Primarna zdravstvena zaštita u Hrvatskoj već dugo stenje pod brojnim opterećenjima za koje vlasti ne pronalaze rješenje - kronični manjak liječnika, prevelike administrativne obveze, organizacijske nelogičnosti... O trenutnoj situaciji i mogućim rješenjima razgovarali smo s dr. Zrinkom Huđek-Leskovar, predsjednicom KoHOM-a (Koordinacija hrvatske obiteljske medicine), koja je na čelu te strukovne udruge gotovo dvije godine. Dr. Huđek-Leskovar specijalistica je obiteljske medicine s ordinacijom u Vinici, a u KoHOM-u je aktivna dugi niz godina.
Tijekom vašeg mandata problemi liječnika obiteljske medicine nisu se promijenili, a najveći je i dalje njihov nedostatak. Kakve su brojke sada?
- Problem nedostatka liječnika obiteljske medicine nije se, nažalost, nimalo ublažio i situacija je i dalje vrlo ozbiljna. Najnovije brojke u potpunosti potvrđuju da se suočavamo sa strukturnim, a ne privremenim problemom. Hrvatskoj trenutno u sustavu nedostaje oko 288 liječnika obiteljske medicine.
Istodobno, imamo izrazito nepovoljnu i zabrinjavajuću dobnu strukturu. Čak 859 liječnika obiteljske medicine starije je od 60 godina, a više od 50 navršilo je 70 godina i još uvijek rade. Vrlo često ističem da je riječ o kolegama i kolegicama kojima je prvenstveno stalo do pacijenata i koji zbog toga odgađaju odlazak u zasluženu mirovinu. Osim njih, velik broj obiteljskih liječnika pred pragom je za odlazak u mirovinu, a istodobno premalo mladih liječnika ulazi u sustav. To znači da se ne suočavamo samo s današnjim manjkom, nego s vrlo izvjesnim i brzim odlaskom velikog broja kolega u mirovinu tijekom sljedećih nekoliko godina, a onda zaista i s ozbiljnim slomom sustava obiteljske medicine. Upravo je to ključni razlog zbog kojeg KoHOM godinama uporno govori o ozbiljnoj ugroženosti kontinuiteta primarne zdravstvene zaštite u Republici Hrvatskoj.
Koliko je u ovom trenutku predviđeno liječničkih timova, a koliko je ugovoreno?
- Mreža javne zdravstvene službe predviđa 2445 liječničkih timova, a ugovorena su 2283 tima. Međutim, ugovorena brojka na papiru ne otkriva stvarno stanje na terenu, jer više od stotinu ugovorenih timova uopće nema nositelja tima, odnosno stalnog liječnika. Brojke sve govore: u Hrvatskoj trenutno imamo 2157 liječnika obiteljske medicine, a to znači da u čak 126 ordinacija nema zaposlenog obiteljskog liječnika.
Što to znači za pacijente u praksi?
- U praksi to ne znači da će pacijenti ostati potpuno bez zdravstvene zaštite ili da neće biti pregledani. Ti pacijenti jesu formalno upisani, u ordinaciji radi medicinska sestra, ali oni nemaju dostupnog stalnog liječnika. Umjesto toga, o njima se skrbe zamjenski liječnici koji dolaze nekoliko puta tjedno po nekoliko sati. Također, moram istaknuti da postoje i timovi koji formalno imaju navedenog liječnika, ali je on na specijalizaciji i fizički nije prisutan u ordinaciji, pa i tu pacijenti dobivaju zamjene. Za njih to znači potpun gubitak kontinuiteta skrbi.
Nažalost, u javnosti se kontinuitet često pogrešno tumači kao 24-satna dostupnost liječnika. No, bit je kontinuiteta u tome da svaki put dolazite svom liječniku koji vas osobno poznaje, koji zna vašu medicinsku povijest, obiteljske i životne okolnosti te koji liječi čovjeka, a ne samo izoliranu bolest. Temelj obiteljske medicine je dugoročan odnos povjerenja.
