Veledrogerije su zbog 6,5 milijardi kuna duga koje im bolnice nisu isplatile za isporučene lijekove odlučile obustaviti isporuku lijekova bolnicama. Država je na to reagirala odlučivši interventno isplatiti 900 milijuna kuna, no to ne rješava problem. U Čajanci se stoga raspravljalo o sustavu isporuke i naplate lijekova za građane. Diana Percač, članica Uprave Medical Intertradea i predsjednica HUP-ove koordinacije veledrogerija, i Branko Kolarić, liječnik, epidemiolog i član SDP-a te predsjednik Odbora za zdravstvo u zagrebačkoj Skupštini, govorili su o problemu s lijekovima i veledrogerijama. HDZ nije došao na raspravu.
Vlašić: Veledrogerije su obustavile isporuku lijekova bolnicama zbog neplaćenih računa. O čemu je točno riječ?
Percač: Riječ je o situaciji karakterističnoj za zdravstveni sustav već dugi niz godina i HUP-ova koordinacija je i osnovana 2017. godine kako bi se zaustavio rast dugova, prvenstveno bolničkih ustanova. Međutim, do kraja prošle godine je u odnosu na 2017. godinu dug udvostručen, a ove godine raste u iznosu od 500 milijuna kuna mjesečno. Došli smo do 6,5 milijardi kuna ukupnog duga bolnica i ljekarni.
Vlašić: Znači li to da ste povećali količinu lijekova koje isporučujete ili vas država ne plaća?
Percač: Jedno i drugo. Iz godine u godinu raste potrošnja lijekova, a raste i iznos ukupnog duga, kao i rokovi neplaćanja.
Vlašić: U medijima se pojavljuju i priče ljudi kojima lijekovi trebaju da bi preživjeli kao onkološki i drugi pacijenti, a nemaju ih zbog obustave isporuka lijekova. U kojoj je mjeri odgovornost za takvu situaciju na veledrogerijama? Kako se vi osjećate kada pročitate takve tekstove ili vidite priloge na televizijskim programima?
Percač: Loše se osjećam kada čitam tekstove u kojima se kaže: “Veledrogerije opet prijete!” Veledrogerije nikad nisu prijetile, nego su upozoravale i apelirale na rješavanje takvih situacija. Slušamo brojne priče. Svi smo mi na neki način potencijalni pacijenti ili još ne znamo da smo pacijenti, imamo roditelje i rodbinu i svi su korisnici zdravstvenog sustava. Veledrogerije su zato proaktivno nastupile i upozoravaju osobito od početka pandemije jer su s pojavom pandemije narasli i troškovi u cijelom zdravstvenom sustavu. Cijelu prošlu godinu smo upozoravali i apelirali da se vodi računa o troškovima i dugovima jer to ne vodi dobrome. Mi se trudimo isporučiti ono što možemo i imamo, ali ne samo da su naše mogućnosti iscrpljene nego i mogućnosti dobavljača. Zaista ne znam što reći pacijentima koji nas zovu i mole za lijek. Mi lijekove na polici nemamo.
Vlašić: Što liječnici govore među sobom o situaciji da neće imati lijekove za pacijente?
Kolarić: Ovo je situacija u kojoj postoji dug prema veledrogerijama koji treba riješiti. Tu treba imati razumijevanja jer je u pitanju ugovorni odnos, a s druge strane svakako trebamo omogućiti zdravstvenu zaštitu svima koji je trebaju. Medicinska je struka tu između dvije vatre, s jedne strane se nalaze ljudi kojima treba zdravstvena zaštita, a s druge strane je sustav upravljanja zdravstvom koji stalno generira dug. Ovo nije prvi put da smo u toj situaciji, od 2000. godine smo, mislim, dvanaest puta “dolijevali” ekstra novac da bi se saniralo zdravstvo, vidimo da upravljanje zdravstvenim sustavom kronično ne valja i ovo je samo posljedica toga. Veledrogerije su, isto tako, bez kapaciteta da bi čekale naplatu i onda dolazimo do ovakvih situacija.
Vlašić: Premijer je rekao da imaju para. Imate li para?
Percač: (smije se ironično) Da, kao blata. Lova do krova, a krov u podrumu.
