Rak debelog crijeva zauzima visoko mjesto po incidenciji, a zabrinjava podatak da se posljednjih godina bilježi porast oboljelih među mlađim osobama. U Hrvatskoj se svake godine dijagnosticira više tisuća novih slučajeva, a bolest je i dalje među vodećim uzrocima smrtnosti od malignih bolesti. U Mjesecu svjesnosti o raku debelog crijeva razgovarali smo s liječnicom dr. Ivom Kirac, specijalisticom kirurške onkologije i abdominalne kirurgije, koja radi u Klinici za tumore KBC-a Sestre milosrdnice u Zagrebu. Kao kirurginja fokusirana je na liječenje gastrointestinalnih zloćudnih tumora, uključujući rak debelog crijeva i druge tumore probavnog sustava, i jedna je od ključnih osoba povezanih s Institutom za gastroenterološke tumore (IGET), udrugom koja se bavi edukacijom i podrškom pacijentima s gastrointestinalnim karcinomima te promicanjem probira i ranog otkrivanja bolesti.
Rak debelog crijeva spada među tri najčešća sijela raka u svijetu i u Hrvatskoj. Kako objašnjavate tako visoku učestalost ove bolesti i zašto se javlja u sve mlađoj dobi?
- Pretpostavljamo da sjedilački način života i prehrana imaju veliku ulogu u broju oboljelih od raka debelog crijeva. Prerađena hrana, crveno meso, alkohol te smanjen unos voća i povrća povezani su s pojavom raka debelog crijeva. Uz to, kako je incidencija kolorektalnog karcinoma u porastu, i apsolutni broj oboljelih u svim dobnim skupinama bit će u porastu.
U Hrvatskoj se godišnje bilježi gotovo 4000 novih slučajeva, a smrtnost je i dalje visoka. Što je glavni razlog?
- Glavni razlog je organizacija sustava. Naime, kada osoba dođe do kolonoskopije kao zlatnog standarda dijagnostike i uđe u sustav u ustanovi koja ima sve komponente potrebne za liječenje svih stadija, ono će se odvijati po smjernicama za to sijelo i imat ćemo dobre rezultate. No, samo 20 posto osoba doći će u stadiju kada je rak ograničen na stijenku debelog crijeva, što nosi preživljenje od gotovo 90 posto u deset godina. Gdje su ostali? U trijaži za kolonoskopiju s terminima do devet mjeseci od narudžbe, unatoč tome što postoji opcija da liječnik opće prakse zatraži direktno i ubrzano naručivanje za moguće onkološke pacijente. Moramo spomenuti i prekid nacionalnog programa probira posljednjih godinu i pol u sklopu kojeg se opća populacija od 50 do 74 godine svake dvije godine pozivala na test detekcije oku nevidljive krvi u stolici. Tu je i ignoriranje dobi obolijevanja i obiteljske anamneze te nedostatno upućivanje u Genetsko-onkološko savjetovalište radi posebne sheme kolonoskopija ako se nađe nasljedni oblik tumora debelog crijeva. Od ostalih razloga moram spomenuti sporadično organiziranu suportivnu skrb i praćenje kvalitete života tijekom liječenja ako je potrebno te nepostojanje sustava kvalitete koji bi na temelju određenih parametara pratio svaki korak skrbi i argumentirano unapređivao procese. Konačno, nedostaje praćenje ishoda liječenja na temelju kojih bi se objektivno moglo definirati koje su bolnice u stanju liječiti kompleksne slučajeve.
U samo 11 posto slučajeva rak debelog crijeva otkrije se u ranoj fazi. Što bi sve trebalo promijeniti u sustavu zdravstva da se te brojke poboljšaju?
- U stadijima kada je dovoljno kolonoskopski odstraniti tvorbu ili je dovoljno isključivo kirurško liječenje taj postotak doseže oko 20 posto. Da bi više osoba ulovili u tim stadijima ili im omogućili najbolje moguće rezultate u kasnijim stadijima, kada se i dalje može napraviti mnogo, morali bismo pojačati programe koji trijažiraju simptome, pogotovo kod populacije mlađe od 50 godina koja ne ulazi u probir, riješiti usko grlo procesa - pravodobnu kolonoskopiju unutar javnog sustava te osigurati kontinuitet liječenja i potpore kroz prihvaćen hodogram puta pacijenta na nacionalnom nivou uz ugovorene i protokolarno riješene suradnje s drugim ustanovama ako određene usluge nisu dostupne. Ukratko, pravodobnom, optimalnom intervencijom koju je organizacija skrbi dužna pružiti. Preduvjeti za to su multidisciplinarnost, praćenje kvalitete procesa i integracija istraživanja u skrb kako bismo vidjeli jesu li sve intervencije zaista funkcionalne.
U akreditiranim centrima vođenje pacijenta je uloga koordinatora skrbi.
Kako se razlikuje liječenje ako se rak otkrije u ranoj fazi, a kako ako je otkriven u uznapredovalom stadiju?
