Ugledni stručnjak za rak dojke Prof. dr. Boris Brkljačić, potpredsjednik Europskog društva radiologa u Beču i pročelnik katedre za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu reagirao je na članak objavljen u sklopu projekta Budućnost zdravstva koji je pokrenuo Jutarnji , a u kojem ćemo objavljivati analize učinkovitosti zdravstva jer bez izrazite troškovne efikasnosti nema niti održivosti. Naši stručnjaci ponudit će vam i odgovore na pitanja o tome kako uopće provoditi reforme u zdravstvu, posebno ćemo skrutinizirati uloge pojedinih dionika u zdravstvu, kao i procese donošenja novih zakonskih rješenja u Lijepo našoj.
Pojednostavljeno rečeno, maksimalno ćemo pokušati suziti javni prostor najodgovornijima u zemlji za očiglednu inertnost i nečinjenje. Bilo jer dosta širenja fame o tome kako je hrvatsko zdravstvo super jer se za relativno malo uloženog novca dobiva puno, možda čak previše. Dug zdravstva od 8,5 milijardi jako je jednostavna, gola istina koja ukazuje na to da već sada imamo sustav koji se urušava.
U članku na koji je potaknuo prof. Brkljačića da napiše svoju analizu stanja u hrvatskom zdravstvu, doc.dr.sc. Ana Bobinac s Medicinskog fakulteta u Rijeci ukazala je na potrebu organizacijskih i administrativnih poboljšanja, uvođenja i adekvatnog vođenja odgovarajućih registara i racionalnu procjenu učinkovitosti zdravstvenih tehnologija i intervencija. Njegovo opsežno reagiranje prenosimo u cijelosti u nastavku teksta.
Šaljite nam i vi svoja mišljenja, komentare i fotografije na e-mail Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite..
Želio bih iznijeti dodatne podatke o nacionalnom programu ranog otkrivanja raka dojke i visokoj smrtnosti i komentirati navode o staroj i neiskorištenoj radiološkoj opremi i dugim listama čekanja.
Karcinom dojke je najčešće sijelo raka u žena, a učestalost bolesti stalno raste. Svake godine u Hrvatskoj više od 2600 žena oboli, a oko tisuću umre od raka dojke. Rak dojke je vrlo heterogena bolest, manji dio karcinoma su vrlo invazivni i biološki agresivni, obično se javljaju u mlađoj dobi i mogu brzo završiti fatalnim ishodom usprkos najsuvremenijih metoda liječenja, a konvencionalne metode ranog otkrivanja u tim slučajevima nisu od pomoći. Program ranog otkrivanja karcinoma dojke u Hrvatskoj u funkciji je od 2006.godine, i kao u većini europskih zemalja pozivaju se žene u dobi od 50-69 godina svake dvije godine na mamografiju, sa svrhom ranog otkrivanja raka i smanjenja smrtnosti. Na pozive se odaziva 55-60% žena, program nažalost ne ostvaruje potrebnu razinu odziva od bar 70% (optimalno bi bilo 100%), te stoga ne pridonosi dovoljno smanjenju smrtnosti. Drugi problem iznesen u članku je zastarjela mamografska oprema u Hrvatskoj.