Pacijentima u stvarnom životu nije važno postoji li neki tim u evidenciji HZZO-a, nego postoji li u ordinaciji liječnik od krvi i mesa koji će ih dugoročno pratiti. Zamislite kako je onima kojima se liječnici stalno mijenjaju i koji svakih nekoliko mjeseci novom doktoru moraju iznova objašnjavati da im je supruga umrla, prepričavati obiteljsku situaciju ili ponavljati cijelu povijest bolesti kako bi zamjenski liječnik uopće mogao doći do radne dijagnoze. S druge strane, stalni obiteljski liječnik zna da se pacijentu, primjerice, svakog proljeća pogoršava gastritis pa će unaprijed prilagoditi terapiju. Ili zna da ste već obišli kardiologa, fizijatra i gastroenterologa i da su vaši tjelesni simptomi povezani s depresijom, pa će sam prilagoditi terapiju ili vas uputiti psihijatru. Ono najvažnije - razgovarat će s vama jer vas poznaje. Pacijenti bez stalnog liječnika zakinuti su za takvu skrb, a statistike neumoljivo pokazuju da oni imaju lošije ishode liječenja te da im se kronične ili teške bolesti otkrivaju znatno kasnije.
Europska komisija zaključila je prema podacima iz 2023. da Hrvatska ima dovoljan broj liječnika i sestara, ali da je organizacija sustava ključni problem, pa premalo njih radi u primarnoj zaštiti.
- Slažem se s ocjenom Europske komisije. Problem doista nije u ukupnom broju zdravstvenih radnika, već u njihovoj raspodjeli i lošoj organizaciji sustava. U Europskoj uniji omjer liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i onih u bolnicama iznosi približno 1:2, dok je kod nas taj omjer više od nevjerojatnih 1:4,5 u korist bolnica. Problem je kompleksan, a KoHOM od osnivanja, prije više od 17 godina, neprekidno upozorava na taj negativni trend.
Kako to promijeniti?
- Obiteljska medicina postala je potpuno neprivlačna mladim kolegama zbog loših uvjeta rada i izrazito nepovoljne situacije u odnosu na veliku većinu tzv. bolničkih specijalizacija. Umjesto da se bavimo medicinom i našim pacijentima, zbog kojih smo i odabrali ovaj poziv, tjeraju nas da budemo pisari i administratori, a sve manje doktori. Istodobno, liječnici obiteljske medicine pod stalnim su pritiskom HZZO-a. Vjerovali ili ne, 97 do 98 posto kontrola HZZO-a provodi se nad obiteljskim doktorima, pri čemu se suočavamo s drakonskim financijskim sankcijama za banalne pogreške. Primjerice, ako u karton pacijenta koji je na bolovanju upišete "kontrola za sedam dana", a ne točan kalendarski datum, kontrola HZZO-a vas zbog toga opominje ili financijski kažnjava. Ili vas kazne zato što ste pacijentu propisali lijek koji je bolnički specijalist naveo u službenom nalazu, no taj nalaz nije u stopostotnom skladu sa smjernicama HZZO-a. Pritom HZZO neće sankcionirati bolničkog liječnika koji je lijek indicirao, nego liječnika obiteljske medicine koji ga je tehnički izdao. Ako pak odbijete propisati taj lijek štiteći se od kazne, pacijent i njegova obitelj opravdano se ljute na vas i misle da im ga namjerno uskraćujete jer su im u bolnici rekli da na njega imaju pravo.
Mladi liječnici u takvom okruženju vrlo brzo izgube svaku volju za rad u primarnoj zaštiti. Ne žele biti tajnice za HZZO i bolnice niti prepisivači tuđih recepata i potpuno ih razumijem. Kada tome dodamo činjenicu da su plaće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i dalje najniže u sustavu, unatoč tome što se u našim ordinacijama obavi najveći broj pregleda te da nema ulaganja u edukaciju i da je napredovanje otežano, jasno je zašto je ovo deficitarna struka. Zadnjih godina raspisuje se velik broj specijalizacija za obiteljsku medicinu, ali interesa gotovo i nema. KoHOM-ova upozorenja da će pacijenti ostati bez doktora, što će posljedično potpuno slomiti i zagušiti bolničke hitne prijeme, iznimno su realna. Problem se može riješiti samo na jedan način: obiteljsku medicinu moramo i u praksi početi tretirati kao deficitarnu struku, dati joj više povjerenja te hitno poboljšati uvjete rada - od financijskih uvjeta do potpunog administrativnog rasterećenja.
