, odgovornost prema sebi, obitelji i širem društvu. Ono je uvijek veće u organiziranim, ekonomski naprednijim društvima, a takvo navodno težimo postati.
Prof. Eduard Vrdoljak, predstojnik Klinike za onkologiju i radioterapiju KBC-a Split i predsjednik Hrvatskog onkološkog društva
Kvaliteta onkološke skrbi
Imaju li svi oboljeli kvalitetnu i pravovremenu dijagnostiku, kirurgiju, terapiju i radioterapiju? Na žalost, to danas nije tako. Da jest, mi bismo sigurno imali bolje rezultate. Kvaliteta onkološke skrbi nije ista u svim dijelovima Hrvatske. Koji su razlozi za to? Nedostatak kvalitetnog medicinskog kadra, opreme, organizacije, kontrole kvalitete...
Krenimo redom; u onkologiji i radioterapiji radi 616 osoba – 146 doktora, 284 medicinske sestre i 127 prvostupnika radiološke tehnologije; 88 je specijalista, 26 liječnika je na specijalizaciji, u nuklearnoj medicini radi 70 specijalista, a 32 su na specijalizaciji, 25 je na specijalizaciji u internističkoj onkologiji. Mogu li svi liječiti sve?
Nadalje, uvažavamo li medicinske fizičare, imaju li utjecaj na plan liječenja, postoji mogućnost da pacijent završi s drugim rakom zbog zračenja ili oštećenjima srca toksičnim antitumorskim lijekovima, koKoliko je liječnika educirano za pružanje suvremenih radiloških terapija, odnosno koliko brzo edukacija prati nove suvremene radiološke uređaje?
Znamo da je oprema zastarjela. Hrvatsko onkološko društvo izradilo je elaborat o stanju i potrebama radioterapije u RH prema kojem nam nedostaje 40% radioterapijskih uređaja na razini države, u odnosu na optimum koji su procijenile europske agencije.
Nadalje, ne kaže se bez veze da je organizacija pola posla, ili barem značajan dio kad je riječ o onkologiji. Ako se implementira istinska multidisciplinarnost u liječenju raka, polučuju se oko 10 do 15 posto bolji rezultati u liječenju, ističe prof. Vrdoljak.
A što znači istinska multidisciplinarnost? Današnje onkološko liječenje toliko je kompleksno da tim koji se sastoji od onkologa, kirurga, patologa, citologa, radiologa, po potrebi specijalista drugih disciplina, dijagnostičara, liječnika opće medicine, medicinske sestre, definira individualni plan liječenja za svakog oboljelog sukladno specifičnostima tumora, komorbiditetima, općem stanju i preferencijama oboljelog.
pacijentica prima kemoterapiju za rak dojke
U velikom broju zdravstvenih sustava multidisciplinarnost je postala zakonska obaveza. Treba li i u Hrvatskoj to zakonski urediti? HZZO bi, primjerice, mogao odlučiti da više neće plaćati račune ako oboljeli nije prezentiran multidisicplinarnom timu prije početka onkološkog liječenja. Primjerice, mnoge naše bolesnice od raka dojke prezentirane su timu nakon što su operirane umjesto prije. Timovi postoje u svim većim centrima u RH, no funkcioniraju li na istoj razini kao i timovi u zapadnim društvima. Koliko pacijenata ima definiran plan liječenja prije operacije i koliko ih je uopće prije zahvata prezentirano multidisciplinarnom timu? Je li definirana obaveza prisustvovanja u multidisciplinarnom timu specijalista različitih disciplina, je li to adekvatno novčano vrednovano, da li je osigurano vrijeme za timski rad, da li su bolnice obavezne implementirati multidisciplinarni tim...
Kontrola kvalitete je nužna, ali da bi se mogla pratiti trebaju nam ishodi liječenja. Mogli bi ih pratiti kroz nacionalnu bazu podataka, koju zasad nemamo. Kad bi je oformili, mogli bi jasno definirati one koji liječe lošije ili bolje, dakle definirati kakve su rezultati polučeni pojedinim intervencijama, i sukladno tim rezultatima na godišnjoj razini investirati i popraviti nedostatke.
Što ne valja s registrom za rak
Ne unosimo prave podatke jer, ako netko umre od, primjerice, raka dojke, to nije isto kao kad umre s rakom dojke. Ili primjerice raka prostate, koji je poznat kao sporonapredujući, ako se pojavi u starijoj dobi. No možda će oboljelom, a umrlom upravo dijagnoza raka prostate biti navedena kao uzrok smrti, a ne vjerojatnije srčani ili moždani udar. Dakle, postoji mogućnost da je smrtnost od raka dijelom precijenjena zbog netočnog unosa uzroka smrti oboljelih. Baze podataka moraju biti kvalitetnije, standardizirane i točne.