Kolarić: Ja bih rekao da je to stvar koja se mora riješiti kao dio javnog duga, nešto što je potrošeno i što se mora platiti. No, to opet neće riješiti problem. Problem će riješiti sveobuhvatna reforma zdravstvenog sustava od koje stalno bježimo i koje se nitko ne želi prihvatiti jer je to opsežan posao koji bi promijenio puno nelogičnosti u našem zdravstvenom sustavu. Ovakav zdravstveni sustav se povremeno spašava kao da je u požaru, ali nekakvo upravljanje kuda ćemo sa zdravstvenim sustavom, kako doseći njegovu održivost, to ne znamo.
Vlašić: Što biste vi učinili da ste u prilici baviti se reformom zdravstvenog sustava?
Kolarić: Prva stvar je neobičan odnos HZZO-a s bolnicama. HZZO kupuje uslugu od bolnica i određuje cijenu, a ta cijena je poput neke kriptovalute. To nije realna cijena da specijalistički pregled košta 70 ili 100 kuna, to su odnosi cijena koji nemaju veze s realitetom.
Vlašić: HZZO posluje pozitivno već godinama…
Kolarić: Tako je, sve bolnice su u minusu, a HZZO pozitivno posluje. To je vrlo neobično, kao da su u pitanju dvije države koje su u međusobnom ratu. HZZO bi trebao brinuti o tome da bolnice ne duguju, međutim bolnice duguju, a HZZO pozitivno posluje. Jako nelogično.
Vlašić: Kako biste vi to riješili?
Kolarić: Trebalo bi prvo riješiti financiranje i upravljanje bolničkim sustavom, doći do nekakvih cijena koje su blizu realiteta. To je jedna stvar, a druga je stvar, još veći problem pred kojima se nalazimo, kadrovski sustav i resursi. Imamo problem plaća i problem zdravstvenog osoblja koje nam nedostaje. Naši su liječnici postali jako stari, ostat ćemo bez kadra. Trebamo riješiti palijativnu skrb, koja je u sustavu socijalne skrbi, nije u sustavu zdravstvene skrbi, a ustvari se pruža zdravstvena njega. Puno toga treba napraviti. To je opsežan posao koji zahtijeva nekakvu odluku da se napravi i moramo taj posao napraviti. Ujedno, to zahtijeva da na svojoj strani imamo struku i sve dionike tog sustava, a ne da ispada da se Ministarstvo sukobljava s liječnicima, HZZO s bolnicama. Ne vidim kako bi se tu razvila neka održivost sustava.
Vlašić: Tko vama isporučuje novac, bolnice?
Percač: Bolnice i ljekarne, naši kupci.
Vlašić: Znači li to da ravnatelji bolnica ne znaju upravljati, što vam kažu?
Percač: Vele da nemaju dovoljno novca da bi podmirili sve svoje obaveze, da im najveći dio limita koji dobivaju od HZZO-a odlazi na plaće i da od ostatka ne mogu platiti i režijske troškove i dobavljače. I to sve dobavljače, ne samo dobavljače lijekova i medicinskih proizvoda.
Vlašić: Koliko sam uspio saznati, HZZO kaže i da oni nakon što dostave novac, ne znaju točno na što će bolnice potrošiti taj novac, da li na neki fen za kosu, plaće ili za plaćanje dugova veledrogerijama. Kako biste vi to promijenili? Ne dogovarate sve s bolnicama?
Percač: Nama su bolnice ugovorni partneri, s time da postoji proces formiranja cijena lijekova i medicinskih proizvoda koji se odvija u nekoliko koraka. Prvo Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED) temeljem usporednih cijena u referentnim zemljama određuje najvišu dozvoljenu cijenu lijeka, a onda HZZO s proizvođačima dodatno snižava cijenu lijeka, i to je cijena lijeka po kojoj smo ga mi obavezni isporučiti, a onda još mi kao veledrogerije sudjelujemo u procesima javne nabave gdje se tako određena cijena od strane HZZO-a dodatno snižava i onda po ugovornim cijenama, temeljem ugovora o javnoj nabavi, mi isporučujemo lijekove. To je cijena po kojoj mi moramo isporučivati lijek bolnicama koje plaćaju u ugovorenom roku, a kojih ima, nažalost, toliko malo da ih možemo nabrojati na prste jedne ruke, i onima koji kasne više od godine dana. To je naša ugovorna obaveza. Jedina ugovorna obaveza bolnice je to platiti u zakonom definiranom i ugovorenom roku od šezdeset dana. S time da bih htjela reći da financiranje nigdje nije uključeno u cijenu lijeka. Mi ne možemo ovako ugovorenu cijenu povećati je za iznos financiranja i, u pravilu, ne obračunavamo zatezne kamate bolnicama. Nema sustavnog obračuna zateznih kamata bolnicama. Kada bismo to napravili, kada bi sve veledrogerije za sva kašnjenja obračunale zatezne kamate i naknade koje nam zakon dozvoljava, još bi zdravstveni sustav dodatno potonuo s ogromnim iznosima. Kada smo zadnji puta računali, nas četvero koji smo u HUP-ovoj koordinaciji veledrogerija, bilo je najmanje 500 milijuna kuna zateznih kamata. A da ne kažem, da pokrećemo sudske procese, koliko bi tu još bilo odvjetničkih i sudskih troškova.