Evo vam banalan primjer koji KoHOM traži godinama i koji se može riješiti gotovo preko noći ako postoji politička volja. Recimo da bolnički liječnici, kada pacijentu propišu terapiju, imaju mogućnost dodatnog "klika" u računalnom programu kako bi je pustili u sustav. Umjesto toga, u eri digitalizacije, pacijent nakon bolničkog pregleda ili liječenja mora fizički doći do obiteljskog liječnika samo zato da bismo mi prepisali bolnički nalaz i pustili lijek u ljekarnu. Takvih je besmislenih postupaka na desetke, a zbog njih se značajno smanjuje dragocjeno vrijeme koje imamo za pacijente.
Ministarstvo zdravstva slaže se s KoHOM-om oko glavnih problema obiteljske medicine. Planiran je velik broj specijalizacija, no koliko je stvarno učinjeno?
- Pozdravljamo činjenicu da je broj planiranih specijalizacija iz obiteljske medicine povećan na 500 do 600 i to je korak u dobrom smjeru, ali odobrena specijalizacija na papiru ne znači automatski novog liječnika u ordinaciji. Prema podacima kojima raspolažemo, stvarni odaziv mladih liječnika na te natječaje je iznimno slab ili nikakav i velik dio mjesta ostaje nepopunjen. Razlog je jednostavan i opet se vraćam na uvjete rada. Ne možete očekivati da će pametni, mladi diplomirani liječnici masovno birati specijalizaciju u kojoj vide starije kolege kako svakodnevno pucaju pod prevelikim opterećenjem, izloženi stalnim kontrolama, rigidnim financijskim kaznama i gušenju u administraciji, bez dovoljno vremena za pacijente. Istodobno imaju daleko niža primanja ili mogućnost napredovanja nego bolnički specijalisti. Dok god se obiteljska medicina sustavno ne rastereti, dok se ne otvori mogućnost uvođenja trećeg člana tima, dok se ne ukinu apsurdne penalizacije, dok se ne poboljšaju uvjeti rada i dok plaće i financije ne budu pratile rad obiteljskih liječnika, nikakve brojke planiranih specijalizacija neće privući mlade. Možemo ih privući samo ako im ponudimo kvalitetne uvjete rada, mogućnost napredovanja i edukacija i, najvažnije, primjerenu financijsku kompenzaciju bez obzira na to jesu li obiteljski liječnici zaposleni u domovima zdravlja ili ugovorni privatni liječnici obiteljske medicine.
Može li se i kako ublažiti administrativno opterećenje?
- Može i mora, jer je prema svim anketama provedenim među mladim liječnicima upravo ono najveći odbijajući faktor. Golem dio radnog vremena trošimo na poslove koji nemaju veze s medicinskom strukom. Moramo jasno definirati što je liječnički posao, a što čista administracija koju može obavljati netko drugi ili se može u potpunosti digitalizirati. Navest ću nekoliko primjera iz svakodnevice. Recimo, pacijent slomi kuk i bude otpušten iz bolnice. U otpusnom pismu bolnički specijalist je odredio i propisao fizikalnu terapiju u kući, toplice i potrebne lijekove. Međutim, obitelj pacijenta mora fizički donijeti to pismo obiteljskom liječniku kako bi on prepisao sve te podatke i ispunio gomilu papira. A to bi se moglo informatički riješiti u sekundi: da bolničko otpusno pismo automatski kroz sustav CEZIH aktivira odobrenje za terapije i toplice u HZZO-u i da lijekovi odmah budu vidljivi u ljekarni.
Primjer ortopedskih pomagala: žena nakon operacije dojke svake dvije godine mora dolaziti obiteljskom liječniku po novu potvrdu za ortopedski grudnjak. Pa dojka nakon operacije neće narasti! Osobe sa stomom nakon teških operacija crijeva ili žene koje prolaze kemoterapiju i trebaju vlasulju, umjesto da s bolničkim nalazom odmah podignu pomagalo, moraju šetati do nas, čekati potvrde i administrativna odobrenja kroz sustav. Ili primjer bolovanja. Pedijatar pregleda dijete i utvrdi bolest, ali ne može otvoriti bolovanje roditelju, nego izdaje papirnatu potvrdu s kojom roditelj mora fizički ići svom liječniku obiteljske medicine da mu ovaj otvori bolovanje. Isto vrijedi i za bolovanja zbog stomatoloških zahvata. Sve bi se to moglo i moralo informatički povezati unutar sustava kako bi se izbjegli nepotrebni dolasci u naše ordinacije.
