Uvećanje prostate (benigna hiperplazija prostate) zaobići će malo kojeg muškarca zrele i starije dobi, jer nakon pedesete godine života prostata uobičajeno raste. U toj dobi raste i rizik za pojavu karcinoma prostate, najčešćeg karcinoma kod muškaraca u Hrvatskoj, od kojeg godišnje oboli njih oko 2800, a oko 800 umre, što ga čini trećim uzrokom smrti od malignih bolesti među muškarcima, nakon raka pluća i debelog crijeva. Sve su to više nego dobri razlozi za redovito pregledavanje prostate - žlijezde zadužene za proizvodnju sjemene tekućine - i urološkog trakta.
Kada bi se muškarci trebali pregledavati, kako pregledi izgledaju te kako se bolesti dijagnosticiraju i liječe, objasnila je dr. Adelina Hrkać, spec. urologije, subspec. neurourologije i urodinamike sa Zavoda za urologiju KB Sveti Duh u Zagrebu.
Preporuke za preglede
- Općenita je preporuka da muškarci počnu ići na redovite urološke preglede s navršenih 50 godina te da ih obavljaju jednom godišnje, najmanje do 75. godine. U toj dobnoj skupini svakako ima smisla raditi probir na karcinom prostate, odnosno utvrditi vrijednost PSA (prostata-specifični antigen) iz krvi te pregledati prostatu. Ako je PSA uredan i na prostati nema kvržica ni otvrdnuća, vrlo je mala vjerojatnost da muškarac ima karcinom prostate. Također znamo da je karcinom prostate najčešći karcinom kod muškaraca i da u ranoj fazi nema simptoma. Stoga bi bila velika šteta, naročito danas kad su metode liječenja u ranoj fazi vrlo uspješne, propustiti priliku za pravovremeno otkrivanje ove bolesti - kaže dr. Hrkać.
Muškarci koji imaju bliskog člana obitelji oboljelog od karcinoma prostate u većem su riziku za razvoj bolesti i oni bi trebali početi s redovitim pregledima od 45. godine. U novije vrijeme mogu se testirati i mutacije BRCA1 i BRCA2 gena. Te su mutacije najpoznatije kod raka dojke u žena, no one povećavaju i rizik razvoja nasljednog oblika raka prostate. Kod muškaraca s potvrđenom BRCA mutacijom preporučuje se s probirom krenuti s 40 godina života. Osim što imaju značaj u procjeni rizika, BRCA mutacije mogu utjecati i na odabir terapije kod uznapredovalog karcinoma prostate, kod kojeg se može primijeniti ciljana terapija, poput PARP inhibitora koji ciljaju mehanizme popravka oštećenja u stanici povezane s BRCA1 i BRCA2.
Pregled prostate
Osim što redoviti pregledi isključuju ili, nažalost, potvrđuju karcinom prostate, oni otkrivaju i benigno uvećanje prostate. Uvećanje prostate je prirodna pojava, kaže naša sugovornica, pa kao što s višom životnom dobi rastu šake, nos i uši, tako raste i prostata. Kod nekih pacijenata taj rast izaziva tegobe, a kod nekih ne, pa i s uvećanom prostatom mogu normalno mokriti. To je zato što prostata ne raste svima jednako - nekome raste prema debelom crijevu, nekome prema mjehuru, a kod nekih je rast izražen u dijelu oko mokraćne cijevi. Isto tako, ako je zdjelica prostranija, uvećanje prostate ne mora izazivati nikakve tegobe, a ako je uža, tada i manji rast može biti simptomatski. I promjene na tkivu nastale u sklopu upala prostate mogu dodatno smetati mokrenju. Dr. Hrkać opisala je kako izgleda pregled od kojeg mnogi muškarci strepe. No, razloga za strah nema - pregled je neugodan zato što se radi o intimnim dijelovima tijela, ali nije bolan. U anamnestičkom dijelu izgleda kao i svaki drugi pregled, s naglaskom na mokrenje. Najneugodniji dio je digitorektalni pregled, odnosno pregled prstom kroz debelo crijevo.