- Dobra obrada (najčešće kombinacija kolonoskopskog nalaza, patohistološke analize te slikovnih pretraga CT i magnetske rezonance u slučaju završnog crijeva) ključ je za određivanje stadija i izbor terapije. Pritom se svaki pacijent treba prikazati na sastancima na kojima su prisutni kirurzi, patolozi, radiolozi, onkolozi i po potrebi radioterapijski onkolozi te suportivne struke, kako bismo bili sigurni da smo sagledali sve aspekte - od stadija bolesti do preferencija osobe i njenog općeg stanja.
Odluka ovisi i o molekularnim biljezima tumora, općem stanju osobe, ali i o kontrolnim nalazima nakon svake linije, odnosno vrste terapije. U kasnijim stadijima tumora debelog crijeva izrazito su bitan faktor prehrana i fizička aktivnost koliko je moguće između epizoda liječenja jer smanjuju nuspojave.
Koliko je kirurško liječenje danas napredovalo u odnosu na razdoblje prije desetak ili dvadeset godina?
- U razvijenim zemljama većina zahvata radi se laparoskopskom ili robotskom kirurgijom, odnosno minimalno invazivnim zahvatima, pojednostavljeno - bez velikih rezova i s nešto bržim oporavkom u fizičkom smislu. Drugi napredak odnosi se na nešto konzervativniji pristup nakon sekvence u kojoj kemoterapija prethodi kirurgiji i tumor se prema slikovnim metodama i kolonoskopiji potpuno povuče. To se prvenstveno odnosi na završno crijevo i ponekad se odustane od kirurškog zahvata i samo učestalo prati pacijenta kolonoskopski i magnetskom rezonancom, kako bi se pravovremeno reagiralo ako se tumor vrati na tom mjestu.
Koliko je važan već spomenuti multidisciplinarni pristup u liječenju gastrointestinalnih karcinoma? Kakva je suradnja među centrima koji se bave onkološkim liječenjem?
- Multidisciplinarni pristup je osnova moderne onkologije. Potrebna je komunikacija između specijalista i suportivnih struka (fizioterapija, psiholozi, nutricionisti...) kako bi se riješili komorbiditeti, popravilo opće stanje pacijenta i konačno odredila optimalna terapija u svakom pojedinačnom slučaju. Za vrhunske rezultate ključna je integracija sustava kvalitete i istraživanja u liječenje.
Koliko su u Hrvatskoj prisutne druge maligne bolesti gastrointestinalnog sustava, primjerice rak želuca? Dijeli li s rakom debelog crijeva slične rizične čimbenike?
- Godišnje je oko 900 slučajeva raka želuca. Rizičnim faktorom smatra se prisutnost bakterije Helicobacter pylori u želucu. Alkohol, prehrana i nedostatak fizičke aktivnosti zajednički su rizični faktori za većinu gastroenteroloških tumora. Zbog učestalosti želučanih tegoba u općoj populaciji ponekad se zanemaruje gastroskopija, kao i zbog objektivno nedefiniranih kriterija pri formiranju lista čekanja za gastroskopiju. Kvaliteta gastroskopije trebala bi osigurati detekciju ranih stadija. Nažalost, samo oko 20 posto raka želuca se otkriva u fazi kada se primarno liječi kirurškim zahvatom. Odmakli stadiji pri dijagnozi dijelom objašnjavaju petogodišnje preživljenje od 22 posto. Tumori hepatobilijarnog sustava (žučnjaka, jetre, pankreasa) javljaju se s ukupno oko 1000 slučajeva godišnje. Unatoč napretku terapije ishodi liječenja tih tumora i dalje su dosta skromni.
Koji su najčešći rani simptomi koje ljudi zanemaruju, a mogli bi upućivati na razvoj bolesti?
- Simptomi su izrazito nespecifični. U idealnim uvjetima programi probira (planira se uvesti i za želudac) ili redoviti sistematski pregledi, ciljani ako postoji povijest malignih tumora u obitelji, ključ su rane detekcije i uspješnog liječenja. Simptomi kao što su mršavljenje, anemija, bolovi i krv u stolici obično označavaju lokalno i regionalno proširenu bolest i potrebu za uključivanjem cijelog multidisciplinarnog tima u aktivno liječenje.
Zašto je screening toliko važan i u kojoj bi dobi osobe trebale početi s preventivnim pregledima?
- U populaciji koja nema rizične faktore ni obiteljsku anamnezu trenutačno je granica 50 godina. Zbog udjela mlade populacije u oboljelima od raka debelog crijeva raspravlja se o uvođenju probira s 40 godina. Ako postoji genetska predispozicija ili obiteljska anamneza, obično se prvi pregled preporučuje oko 10 godina ranije od dobi u kojoj je najmlađem oboljelom članu uže obitelji dijagnosticiran rak debelog crijeva. Jako je malo ljudi upućeno u genetsko savjetovalište zbog rane dobi obolijevanja od gastroenterološkog tumora, više tumora ili neobične vrste tumora, obrada obitelji u tim slučajevima omogućava ciljani probir članovima obitelji, odnosno preporuke za pretrage u skladu s rizikom.
Treba li onda razmotriti spuštanje dobne granice za preventivne kolonoskopije i treba li nam nacionalni probir za rak želuca?
- Razmišlja se i o uvođenju gastroskopije s 40 godina. Postoji pilot-projekt na europskom nivou TOGAS koji pokušava definirati da li i kada uvesti taj program kao populacijski screening.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....