Opterećeni smo i izdavanjem raznoraznih potvrda. Ako ste skrbnik osobe s teškim invaliditetom ili kroničnom, neizlječivom bolešću, Zavod za socijalnu skrb redovito od vas traži nove potvrde o zdravstvenom stanju te osobe. Zašto se od ljudi traži da stalno iznova dokazuju da je netko trajno i neizlječivo bolestan? Također, od skrbnika se traže potvrde o njihovoj vlastitoj sposobnosti za skrb. Liječnik obiteljske medicine prema zakonu uopće ne procjenjuje radnu i psihičku sposobnost pojedinca - to je posao medicine rada i sporta i taj trošak ne bi smio ići na teret HZZO-a, nego Centra za socijalnu skrb.
To je samo dio onoga što stvara golemo, neizdrživo administrativno opterećenje za tim koji čine samo liječnik i medicinska sestra. Zamislite situaciju u kojoj kao liječnik morate pacijentu priopćiti tešku dijagnozu tumora, detaljno mu objasniti kompleksnu terapiju, snimiti EKG ili napraviti spirometriju, a u isto vrijeme vam ljudi neprestano kucaju na vrata zbog potvrda, uputnica, pristojbi HRT-a i ostale administracije. Mladi liječnici jednostavno odbijaju biti tajnice za HZZO i bolnice te "potvrdomati" za razne državne institucije. I zato bježe od obiteljske medicine.
Kažete da zbog svega imate najviše deset minuta po pacijentu pa se ne stignete baviti preventivom, a trebali biste.
- Preventiva i rano otkrivanje bolesti zahtijevaju vrijeme i fokus, a u deset minuta često moramo riješiti nekoliko različitih akutnih i kroničnih zdravstvenih problema, ispuniti brojne administrativne zahtjeve i unijeti opsežnu dokumentaciju. Ako nadležni žele ozbiljno govoriti o prevenciji, liječnicima se mora omogućiti vrijeme za svakog pacijenta kroz racionalnije normative i smanjenje administrativnog tereta. Čim se makne ta besmislena papirologija, liječnici u primarnoj zaštiti automatski će dobiti prostor da se ponovno bave čistom medicinom i preventivnim programima. Ulaganje u preventivu nije trošak nego investicija, jer je svaka bolest koja nije spriječena na vrijeme ujedno i najskuplja za cijelo društvo.
Što je sa zapošljavanjem trećeg člana tima, kako ste predlagali?
- KoHOM već godinama snažno zagovara uvođenje trećeg člana tima - zdravstvenog suradnika. Smatramo da bi to bila jedna od najbržih, najjeftinijih i najučinkovitijih kratkoročnih mjera za rasterećenje ordinacija. Ta bi osoba potpuno preuzela administraciju i komunikaciju s institucijama, rješavala tehničke upite i obavljala ključan dio posla, poput javljanja na telefon.
Uzmite primjer: u ordinaciju uđe pacijent s težom opeklinom. Dok mu se rana očisti, previje, zbrine i dok se nakon zahvata sve očisti i pospremi, treba najmanje 25 minuta. Za to se vrijeme ni liječnik ni medicinska sestra ne mogu javiti na telefon. Isto je kada snimamo EKG - desetak minuta smo potpuno vezani uz pacijenta. Vi, s druge strane, tada uporno zovete jer pokušavate dobiti termin za pregled ili pomoć za bolesnog člana obitelji i ne uspijevate dobiti ordinaciju. Ili se stavite u poziciju pacijenta koji sjedi na pregledu u ordinaciji. Kako biste se osjećali da se liječnik u tih vaših deset minuta neprestano javlja na telefon i razgovara s drugim pacijentima? U ordinacijama obiteljske medicine teško je dobiti nekoga na telefon ne zato što se ne žele javiti, nego zato što u tom trenutku spašavaju nečiji život ili rade medicinski zahvat, a u timu ih je samo dvoje. Žalosno je što zdravstvena administracija to ne razumije.