- Osjećaj je otprilike kao kod malo tvrđe stolice, dakle ništa bolno. Palpacija prostate ne boli, a sam postupak je vrlo važan, jer urolog njime, osim što isključuje karcinom prostate, procjenjuje veličinu prostate, pa pomalo romantično odredi je li žlijezda veličine kestena, kako je i normalno u mladosti, ili uvećana, odnosno veličine marelice, šljive ili jabuke. Važna je i konzistencija - je li prostata elastična ili je malo tvrđa, fibroznija te pipaju li se otvrdnuća ili kvržice. U potonjem slučaju se postavlja klinička sumnja na karcinom, čak i kada je PSA uredan. Pacijente koji imaju suspektan digitorektalni nalaz, kao i one koji imaju visoke vrijednosti PSA (iznad 10 nanograma po mililitru, odnosno iznad 10 mikrograma po litri) upućujemo na biopsiju. One kojima je PSA u tzv. sivoj zoni, između 3 i 10 ng/ml, obično upućujemo na magnetnu rezonancu. Ona prikazuje prostatu iznutra, pa točno vidimo postoji li zona koja bi bila sumnjiva na karcinom. Za tu pretragu ultrazvuk nije dovoljno osjetljiv. Vrijednost ultrazvuka je u tome što može pokazati ožiljne promjene i veličinu prostate, otkriti je li se netko izmokrio do kraja kada pregledavamo mjehur nakon mokrenja, ali za karcinom prostate je magnetna rezonanca metoda izbora koju koristimo kao pomoć kod odluke o biopsiji prostate - objasnila je dr. Hrkać.
Provjera testisa
Mlađim muškarcima obavezno se pregledaju i testisi, a i starijima, ako je to prvi pregled. To je važno zbog isključenja tumora testisa, čiji je vrhunac pojavnosti u tridesetim i četrdesetim godinama života.
- Pacijentima pokažemo i kako će napraviti samopregled, tj. kako će sami prepipati testise i provjeriti je li se pojavilo neko otvrdnuće ili kvržica, što je uputno činiti jednom mjesečno. Educirani samopregled jako je važan. Neki muškarci ne pipaju sami testise, pa kada to počnu raditi - čemu smo svjedočili tijekom provođenja zdravstvenih kampanja - napipaju epididimis ili pasjemenik, mali organ smješten uz testis u kojem se pohranjuje sperma, pa pomisle da je to tumor. Dakle, nije svaka kvržica koja se napipa u mošnjama tumor, ali svaku treba shvatiti ozbiljno i javiti se urologu što je prije moguće - ističe liječnica.
Zahtjevna cistoskopija
Od laboratorijskih pretraga standardno se, osim PSA, rade krvna slika i kreatinin, kako bi se procijenila bubrežna funkcija, a važne informacije daje i sediment urina - ima li krvi ili proteina u mokraći, postoji li upala unutar mokraćnog sustava.
Svima kojima se pronađe krv u mokraći radi se dodatna obrada koja obuhvaća CT urografiju i cistoskopiju, kako bi se isključili tumori urotrakta, kamenci, malformacije itd. Cistoskopija (pregled mjehura kamerom kroz mokraćnu cijev) kod muškaraca može biti zahtjevna zbog dužine i zakrivljenosti mokraćne cijevi. Zbog toga se kod njih uglavnom koristi fleksibilni cistoskop koji se savija prateći zavoje mokraćne cijevi.
- Pacijenti osjećaju prolazak instrumenta, no ulazak je relativno mekan, tako da je pregled neugodan, ali najčešće nije bolan - kaže dr. Hrkać.
- Kod dijela muškaraca i često kod žena koristi se tzv. rigidni cistoskop, tvrda metalna cjevčica kroz koju, kao i kod fleksibilnog cistoskopa, prolazi optika na čijem je kraju okular kojim gledamo unutrašnjost mokraćnog mjehura. Kod žena je mokraćna cijev relativno kratka, pa ni cistoskopija rigidnim cistoskopom nije bolna - najčešće se javlja nelagoda kao kod uzimanja PAPA testa. Cistoskopija se može učiniti i u analgosedaciji ili kratkotrajnoj općoj anesteziji, kao i kod gastroskopije i kolonoskopije, za one koji se boje pretrage.
