Porezni obveznik danas je pripadnik manjine, ugrožene vrste koju treba zaštititi po svaku cijenu, pa čak i ako se taj trošak opet svali na njegova leđa - pomislit će političar namjernik. Što ako poreznog obveznika napusti zdravlje? Vjerojatno će se prvo obratiti za pomoć “državnom” liječniku ili ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse. Uostalom, on izdvaja povrh bruto plaće 13% za zdravstveni fond, tj. račun Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), javne institucije koja po zakonu provodi obvezno zdravstveno osiguranje, te ima pravo očekivati brzu, kvalitetnu i stručnu liječničku pomoć. No, često i na prvom koraku u traženju stručne liječničke pomoći, u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, stvari nisu onakve kakve očekuje - gužve u čekaonicama zbog kojih liječnici često ističu obavijesti “više ne primamo”, dodatne participacije za osnovne preglede i propisane lijekove. Gužve su i na specijalističkim pregledima. Na pojedine preglede čeka se i dulje od 12 mjeseci, a na pojedine operativne zahvate još dulje. Opseg pokrića zdravstvenog osiguranja s vremenom se smanjuje. U tom periodu porezni obveznik vjerno će izdvajati 13% od osobnog dohotka, iz mjeseca u mjesec, nadati se liječničkoj pomoći, izlječenju i pitati se što je to bolesno u hrvatskom zdravstvu?
Veliki gubici
Prihodi HZZO-a u 2012. godini iznosili su 21.318,095.796 HRK, što je vidljivo u posljednjem javno objavljenom izvješću o financijskom poslovanju. Na zdravstvenu zaštitu potrošeno je 19.740,453.244 HRK, naknade za bolovanja na teret HZZO-a, porodiljne i druge naknade još 2.474,562.425 HRK te troškove samog HZZO-a dodatnih 389,903.678 HRK. Ukupni trošak u prethodnoj godini iznosi 22.604,919.347 HRK. Evidentno je da je potrošeno 1,2 milijarde HRK više nego što je uplaćeno na račun “fonda”. Kako je to moguće? Vrijedi razjasniti da se u slučaju obveznog zdravstvenog osiguranja zapravo ne radi o fondu, iako mnogi imaju takav osjećaj. Troškovi se podmiruju iz državnog proračuna u hodu, a negativan iznos u računici prihoda i rashoda sanira se proračunskim rebalansom ili novim zaduženjem. Uvođenje ili povećanje participacija također će pomoći.
Nerazumno trošenje
Prihodi i rashodi HZZO-a, ili prikladnije rečeno “hrvatskog zdravstva”, s vremenom su rasli. Od 1994. godine, za koju sam pronašao raspoložive podatke na web-stranicama Zavoda (izvješće od 2001. koje sadrži sažetak ranijih razdoblja), do 2012. prihodi su porasli 3,5 puta, a rashodi čak 4 puta. Godine 1994. i 1995. bile su jedine godine u kojima je HZZO uspijevao podmirivati sve obveze, da bi 1996. krenuo putem zaduživanja u svrhu održivosti sustava. Dakle, već punih 17 godina zdravstvo se bori s problemima na način da povećava prihode, povećava potrošnju, a dug koji je prešao 5,6 milijardi HRK odlučilo je sanirati novcem poreznih obveznika kroz Zakon o sanaciji javnih ustanova.
No, jedan parametar u obveznom zdravstvenom osiguranju je približno konstantan - broj osiguranika. Javno objavljeni i raspoloživi podaci o broju i strukturi osiguranika datiraju iz 2001. i govore da se broj osiguranika do danas povećao tek 3,3%, za razliku od prihoda i rashoda koji su povećani 350%, tj. 400%.
No, čak i u toj maloj postotnoj promjeni u broju osiguranika nije sve baš čisto. Iako svi osiguranici u načelu imaju ista prava, njihove se obveze ponešto razlikuju. Tek 35% od ukupnog broja osiguranika uplaćuje obvezno zdravstveno osiguranje, dok ostatak od 65% uživa status neaktivnih osiguranika. Trošak zdravstvene skrbi podmiruje im ova prva skupina osiguranika, a svi do jednog u tih 35% su porezni obveznici.
Tijekom dobrih godina ekonomskog rasta međuodnos aktivnih i neaktivnih osiguranika se popravljao u korist onih koji uplaćuju, na vrhuncu ekonomskog uzleta 2008. godine, kada je kriza već pomalo kucala na vrata, odnos je bio još povoljniji, da bi se počevši sa 2009. i reakcijom na krizu počela ocrtavati nova kontrakcija i očiti prebjeg dijela osiguranika iz skupine aktivnih osiguranika u skupinu neaktivnih osiguranika, korisnika.