Vlašić: Je li 2015. godine situacija bila bolja? Tada je bila druga vlada u pitanju.
Percač: Gledajte, uvijek su postojali dugovi, ali ne sjećam se da je bilo tako teško. A ovako ogroman iznos duga nije nikada postojao. Naši prihodi nisu toliko rasli koliko su rasli naši dugovi. Tu postoji velika disproporcija. Veledrogerije su rekle: “Mi možemo financirati jedan iznos, ali ne možemo financirati 6,5 milijardi kuna.” Čak smo nedavno na sastanku pitali: “Koliko vi smatrate da možemo izdržati?” Nismo dobili odgovor. Ne znamo što očekuje naš ugovorni partner. Mislim da bi bilo u redu da kažu “naše financijske mogućnosti su ove, vaše su ove”. Moramo naći nekakav partnerski odnos i dinamiku kojom će se ti dugovi podmirivati. Nažalost, perspektive nema, ne znamo što će se odvijati nakon ove obećane uplate od 900 milijuna kuna. Jednostavno je svaka kompanija prisiljena poduzeti korake kako bi zaštitila svoje poslovanje. Profitabilne kompanije mogu vrlo jednostavno propasti ako ne mogu servisirati svoje obaveze.
Vlašić: Da, ali će i pacijenti propasti, umrijeti, ako ostanu bez svojih lijekova? To je igra na samom rubu.
Percač: Cijeli sustav je doveden u pitanje. Što s našim zaposlenicima? Oni su uredno napravili svoje obaveze, naši pacijenti imaju ustavno pravo na zdravstvenu zaštitu, ali sustav nije financijski uravnotežen i nešto moramo poduzeti.
Vlašić: Gospođa Percač je rekla da su tijekom pandemije porasli troškovi i zbog pandemije. Koliko znam, troši se oko pola milijuna eura dnevno koji odlaze na testiranja, cijepljenja i slične stvari. No, istodobno, statistika kaže da je u bolnicama pruženo 20 posto manje medicinskih usluga.
Kolarić: Meni to isto nije jasno. Gledao sam te podatke, napravljeno je sto tisuća pregleda manje, a porasli su troškovi. Kako su porasli troškovi ako je napravljeno manje usluge? Napomenuo bih da je onih 25 milijardi kuna koliko se ulagalo u zdravstvo 2019. poraslo za 11 posto, a dospjela dugovanja su porasla za 15 posto. Cijelo vrijeme smo u negativnom trendu, dugovi rastu i onda se ovako, povremeno, nekakvim “injekcijama” spašava zdravstveni sustav, a da se ne pokuša staviti na zdrave osnove. Mi moramo znati što želimo od našeg zdravstvenog sustava i kako to postići. Mogu navesti hrpu nelogičnih stvari. Udio posebno skupih lijekova, kada pogledamo lijekove koji idu na recept, jest gotovo 50 posto. To iznosi oko 1,6 milijardi kuna godišnje, a ono što ide na recept iznosi 3,3 milijardi kuna. To je jako visoki udio. Naravno da ljudi trebaju dobiti te lijekove, ali mi ne pratimo ishode i što dobivamo takvim liječenjem? Stopa liječenja od malignih bolesti se ne popravlja. Puno novca se ulaže, a ne vide se učinci toga zbog, rekao bih, s jedne strane loše i nelogične organizacije sustava koji se ponekad ponaša vrlo maćehinski prema svojim djelatnicima. Isto je i s veledrogerijama, ako smo ugovorili nešto i to kupili, konzumirali uslugu, moramo naći način kako to podmiriti. Kao što je država dužna osigurati zdravstvenu zaštitu, to je ugovorni odnos prema svojim građanima, tako moramo poštovati i svoje obaveze prema veledrogerijama. Ako vidimo da nešto tu ne štima, onda to moramo mijenjati. Promjene u strukturi zdravstvenog sustava su nužne. Ne dobivaju li ljudi lijekove, to je onda zdravstvena kriza. Moramo to napraviti sada, nemamo vremena čekati. Dug prema veledrogerijama moramo tretirati kao javni dug. Moramo osigurati da ljudi dobivaju lijekove i zdravstvenu zaštitu i moramo reformirati zdravstvo, da ga posložimo financijski i kadrovski za budućnost.