Simptomi bolesti prostate
- Kod dobroćudnog uvećanja prostata rastom sužava mokraćnu cijev, pa se smanjuje njezin promjer i nastaje slabiji mlaz urina. Mlaz je često isprekidan, dolazi do kapanja nakon mokrenja, osjećaja nepotpunog izmokravanja ili "oklijevanja" mlaza, što znači da mlaz ne može krenuti kada pacijent želi.
- Može se dogoditi, često ujutro nakon što se preko noći mjehur jako napuni, da se osoba uopće ne može pomokriti. No, nakon što popije kavu i malo se razgiba, mokrenje krene. U takvim slučajevima ponekad je potrebno mokriti u dva akta, zato što se kod prepunjenog mjehura mišić stanji i više ne može generirati dovoljan tlak koji bi pokrenuo izmokravanje - objašnjava urologinja.
- Peckanje, krv u mokraći i visoka temperatura znakovi su akutne upale. U tim je slučajevima uputno što prije se javiti liječniku kako bi pacijent dobio antibiotsku terapiju, jer neliječena akutna bakterijska upala može prijeći u kroničnu upalu ili se proširiti na bubrege, a može zahvatiti i testise i epididimise, što u konačnici može rezultirati težom infekcijom, pa i sepsom - životno ugrožavajućim stanjem.
- Upale urotrakta treba ozbiljno shvatiti, naročito kod muškaraca, jer kod njih svaku upalu urotrakta smatramo kompliciranom - ističe dr. Hrkać. - Kod mlađih i inače zdravih žena upale mjehura karakteriziraju se kao nekomplicirane, no kod muškaraca su sve uroinfekcije komplicirane činjenicom da se prostata sastoji od mnoštva kanalića koji se mogu začepiti upalnim sekretom, pa se u njima posljedično stvaraju nakupine gnoja koji se ne može izdrenirati iz žlijezde. Kao posljedica onemogućene drenaže upalnog sekreta može se razviti apsces prostate i sepsa, a akutna upala može i prijeći u kroničnu koja je puno tvrdokornija i teže se liječi.
- Prostata je ipak najčešće uvećana bez upale. Kod mlađih pacijenata može biti relativno uredne veličine s kroničnom upalom, što se naziva kroničnim prostatitisom. Takva upala izaziva slične simptome kao i uvećanje prostate, ali i neke specifične znakove. Primjerice, kad se nahlade, tim se pacijentima simptomi pogoršaju, smeta im dugotrajno sjedenje, duge vožnje bicikla i motora. Prostata je, naime, smještena iznad međice, pa su kod dugotrajnog sjedenja krvne žile koje prolaze kroz međicu prema prostati pritisnute, tako da unutar prostate nema dovoljno cirkulacije.
- Problem je u tome što u kanalićima prostate uvijek ostane nešto urina nakon mokrenja, a u urinu se može naći manji broj bakterija. Kad je cirkulacija u prostati dobra, upalne stanice koje cirkuliraju krvlju unutar kanalića prostate naiđu na "mjesto zločina" te eliminiraju namnožene bakterije. Međutim, ako je cirkulacija loša, neće biti dovoljno upalnih stanica i bakterije će se dodatno namnožiti, izazvati jaču upalu i pogoršati simptome - govori dr. Hrkać.
Dodatnu smetnju mogu stvarati iritansi mokraćnog mjehura, određeni sastojci iz hrane i pića koji mogu nadražiti sluznicu mjehura. To se ne odnosi samo na muškarce s tegobama s prostatom, nego se događa neovisno o spolu i dobi. Najčešći su iritansi ljuta hrana, gazirana pića, alkohol, kofein, citrusi, rajčica itd. Iritacija sluznice može pogoršati simptome, pa pacijenti moraju često mokriti, imaju bolove, kao i nagle nagone za mokrenjem.
- Karcinom prostate isprva najčešće nema simptome zato što nastaje u perifernim dijelovima žlijezde. No, ako je velik volumenom, izaziva simptome kao i dobroćudno uvećanje, a u slučaju širenja bolesti izvan prostate izaziva simptome metastaza, najčešće bolove u kostima, budući da su kosti najčešće sijelo metastaza.
