Gotovo svaki treći, a prema nekim procjenama i svaki četvrti odrasli čovjek ima masnu jetru, a da toga često nije svjestan. Iako ta bolest u većini slučajeva ne napreduje do teških oštećenja jetre, njezina prisutnost upozorava na ozbiljne poremećaje metaboličkog zdravlja i povećan rizik od srčanožilnih bolesti. O tome zašto broj oboljelih raste, kako prepoznati bolest i kako se može zaustaviti, govori prof. dr. sc. Anna Mrzljak, gastroenterologinja i hepatologinja s Odjela za hepatologiju i transplantaciju jetre KBC-a Zagreb.
• Koliko je masna jetra ozbiljno stanje i koliko je česta?
- Brojke su, priznajem, zapanjujuće. Masna jetra ili stručno steatotična bolest jetre povezana s metaboličkom disfunkcijom (eng. metabolic associated steatotic liver disease, MASLD), danas pogađa 30-40 posto odrasle populacije i taj je udio u posljednjih dvadesetak godina gotovo udvostručen. U određenim skupinama situacija je još izraženija: kod osoba s dijabetesom tipa 2 masnu jetru ima njih 60-70 posto, a kod osoba s pretilošću čak 70-80 posto. Hrvatska i cijela Europa dio su ovog globalnog trenda.
To nije nužno razlog za paniku, ali jest za ozbiljnost. Bolest ima širok raspon – od bezazlene nakupine masti u jetrenim stanicama, preko upale, pa sve do ciroze i raka jetre. Srećom, kod većine ljudi ostaje u najblažem, stabilnom obliku i nikada ne napreduje do teških stadija. Ono što odlučuje hoće li netko ostati u ‘mirnom‘ dijelu spektra jest stupanj ožiljkastog tkiva u jetri – fibroza. Upravo je fibroza, a ne sama količina masti, ono što danas mjerimo kada procjenjujemo ozbiljnost bolesti.
• Koji simptomi upućuju na masnu jetru i ima li razlike među spolovima?
- Najpodmuklije je svojstvo ove bolesti to što je u ranim i srednjim stadijima gotovo uvijek bez simptoma. Najčešće se otkrije slučajno prilikom ultrazvuka rađenog iz nekog drugog razloga ili kada laboratorijski nalazi pokažu blago povišene jetrene enzime.
Kada se simptomi ipak jave, najčešći su umor i opća malaksalost, potom neugodan, tup osjećaj u gornjem desnom dijelu trbuha, što je posljedica uvećane jetre. Mnogo pouzdaniji signal od simptoma su tzv. crvene zastavice – prekomjerna tjelesna težina, dijabetes tipa 2 ili preddijabetes, povišeni trigliceridi uz nizak HDL kolesterol te povišeni krvni tlak. Ako je prisutno više njih, vjerojatnost za masnu jetru naglo raste. Važno je upozoriti i da normalni jetreni nalazi ne isključuju bolest. Čak dvije trećine oboljelih, uključujući i one s već uznapredovalom fibrozom, ima potpuno uredne vrijednosti jetrenih nalaza, poput ALT-a i AST-a.
Spolne razlike su izuzetno zanimljive i klinički vrlo relevantne. Muškarci obolijevaju češće, rizik je oko 20 posto veći, a prevalencija približno dvostruko viša nego kod žena u reproduktivnoj dobi. Razlog je u estrogenu, koji kod žena djeluje zaštitno na metabolizam masti i smanjuje oksidativni stres u jetri. No, ta zaštita nestaje s menopauzom. Nakon nje žene sustižu, pa i nadmašuju muškarce po učestalosti bolesti. Paradoksalno, iako žene rjeđe obolijevaju, kada se bolest jednom razvije, napreduje agresivnije: rizik od uznapredovale fibroze oko 40 posto je veći nego kod muškaraca, a nakon pedesete godine života taj rizik raste. Zato ženama u postmenopauzi s metaboličkim čimbenicima rizika treba posvetiti posebnu pozornost.
• Koje se pretrage rade i u kojim intervalima?
- Suvremeni pristup dijagnostici masne jetre temelji se na tzv. dvostupanjskom modelu. Prvi korak je jednostavan i jeftin izračun koji se zove FIB-4 indeks, a dobiva se iz dobi bolesnika te vrijednosti ALT-a, AST-a i broja trombocita iz obične krvne slike. Ovisno o rezultatu, pacijenti se svrstavaju u tri skupine: nizak rizik (vrijednost ispod 1,3), neodređen (između 1,3 i 2,67) i visok rizik (iznad 2,67). Možete ga i sami lako izračunati iz svojih nalaza, pomoću besplatnih mrežnih alata.