Povjerenstvo za stručni nadzor i praćenje kontrole kvalitete Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke je krajem 2016.godine ukazalo na slabosti programa, a detaljno su analizirane i u okviru projekta Europske Unije u kojem su program procjenjivali stručnjaci iz Litve i Slovenije. Krajem 2016. godine je prosječna starost mamografskih uređaja uključenih u program bila 11 godina, a svega 10 uređaja je bilo novijih od 3 godine, što je neprihvatljivo prema europskim kriterijima. Apsurdno je da su se u šest najvećih bolnica, u kojima se obavlja najveći broj mamografija i druge dijagnostike dojke i u kojima se operira daleko najveći broj karcinoma dojke (KBC Zagreb, KBC Sestre milosrdnice, KB Dubrava, KBC Rijeka, KBC Split, KBC Osijek) nalazili mamografski uređaji stariji od 10 godina. Redovito zanavljanje i adekvatno održavanje radiološke opreme nužan je preduvjet za normalno funkcioniranje sustava, a to otežavaju duge procedure javne nabave u kojima pojedini proizvođači bizarnim žalbama usporavaju zanavljanje. Srećom su krajem 2017.godine napokon u tih šest bolnica instalirani novi digitalni mamografski uređaji s mogućnošću tomosinteze, najbolji na tržištu, a tijekom 2017.godine nabavljeno je i nekoliko digitalnih mamografskih uređaja u manjim bolnicama po Hrvatskoj, tako da je sada 65% mamografskih uređaja odgovarajuće starosti, uključujući nove uređaje u ustanovama u kojima se snima najveći broj mamografija u programu probira. Nabava novih, vrhunskih mamografskih uređaja u vodeće hrvatske bolnice omogućit će da se iz programa isključe mamografske jedinice sa starom opremom i žene preusmjere u ustanove koje imaju novu opremu.
Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo broj novooboljelih i umrlih od karcinoma dojke u Hrvatskoj raste značajno posljednjih 20 godina. Zahvaljujući mamografiji i ultrazvuku otkriva se sve više karcinoma dojke, a broj novootkrivenih karcinoma je izrazito narastao nakon uvođenja nacionalnog programa. Uz to nam populacija brzo stari, a u dobi iznad 50 godina raste rizik za oboljevanje od raka dojke. 1995. godine od karcinoma dojke u Hrvatskoj je umrlo 768 žena, 2005.godine 922 žene, a 2015.godine 1.038 žena. Kada se analizira dugoročna smrtnosti od raka dojke važno je precizno analizirati u kojoj dobi žene umiru, umiru li sve mlađe ili sve starije. Prema dostupnim, službenim statističkim podacima, u dobi mlađoj od 50 godina je između 1995. i 1999. godine umiralo od raka dojke prosječno 107 žena godišnje, a između 2011. i 2015. godine 76 žena godišnje. U dobi od 50-69 godina (dobna skupina obuhvaćena mamografskim probirom), između 1995. i 1999.godine umirala je 361 žena godišnje, a između 2011.i 2015.godine 324 žene godišnje. Razvidno je da se u ovim dobnim skupinama apsolutni broj žena koje umiru smanjio, premda se danas otkriva više karcinoma nego prije 20 godina.
Potpuno suprotni trendovi uočljivi su ako analiziramo broj umrlih žena od karcinoma dojke koje su starije od 80 godina. Od 1995-1998 godine, u dobnoj skupini iznad 80 godina života umiralo je od karcinoma dojke 102-116 žena godišnje, a od 2012. do 2015.godine čak 315-368 žena godišnje. Dok je od 1995 do 1999 udio žena iznad 80 godina među ukupnih brojem umrlih od karcinoma dojke bio 14-15%, u 2014. i 2015.godini je taj udio narastao iznad 34%. To znači da je među 1.038 žena koje su 2015.godine umrle od karcinoma dojke čak 353 bilo starijih od 80 godina, te su zapravo živjele duže od očekivane životne dobi u Republici Hrvatskoj, koja iznosi 78 godina. Žene starije od 80 godina nisu bile obuhvaćene nacionalnim programom mamografskog probira koji je započeo 2006.godine.
Ključno je precizno istražiti jesu li tih 353 žena starijih od 80 godina zaista umrle od metastatskog karcinoma dojke, odnosno je li neposredni uzrok smrti bio uznapredovali rak dojke, ili su umrle zbog nekog drugog uzroka nepovezanog s karcinomom, u vrlo poznoj dobi (ili narodski rečeno „od starosti“), ali je pri statističkoj obradi unešen kao uzrok smrti karcinom dojke, zato što u medicinskoj dokumentaciji postoji podatak o liječenom raku dojke tijekom života. Te podatke nemamo, no zasigurno sve žene koje su u toj visokoj dobi svrstane u skupinu preminulih od raka dojke nisu zaista i umrle od izravnih posljedica maligne bolesti. Čak i kada bi sve zaista bile umrle od raka dojke, činjenica da je pred 20 godina u dobi iznad 80 godina umiralo 14% žena, a danas preko trećine žena, pokazuje da su se i dijagnostika i liječenje poboljšali i da značajan dio žena oboljelih od karcinoma dojke ima trajanje života koje je dulje od prosječnog.