- Simptomi promjena na prostati ne smiju se zanemarivati. Navedene dijagnoze daju slične simptome, a na nama je, urolozima, da otkrijemo zbog čega su nastali. Ako simptomi ne prolaze ili se pojavi krv u mokraći, bolovi ili povišena temperatura, radi se o crvenim zastavicama koje traže hitan odlazak liječniku - upozorava dr. Hrkać.
Mogućnosti liječenja
- Kod benignog uvećanja prostate liječenje počinje promjenom životnih navika. Savjetuje se pacijentima da smanje unos tekućina nakon 18 sati, da izbjegavaju iritanse, da kod problema s izmokravanjem primjenjuju određene tehnike za olakšavanje mokrenja.
- Kod onih koji imaju srednje izražene simptome koji im značajno narušavaju kvalitetu života i/ili ostatni urin nakon mokrenja, uvodi se farmakoterapija - lijekovi koji olakšavaju mokrenje jer opuštaju dio prostate koji steže mokraćnu cijev. Ako lijekovi nisu dovoljni za smanjenje simptoma ili se pojave komplikacije uvećanja prostate, poput retencije urina, pristupa se operaciji. - Zahvat se radi iznutra, endoskopskim putem kroz mokraćnu cijev te se uklanja višak tkiva prostate oko mokraćne cijevi koji smeta mokrenju. Kada izrežemo taj dio, povećamo promjer mokraćne cijevi i time "vratimo vrijeme", jer pacijenti ponovo mokre kao prije dvadeset godina. Poboljšanje je dramatično - opisuje dr. Hrkać.
- Kod karcinoma prostate liječenje ovisi o dobi. Nakon 75. godine, ako pacijent ima karcinom koji nije metastatski, jednom u šest do 12 mjeseci provjeravaju se PSA i simptomi, ali osobu se najčešće ne liječi modalitetima aktivnog liječenja. Ako se pojave metastaze, primjenjuje se hormonska terapija. Kod mlađih od 75 godina određuje se aktivno liječenje. Ako karcinom ima nizak stupanj malignosti, osoba se aktivno prati - periodički se ponavljaju PSA i digitorektalni pregled, u početku svaka tri, pa svakih šest mjeseci. Također se ponavlja magnetska rezonanca kod svakog značajnijeg porasta PSA, kao i biopsija prostate svake dvije godine i ranije kod znakova progresije bolesti na MR-u ili digitorektalnom pregledu. U slučaju pojave agresivnijeg oblika karcinoma prostate odustaje se od aktivnog praćenja i indicira se aktivno liječenje, koje može biti u obliku operacije ili zračenja. To je ujedno terapija kod srednje rizičnih karcinoma prostate.
- Ako je karcinom visokorizičan ili znamo da se proširio izvan prostate, naročito ako je metastatski, obično se ide na onkološko liječenje koje obuhvaća hormonsku terapiju, a kod velikog volumena metastatske bolesti hormonskoj terapiji pridružuje se i kemoterapija, pa se provodi tzv. triplet, trostruka terapija - navodi dr. Hrkać.
- U početku su svi karcinomi prostate hormonski osjetljivi i reagiraju odlično na hormonsku terapiju koja blokira stvaranje testosterona. No, nakon nekog vremena postaju kastracijski rezistentni, odnosno hormonski neovisni. U toj fazi se pojačava hormonska terapija, no liječenje je uglavnom slabije efikasno. Terapija metastatskog karcinoma u načelu neće izliječiti bolest, ali će značajno produljiti život. Međutim, zahvaljujući probiru PSA, metastatski karcinom prostate je relativno rijedak, odnosno većina karcinoma prostate danas se otkriva u lokaliziranom stadiju bolesti.
Neželjene posljedice
U liječenju se muškarci često boje neželjenih posljedica - spolne nemoći i inkontinencije. Prema riječima dr. Hrkać, nakon operacije do 20 posto pacijenata ima inkontinenciju urina, a otprilike 80 posto određeni stupanj erektilne disfunkcije, što ovisi o tome kakva je funkcija bila prije operacije. Slične posljedice mogu se očekivati i nakon zračenja.