Ako je rizik neodređen ili visok, slijedi drugi korak – elastografija jetre (FibroScan). Mjeri ‘krutost‘ jetrenog tkiva u kilopaskalima; vrijednosti ispod 8 kPa govore o niskom riziku za uznapredovalu fibrozu, one iznad 12 kPa o visokom, a sve između zahtijeva daljnju obradu, ponekad i biopsiju jetre.
Klasični ultrazvuk trbuha i dalje ima svoje mjesto, no valja znati da je ograničeno osjetljiv za blagu steatozu, otkriva je u samo oko 60 posto slučajeva. Kod bolesnika kod kojih je vjerojatnost steatoze već vrlo visoka zbog pretilosti i dijabetesa često se odmah prelazi na procjenu fibroze, jer upravo stupanj fibroze, a ne količina masti, određuje prognozu.
Bolesnici s niskim rizikom FIB-4 i bez dodatnih metaboličkih opterećenja kontroliraju se svake dvije do tri godine, a oni s dijabetesom ili s više metaboličkih čimbenika rizika svaku godinu do dvije. Bolesnici s već potvrđenom fibrozom kontroliraju se svakih šest do 12 mjeseci, a kod kompenzirane ciroze svakih šest, uz obavezan ultrazvuk i mjerenje alfa-fetoproteina radi ranog otkrivanja raka jetre. Kod dekompenzirane ciroze ili bolesnika koji čekaju transplantaciju kontrole su svakih tri do šest mjeseci.
• Što pridonosi nastanku masne jetre?
- Ona nikada nije posljedica jednog uzroka, nego zbroja više njih koji se isprepliću. U središtu je inzulinska rezistencija, gotovo univerzalno prisutna kod oboljelih, koja pokreće lančanu reakciju: pojačano oslobađanje masnih kiselina iz masnog tkiva koje ‘preplavljuju‘ jetru, pojačano stvaranje masti unutar jetre iz viška ugljikohidrata te smanjena sposobnost jetre da tu mast razgradi i izbaci u krvotok.
Nadalje, ključni su metabolički čimbenici pretilost (prisutna kod 70-80 posto oboljelih), dijabetes tipa 2 (kod njih 55-70 posto), povišeni trigliceridi te arterijska hipertenzija. Zanimljivo, čak i mršave osobe s viškom masnoća oko struka mogu razviti bolest te tzv. mršavi MASLD nije rijetkost.
Prehrana igra iznimno veliku ulogu, a od svih namirnica najviše se ističe fruktoza iz zaslađenih pića – ona najsnažnije potiče stvaranje masti u jetri i povezana je s naprednijom fibrozom neovisno o ukupnom broju kalorija. Štetne su i zasićene masti, rafinirani ugljikohidrati i jednostavni šećeri, prerađeno i crveno meso te prekomjeran unos kalorija, neovisno o izvoru.
Zanimljivo je i da umjerena konzumacija alkohola ubrzava progresiju, iako masna jetra po definiciji ne spada u ‘alkoholnu‘ bolest jetre, a u kombinaciji s pretilošću djeluje sinergijski. Tu su i opstruktivna apneja u snu, koja uzrokuje kronični manjak kisika i time dodatno oštećuje jetru, poremećaji crijevne mikroflore, sjedilački način života, gubitak mišićne mase, snižena funkcija štitnjače te, kod žena, sindrom policističnih jajnika. Ne smijemo zaboraviti genetiku – osobe s najvišim genetskim rizikom imaju i do šest puta veću vjerojatnost teške bolesti.
• Mora li masna jetra prijeći u upalu, fibrozu ili cirozu?
- Većina ljudi s masnom jetrom nikada neće doći do najtežih oblika bolesti. Otprilike 15-40 posto bolesnika sa steatozom bez upale s vremenom razvije steatohepatitis (MASH), upalu jetre koja je ključni pokretač daljnjeg napredovanja bolesti. Brzina napredovanja fibroze uvelike ovisi upravo o prisutnosti te upale. Kod steatoze bez upale, fibroza napreduje vrlo sporo – u prosjeku jedan stupanj svakih 14 godina. Kod razvijenog steatohepatitisa taj je proces dvostruko brži, jedan stupanj svakih sedam godina. U konačnici, do ciroze dolazi u samo tri do pet posto bolesnika s masnom jetrom, a taj put obično traje više od 20 godina.
Ono što ohrabruje, a premalo je poznato, jest da bolest nije nužno jednosmjerna. Fibroza se može ne samo zaustaviti, nego i djelomično povući – čak i kod kompenzirane ciroze zabilježena su poboljšanja uz adekvatno liječenje. Kada bolest uznapreduje do potpune ciroze s ozbiljnim remodeliranjem strukture jetre, mogućnost povlačenja sve je ograničenija, no do tada ima puno prostora za djelovanje.
• Postoje li dokazano korisni lijekovi ili dodaci prehrani?