Vlašić: Vodite gradski ured za zdravstvo. Raspravljate li o tome?
Kolarić: Da, naravno. Pogledamo li situaciju u Zagrebu, jedna usluga se razvija na tri mjesta. Segmentirano, svatko lobira za neki svoj sustav pa u krugu od sto metara imate tri laboratorija koji rade istu stvar, a to je nepotrebno. Imamo pet kardioloških klinika u Zagrebu, Ljubljana ima jednu. Nemamo opću bolnicu, a ljudima treba mjesto gdje će napraviti rengen, gdje će obaviti fizijatra, specijalistički pregled, toga nema. Liste čekanja su duge, a razvijamo segmentiranu uslugu. Iz toga ne vidim da netko ima viziju i da se radi neka strategija zdravstva, a kamoli da se planirano raspisuju specijalizacije, edukacije.
Vlašić: S kime veledrogerije pregovaraju o dugu? S Vilijem Berošem, ministrom zdravstva koji ne raspolaže novcem, ili Zdravkom Marićem, ministrom financija koji mora nabaviti novac za sve?
Percač: Prva linija komunikacije je ministar Beroš, no kako ovo nadilazi probleme samo Ministarstva zdravstva, u naše razgovore bio je uključen i ministar financija, a prije dvije godine je na sastanku bio i sam premijer, kojega redovito izvještavamo o stanju.
Vlašić: Isplati li se vama uopće poslovati s hrvatskim zdravstvom? Teško je vjerovati da će se situacija popraviti za šest mjeseci.
Percač: Da, teško je vjerovati. Veledrogerije su link između proizvođača i korisnika lijekova i medicinskih proizvoda. Naša uloga u pružanju medicinske zaštite je izuzetno važna zbog toga što proizvođači nemaju običaj raditi kapilarnu distribuciju. Mi smo uložili puno u ovaj sustav, suradnja je teška, problemi su brojni i teško je sada reći – hvala, mi nećemo. Da situacija nije laka, vidi se po tome da su se neke kompanije prodale. Nitko ne bi prodao izvor vode da je situacija dobra. Mi smo kao karika potrebni, ali nam treba i dobar partner da nam omogući rad. Mi još uvijek punimo državni proračun, a država od toga živi. Mi ne želimo da nas se protežira, nego da nam se omogući normalan rad. Mislim da bi država trebala biti svjesna toga.
Kolarić: Ja bih dodao da u hrvatskom bolničkom zdravstvenom sustavu, koji radi najveću potrošnju, od 90 do 95 posto financija odlazi na plaće. To se prvo isplaćuje, a veledrogerije budu prve kojima se uskraćuje novac ako ga nema. Moram napomenuti problem koji postoji, a to je da se u nekim zdravstvenim ustanovama zapošljava vrlo velik broj nezdravstvenog osoblja, nepotrebnog zapošljavanja. Ako u bolnici imate 40 posto ljudi koji nisu medicinske struke, onda je to mnogo. Neki puta smo skloni izmišljati radna mjesta, a to znači niže plaće za profesionalce, liječnike, a troši se i novac za lijekove. Mi smo drugi u EU po izdvajanjima iz plaća za zdravstvo, to je 17 posto iz plaća. U iznosu je to oko 1200 eura, što nas pak stavlja pri dnu izdvajanja. Ideja povećavanja izdvajanja je neprihvatljiva jer mi trebamo plaćati više, a time nećemo dobiti više. Dobit ćemo manje, ili lošiju uslugu, a plaćat ćemo više jer ćemo time samo sanirati uslugu. Drugi dio, financiranje zdravstvenog sustava koje ne ide iz plaća, koji odlazi iz državnog proračuna je netransparentan, to nitko ne može uočiti ni proučiti. Puno je tu stvari koje treba posložiti, i izbjeći nepotrebno curenje novca.
Vlašić: Ne popravi li se situacija, ne osigura li se nesmetana opskrba bolnica lijekovima, treba li ministar Beroš otići?
Kolarić: Da. Mi moramo kao država osigurati zdravstvenu zaštitu, to je temelj društvenog ugovora koji imamo.