Ima li ipak pomaka u smanjenju papirologije - administriranja bolovanja, putnih troškova, upisivanja stranih radnika...?
- Određenih pomaka ima, ali su toliko spori i deklarativni da ih pacijenti i liječnici u svakodnevnom radu ne osjete. I dalje se nevjerojatan broj čisto administrativnih obveza svaljuje isključivo na leđa obiteljske medicine. Vođenje bolovanja, bezbrojne potvrde, doznake za tehnička pomagala, prepisivanje bolničkih nalaza u kartone - sve to ne zahtijeva nikakvu visoku liječničku stručnost, a uzima sate rada. U posljednje vrijeme golemo dodatno administrativno opterećenje predstavlja nam upisivanje i obrada zdravstvene dokumentacije za strane radnike koji dolaze u Hrvatsku.
KoHOM neprekidno nudi jednostavna rješenja, ali nedostaje volje da se ona provedu. Uzmimo primjer putnih naloga. Prema službenoj odluci Ministarstva zdravstva, putni troškovi i nalozi trebali bi biti u potpunoj domeni i brizi HZZO-a. Unatoč tome, pojedini područni uredi HZZO-a i dalje tvrdoglavo zahtijevaju pisani nalog i ovjeru od obiteljskog liječnika. Sva liječnička povjerenstva mogla bi se organizirati tako da pacijent s nalazom bolničkog specijalista ide izravno na šalter HZZO-a i tamo u trenu riješi svu papirnatu dokumentaciju, da uopće ne ulazi u našu ordinaciju. Dok god se ti procesi ne digitaliziraju i ne pojednostave, sustav će biti zagušen.
Uvjeti rada liječnika obiteljske medicine znatno se razlikuju u različitim dijelovima Hrvatske. Je li uopće moguće ujednačiti standard?
- U potpunosti jednak standard nikada se neće moći postići i moramo biti realni oko geografskih i demografskih specifičnosti. Međutim, jedinstven nacionalni standard i ujednačena kvaliteta skrbi apsolutno moraju postojati. Potpuno je neprihvatljivo da kvaliteta zdravstvene zaštite građana ovisi o poštanskom broju. Danas imamo goleme razlike u opremljenosti ambulanti, dostupnosti zamjena, broju pacijenata po timu i administrativnoj podršci.
Mir i kvaliteta života u ruralnim sredinama danas sve više privlače mlade obitelji, ali što to vrijedi kada u tim mjestima nema obiteljskog liječnika, pedijatra ili ginekologa? Situacija je kritična i u glavnom gradu - prema zadnjim podacima iz Atlasa liječništva HLK, čak i u Zagrebu imamo četiri ordinacije koje su potpuno bez nositelja tima, dakle, u samom centru države pacijenti nemaju stalnog liječnika. Možda to ne izgleda puno, ali to znači da gotovo 8000 Zagrepčana nema svog stalnog i dostupnog izabranog liječnika. Ako je tako u Zagrebu, nije teško zamisliti kakva je situacija na otocima ili u ruralnim općinama.
Lokalna vlast, ako želi opstanak i razvoj svog kraja, mora osigurati opremljene ambulante i privući stručnjake. To uključuje konkretne poticaje: smještaj, pomoć pri stambenom zbrinjavanju, mjesta za djecu u vrtićima i školama. Nažalost, svjedoci smo da se u predizbornim kampanjama često obećava svašta, a na kraju se ništa ne ostvari pa liječnici vrlo brzo odustanu i odu jer lokalna zajednica djetetu ne želi omogućiti čak ni mjesto u vrtiću.
Pravo i potpuno rješenje nisu ni nedavno pokrenute mobilne ambulante, jer ne osiguravaju kontinuitet skrbi obiteljske medicine. Umjesto skupih mobilnih ambulanti bilo bi daleko korisnije i jeftinije organizirati adekvatan prijevoz pacijenata do potpuno opremljenih, fiksnih zdravstvenih ambulanti.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....