- Donedavno bi odgovor bio: gotovo ništa specifično. Danas je drukčije, dva su lijeka dobila službeno odobrenje za liječenje steatohepatitisa s umjerenom do uznapredovalom fibrozom. Prvi je resmetirom, koji djeluje na receptore hormona štitnjače u jetri. U velikom kliničkom ispitivanju doveo je do potpunog povlačenja upale jetre kod gotovo 30 posto bolesnika, prema nešto ispod deset posto u skupini na placebu, uz dodatno ublažavanje fibroze kod otprilike četvrtine bolesnika. Uz to snižava LDL kolesterol i trigliceride, a najčešće nuspojave, proljev i mučnina, obično su blage i prolazne. Drugi je semaglutid, GLP-1 agonist, poznat i kao lijek za mršavljenje. U opsežnom ispitivanju doveo je do povlačenja upale jetre kod gotovo 63 posto bolesnika, uz prosječan gubitak tjelesne težine od deset posto. Slične, čak i nešto jače rezultate u ranijim fazama ispitivanja pokazuje i tirzepatid, koji prolazi kroz posljednju fazu kliničkih ispitivanja.
Što se tiče dodataka prehrani poput sikavice (silimarin), omega-3 masnih kiselina, probiotika, ursodeoksikolne kiseline ili metformina, moram reći da za većinu njih klinička ispitivanja nisu pokazala stvarnu histološku korist za jetru, unatoč njihovoj popularnosti i reklamiranju. Jedina ‘tvar‘ iz svakodnevne prehrane s doista uvjerljivim, ponovljenim dokazima zaštitnog učinka jest kava. Konzumacija tri ili više šalica crne kave dnevno, bez šećera, povezana je s oko 20 posto nižim rizikom za masnu jetru i čak 30 posto nižim rizikom za fibrozu kod onih koji već boluju. Zaštitu vjerojatno pruža klorogenična kiselina, snažan antioksidans iz kave, a korist pokazuje i kava bez kofeina.
• Kakav je nefarmakološki način liječenja?
- To je zapravo najvažnije: promjena životnog stila temelj je liječenja masne jetre, jedina intervencija koja istovremeno djeluje na mast u jetri, upalu, fibrozu i cjelokupni metabolički rizik. Prvi i najvažniji stup je gubitak tjelesne težine, a učinak je gotovo matematički precizan: već gubitak pet posto tjelesne težine ublažava steatozu, sedam posto povlači i upalu, a gubitak od deset posto može dovesti do potpune regresije fibroze i remisije bolesti. I osobe s normalnom tjelesnom težinom mogu imati koristi od skromnog gubitka od samo tri do pet posto.
Drugi stup je prehrana, a nedvojbeno najbolje dokazana je mediteranska prehrana. Sve veći broj dokaza govori u prilog i intermitentnom postu. Treći stup je tjelesna aktivnost koja djeluje na jetru čak i kad kilogrami ne padaju – smanjuje masnoću u jetri i poboljšava biokemijske pokazatelje zdravlja jetre neovisno o prehrani. Naposljetku, izbjegavanje alkohola i nepušenje neizostavan su dio slagalice.
Kod bolesnika s indeksom tjelesne mase iznad 35 koji ne postižu poboljšanje promjenom navika i lijekovima, kirurško liječenje pretilosti daje izuzetno dobre rezultate. Povlačenje upale zabilježeno je kod njih čak 80 posto pet godina nakon zahvata.
• Što svi trebamo znati o masnoj jetri?
- Svi građani, a i liječnici, trebali bi kao prvo imati na umu da uredni jetreni nalazi doista ne isključuju bolest. Drugo, masna jetra nije samo problem jetre – ona podiže rizik od zatajenja srca, fibrilacije srca, kronične bubrežne bolesti i raznih karcinoma. Treće, ne štedi ni mršave osobe. Četvrto, rak jetre se kod nje može razviti i bez prethodne ciroze. Peto, kliničari diljem svijeta, uključujući i naše, sustavno podcjenjuju njezinu raširenost i prečesto propuštaju priliku za probir bolesnika s povišenim rizikom. Šesto, strah da statini, lijekovi za snižavanje kolesterola, oštećuju jetru nepotreban je i zastario – potpuno su sigurni kod masne jetre. Sedmo, iako novi lijekovi poput resmetiroma i semaglutida impresivno poboljšavaju izgled jetre pod mikroskopom, još nemamo dugoročne dokaze da doista smanjuju ishode poput ciroze, zatajenja jetre ili smrtnosti – ti odgovori tek dolaze iz istraživanja koja se provode. I na kraju, naziv bolesti mijenjao se tri puta u tri godine, s NAFLD na MAFLD, pa na današnji MASLD, što unosi zabunu i među stručnjacima, a kamoli među pacijentima.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....