Također, važno je naglasiti da je 2000.godine u ranom, lokaliziranom stadiju razvoja, rak dojke otkrivan u 40% oboljelih žena, a 2014.godine je taj broj narastao na preko 60% oboljelih žena. Povećanje proporcije karcinoma otkrivenih u ranom stadiju je izravna posljedica uvođenja nacionalnog programa. Petogodišnje preživljenje žena oboljelih od karcinoma dojke u RH je na razini od 78-79%, na višoj razini od čak šest tranzicijskih zemalja članica EU, ali još nekoliko postotaka ispod razine petogodišnjeg preživaljavanja zapadnoeuropskih razvijenih zemalja. No zaista je neobično da otkrivamo sve više malih karcinoma i da imamo petogodišnje preživljenje od karcinoma dojke tek nekoliko postotaka niže od najrazvijenih skandinavskih zemalja i bolje od niza članica EU, a da pri tome statistike govore o najvećoj smrtnost u EU. Ti su podaci kontradiktorni i treba ih detaljno proučiti. Posebna radna grupa unutar Povjerenstva za stručni nadzor Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke će istražiti točne uzroke smrti žena u dobi iznad 80 godina tijekom jedne kalendarske godine, da se utvrdi koliko tih žena stvarno umire od karcinoma dojke, a koliko sa karcinomom dojke, u visokoj životnoj dobi.
U pogledu iznesenih podataka o zastarjelosti CT i MRI uređaja i manjem broju tih uređaja u usporedbi s drugim zemljama EU, Hrvatsko društvo radiologa HLZ godinama je upozoravalo na zastarjelu radiološku opremu i inzistiralo na uvođenju europskih pravila o zanavljanju, prema kojima uređaji stariji od deset godina nisu pogodni za kliničku uporabu. Stanje je danas srećom puno bolje nego što se navodi u članku doc. Bobinac. Prije tri godine je situacija bila vrlo loša i Hrvatska je prema starosti uređaja za kompjutoriziranu tomografiju bila na 34. mjestu od 36 analiziranih europskih zemalja. Tada je u javnom sektoru bilo samo 11% CT uređaja staro do 5 godina, 50% uređaja je bilo staro 6-10 godina, a 39% uređaja je bilo staro preko 10 godina. U javnom sustavu je tada 30% MRI uređaja bilo starije od 10 godina i zrelo za otpis, a 30% je bilo staro između 6-10 godina. U ustanovama u kojima je oprema bila najpotrebnija su bili najstariji i neadekvatni uređaji, a bolji uređaji su se nalazili u manjim ustanovama koje ih manje koriste i koje nisu imale potreban kadrovski potencijal. Srećom, apeli hrvatskih radiologa su urodili plodom i u zadnje dvije godine je racionalnom nabavom i uz pomoć europskih fondova nabavljeno i instalirano 29 novih i kvalitetnih CT uređaja, a upravo ovih dana je završen veliki tender za nabavu sedam uređaja za MRI snage 1.5 Tesla i nabavljeni su vrhunski uređaji po vrlo povoljnoj cijeni. Time je stanje u pogledu opreme bitno poboljšano. Broj uređaja koji imamo nas stavlja na srednja mjesta unutar EU, imamo 18.6 CT uređaja na milijun stanovnika i 13 MR uređaja na milijun stanovnika, tako da imamo više opreme nego niz zemalja članica OECD. Iskoristivost instalirane opreme je drugo i složeno pitanje i ona jako varira. U šest prije navedenih velikih bolnica CT i MR uređaji se itekako koriste i broj pretraga kontinuirano raste. Primjerice, u KB Dubrava je u 2017.godini učinjeno preko 32.000 CT snimanja, uređaji su iskorišteni u cijelosti i liječnici koji rade na njima su izrazito preopterećeni.