Uslijed krize, u kojoj se još uvijek, nažalost, nalazimo zbog strukturalnih problema, uočava se pad broja osiguranika koji uplaćuju obvezno zdravstveno osiguranje. Od 2009. do 2012. njihov broj smanjio se sa 1,593.216 na 1,503.867, što je pad od 5,85%. U približno istom postotku u navedenom razdoblju smanjio se i iznos prihoda HZZO -a (5,7%), uz iznimku 2009. godine, kada su prihodi još uvijek rasli. Zašto su prihodi porasli u trenutku udara krize također možemo vidjeti u jednom od podataka koji se skriva u detaljnijoj razradi prihoda. Prihodi HZZO-a ostvaruju se iz državnog proračuna, zatim od posebnih propisa (npr. dopunsko zdravstveno osiguranje) te ostalih prihoda. Prihodi iz državnog proračuna odnose se na obvezne doprinose na dohotke radnika uz dodatak svojevrsne proračunske pomoći koja se namiruje iz općih poreza. Pomoć prihodima HZZO-a iz državnog proračuna tako je 2001. godine iznosila 5%, 2008. godine 10%, a prijelomne 2009. godine 15%.
Povećanje na konto pomoći iz državnog proračuna nije samo umanjilo efekt pada broja osiguranika nego je i povećalo prihode HZZO-a na rekordnih 22,1 milijardu HRK. Godine 2010. proračunska pomoć povećava se na 16% u ukupnom udjelu prihoda iz proračuna, no unatoč toj intervenciji prihodi nastavljaju padati, a zdravstveno osiguranje počinje sve više ovisiti o dodatnim proračunskim intervencijama iste vrste u budućnosti.
Kolaps sistema
Intervencija poput ove neodoljivo podsjeća na sustav financiranja mirovina, tzv. međugeneracijsku solidarnost, a u suštini primjer financijske piramide, gdje se u hodu od oporezovanih dohodaka radnika namiče tek dio ukupnog iznosa mirovina koje je potrebno isplatiti, točnije 54%, a ostatak od 46% se također namiruje iz državnog proračuna, znači na teret ostatka građana, poreznih obveznika. Do navedene situacije došlo je zbog ideološke samoobmane kako će broj onih koji pune uvijek biti veći od broja korisnika, kako će gospodarstvo kontinuirano rasti te očekivani životni vijek ostati konstantan. Promjena već i jednog parametra prouzročuje kolaps sistema. No, o tom sistemu državne skrbi za mirovine također se nije sudilo niti se sudi po realnim učincima, već po namjeri, dakle emocijom ispred racionalnosti. U zdravstvenom osiguranju situacija još nije toliko kritična jer usporedivi odnos financiranja je trenutno 86% od naplaćenih obveza nasuprot 14% pomoći iz državnog proračuna, ali jasno je u kojem smjeru vodi nastavak ovisnosti građana o državnoj brizi za njihovo zdravlje.
Dosad navedeno mogli bismo sažeti u jednu rečenicu - u razdoblju od 17 godina trošak zdravstva povećao se 4 puta uz nepromijenjenu demografsku sliku i broj osiguranika, samo 35% osiguranika participira u trošku zdravstvenog osiguranja cijele populacije, sustav se sve više potpomaže direktnim proračunskim injekcijama, a nastali dugovi prebacuju se na porezne obveznike osmišljavanjem “vatrogasnih” zakona.
Stav ministra
Kako navedene probleme shvaćaju nadležni političari i kako s obzirom na evidentne probleme anticipiraju razvoj zdravstva u budućnosti? Odgovor možemo potražiti u Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva do 2020. godine, svojevrsnoj zdravstvenoj osmoljetki.
“Ne postoji osoba koja u životu nije ustrebala zdravstvenu pomoć, jer zdravlje i bolest među glavnim su odrednicama ljudske egzistencije i uvelike određuju društveni, gospodarski, kulturni i politički život svakog pojedinca. Svatko pronalazi svoj interes u zdravstvenom sustavu - ako ne uvijek zbog sebe sama, onda zato jer je netko od njegovih bližnjih osjetio breme bolesti ili narušenog zdravlja.”
Riječi su to ministra zdravlja Rajka Ostojića iz predgovora tog opsežnog dokumenta ispunjenog sa 420 stranica raznoraznih pokazatelja, odrednica, uočenih problema, vizija, prioriteta, mjera ili, riječju, “obećanja”, pa kako god da ih željeli razvrstavati.