- Naravno, pacijentima to uvijek naglasimo. Danas se provodi i robotski asistirana prostatektomija - urolog koji operira sjedi za robotskom konzolom i koristi dva upravljača, poput joysticka, kojima operira na sličan način kao kod otvorene operacije, no robot omogućuje veliko uvećanje, pa operater bolje razlučuje zdjeličnu anatomiju i strukture koje prilikom operacije treba čuvati, kao što su živci i krvne žile. Zahvat je minimalno invazivan, ne radi se klasični rez, nego se operira kroz "rupice", a plus je i što liječnik pokreće robota prirodnim pokretima zglobova, čime je precizniji u izvedbi. Zbog toga se kod robotski asistirane operacije očekuje bolje očuvanje kontinencije i erektilne funkcije.
Infarkt testisa
Signali na testisima koji se ne smiju zanemariti uključuju pojavu kvržice, uvećanje testisa i bolove koji ne prolaze spontano. Ako su bolovi nastali naglo, može se raditi o torziji testisa - stanju kod kojeg se testis uvrne oko svoje osi, što izaziva prestanak cirkulacije u testisu, budući da se uvrtanjem sjemenog snopa stisnu krvne žile koje dopremaju krv u testis.
- To je zapravo infarkt testisa. Stanje je hitno i imamo kratko vrijeme da testis odvrnemo bilo manualno, bilo kirurški. Preporuka je odvrnuti ga kirurški, jer nakon što se manualno odvrne, sklon je ponovo se uvrnuti. Osim toga, kirurškim pristupom se testis u istom aktu eksplorira te se potvrdi njegova vitalnost ili se u slučaju odumiranja kirurški ukloni - kaže dr. Adelina Hrkać, urologinja, i objašnjava zašto dolazi do torzije: - Testis je s donje strane spojen za kožu tračkom, tzv. gubernakulumom, koji je kod velike većine muškaraca dovoljno čvrst tako da se testis može malo pomicati, ali neće se zarotirati oko svoje osi. Međutim, ako je taj tračak slab i/ili ako je sjemeni snop malo duži, testis se može zarotirati unutar vrećice, što se najčešće dogodi u snu, kada je muskulatura potpuno relaksirana, primjerice pri okretanju. Torziju testisa muškarac će osjetiti kao jaku i naglo nastalu bol u testisu te se tada treba javiti urologu bez odgađanja, jer ako se testis ne vrati u normalan položaj unutar šest sati, počet će odumirati. Testis kod torzije postaje modro-crn. Ako mu se nakon kirurške intervencije vrati normalna boja, znači da se cirkulacija vratila u potpunosti i da je testis vitalan te ga možemo vratiti u mošnju i fiksirati. Međutim, ako mu se boja ne vrati nakon što ga odvrnemo, znači da je tkivo testisa nepovratno odumrlo i takav testis moramo kirurški odstraniti.
Za zaštitu prostate 21 ejakulacija mjesečno
Osnovni su rizični čimbenici za razvoj raka prostate starija dob i geni, na što se ne može utjecati, no ima dokaza i za neke druge čimbenike rizika, pa se sukladno tome preporučuje izbjegavati junk food, pušenje, alkohol i noćni rad. S druge strane, zdrava prehrana, naročito bogata likopenom (npr. rajčica, mrkva), prema nekim istraživanjima, ima blagotvoran učinak u prevenciji raka prostate.
- Zanimljivo, neka su istraživanja pokazala povezanost između veće učestalosti ejakulacije (oko 21 ejakulacije mjesečno) i manjeg rizika za razvoj karcinoma prostate. Navedeno ima smisla, jer je sperma sastavljena od spermija iz testisa i sjemene tekućine iz prostate, pa kako kod svake ejakulacije ta tekućina izlazi iz kanalića, oni se na taj način prirodno čiste - navodi ugodan oblik prevencije dr. Adelina Hrkać, urologinja iz KB Sveti Duh.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....