Broj pretraga je važan pokazatelj, ali je još važnija njihova kvaliteta i opravdanost. Kontrola kvalitete je segment hrvatskog zdravstvenog sustava u kojem jako zaostajemo. Izravno s tim povezane su i liste čekanja. Umjesto da regulatorna tijela osiguraju da pacijenti čim prije obave medicinski neophodne i klinički relevantne pretrage, na tehnološki adekvatnom uređaju i kod dobro educiranog radiologa, u Hrvatskoj se stalno vrlo površno priča o listama čekanja, bez analize stvarne koristi od tih pretraga, njihove strukture i njihovog ishoda. Ako neke pretrage u preko 90% slučajeva ne donose kliničku korist, a radi se upravo o pretragama na koje se najduže čeka, ne vidim zbog čega je to veliki problem. Ali veliki problem jest ako pacijent koji neophodno treba vitalno važnu pretragu ne može obaviti pretragu na uređaju odgovarajuće kvalitete, kod dobro educiranog radiologa i brzo.
Liste čekanja i nepotrebne pretrage postoje i u drugim zemljama i o tome se puno govori. U privatiziranim sustavima je financijski povoljno za vlasnika uređaja pregledavati što više pacijenata, bez obzira bile pretrage stvarno indicirane ili ne, pa je to jedan od generatora porasta broja pretraga. Europsko društvo radiologa je u suradnji s American College of Radiology izradilo „i-Guide“, „clinical decision support“ sustav postupnika koji se integrira u bolničke računalne sustave, tako da se radiološke pretrage mogu naručiti tek kada se u sustav unesu odgovarajući klinički podaci i kada sustav izračuna je li i u kojoj mjeri pretraga indicirana. Sustav se uvodi u sve više europskih i američkih bolnica, a pilot projekt koji je proveden u četiri hrvatske bolnice pred godinu dana je pokazao da je gotovo 30% pretraga nepotrebno, iako su u projekt bili uključeni samo klinički liječnici. Rezultati pilot projekta u Hrvatskoj su puno lošiji nego u bolnicama u Švedskoj i Španjolskoj, gdje je projekt isto proveden.
Nema razloga da hrvatski zdravstveni regulatori ne vrše redovitu i ozbiljnu analizu opravdanosti mnogih pretraga, da se odrede pravila tko i kako može upućivati pacijente na preglede i koji preduvjeti moraju biti ispunjeni da bi se pretraga izvela. Uvođenje sustava koji promovira European Society of Radiology i American College of Radiology predstavljao bi značajan korak u pravom smjeru. Sustav u kojem se na MRI naručuje jednako kao na vađenje krvi je apsurdan, a moguće je uspostaviti racionalan sustav trijaže pacijenata, može se sankcionirati one koji šalju pacijente na pretrage bez adekvatnih indikacija, može se analizirati kvaliteta i pratiti klinički ishod obavljene pretrage.
Prof.dr.sc. Boris Brkljačić
*Autor je voditelj Povjerenstva za stručni nadzor i praćenje kontrole kvalitete Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke i pročelnik Katedre za radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, te dopredsjednik European Society of Radiology.
"Doc.dr.sc. Ana Bobinac u svojem se članku objavljenom u Jutarnjem listu 20. siječnja 2018. pod nazivom "Zašto imamo najveću smrtnost od karcinoma dojke u EU?", a na kojeg se ovaj komentar odnosi, koristila najnovijim podacima Eurostat-a te podacima profesora Brkljačića i kolega iz 2015. i 2016. godine objavljenima u sljedećim radovima:
1) Brnić, Z, Brkljačić, B, Bušić Pavlek, I. (2015) Old and outdated radiology equipment in Croatia—radiation safety and economic consequence. European Society of Radiology. http://www.eurosafeimaging.org/wp/wp-content/uploads/2015/03/Brinic_Croatia_Eurosafe2015.pdf
2) Pavlek, I. B., Brnic, Z., Schmidt, S., Krpan, T., & Kralik, I. (2016). Old and outdated radiology equipment in Croatia—radiation safety and economic consequences. Insights into imaging, 7(2), 283-284.