Osnovni problem, koji je prezentiran u samoj strategiji, jest kako je opća ili univerzalna zdravstvena zaštita zajamčena ustavima većine država EU, pa tako i hrvatskim Ustavom, ali ne postoji univerzalan odgovor na koji način financirati zdravstveni sustav. Da li kroz poreze, socijalne doprinose ili na dobrovoljnoj bazi?
Hrvatski sustav financiranja je svojevrsna mutacija Bismarckova osiguravateljnog modela jer se dio financira od obveznog osiguranja, dio iz proračuna, a dio iz džepova građana kroz participaciju. Zadnja dva izvora financiranja se povećavaju u ukupnom udjelu. No. što je sa zdravstvenim uslugama koje građanima u vlastitom aranžmanu pružaju privatni liječnici? Građani se uslijed nemogućnosti ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu sve više oslanjaju na preglede i liječenje u privatnim poliklinikama i specijalističkim ordinacijama, pri čemu plaćaju realnu cijenu usluge povrh troška javnog zdravstva koji su prisiljeni plaćati kroz obvezno osiguranje i poreze. O toj vrsti financiranja zdravstvenih usluga u Nacionalnoj strategiji nećete naći ni riječ, a o eventualnoj liberalizaciji zdravstva i dokidanju državnog monopola u upravljanju tim sustavom i prepuštanju tržištu nema ni spomena. Spomena nema ni o pravoj solidarnoj pomoći među građanima koji preko medija prikupljaju sredstva za liječenje teško bolesnih, uglavnom mališana, koji potom odlaze put razvijenih zemalja svijeta, najčešće u vrhunske privatne klinike, da bi se pokušali izliječiti. O tržištu medicinskih usluga dosta toga ćete naći na brojnim web-stranicama za grupnu kupovinu. Po izuzetno povoljnim cijenama možete obaviti od laboratorijskih pregleda do sofisticiranih specijalističkih pregleda poput MR-a ili CT-a, pa čak i razne operacijske zahvate koji nisu samo iz područja estetske kirurgije ili dentalne medicine, bez čekanja, i uz maksimalnu profesionalnost liječnika i susretljivost osoblja. I ovo nije reklama za tu vrstu usluga koje nude privatnici nego pokazatelj snage tržišnih mehanizama baziranih na konkurenciji nasuprot monopolističkog sustava koji se bazira na zakonskoj prisili, zbog čega umire pod čizmom vlastite neracionalnosti.
Pravila tržišta
Savladavajući gradivo zdravstvene osmoljetke, postaje sasvim jasno da do 2020. vlast vidi sebe i jedino sebe kao apsolutno rješenje u pružanju zdravstvenih usluga. Pitanje je po kojem modelu te usluge naplatiti, ali nema sumnje da će vas na plaćanje i dalje zakonski obvezivati bez obzira na dugoročnu neodrživost sustava. Financijska neodrživost sustava dovodi do njegove nemogućnosti da pruža uslugu zbog koje je stvoren - štiti zdravlje građana. Da monopol države u pitanju zdravlja i obvezno centralizirano financiranje nije dobro za zdravlje građana, najbolje osjete oni sami kada se suoče sa zdravstvenim problemom i budu primorani potražiti pomoć javnog zdravstva. Navedeno nije dobro ni za liječnike i radnike zaposlene u tom sustavu jer ih on drži taocima kolektivnih ugovora, sprječava njihov stručni razvoj, o čemu govori plansko odlučivanje o tome koga će se upućivati na specijalizaciju, a koga ne, dok se stvarni učinak i kvaliteta liječnika i radnika ne nagrađuju adekvatno nego sukladno načelu socijalne pravednosti i uprosječivanja - “vrijediš koliko vrijedi radno mjesto”. Takav odnos prema zdravstvenim djelatnicima, uz to što djeluje demotivirajuće na njih, jest uistinu nepravedan. Zdravstveni djelatnici koji se spremaju na opći štrajk trebali bi razmisliti da li im se više isplati štrajkati za poboljšanje prava unutar takvog sustava, i dokle će se realno moći izboriti za poboljšanje prava i na čiji račun, ili se mogu pokušati izboriti za pravo da pružaju zdravstvene usluge izvan monopolističkog sustava i bez političkog patronata te probiju led za put prema pravoj liberalizaciji zdravstvenih usluga i prihvate tržišna načela. Hoće li ove skromne riječi nadjačati ideale zdravstvene osmoljetke i općenite ideale socijalne države blagostanja? Nije vjerojatno, no možda ih se tko danas-sutra sjeti kada bude suočen s neizbježnim posljedicama ovisnosti o političkom upravljanju nad vlastitim zdravljem i ostalim pitanjima.