Demencije su peti uzrok obolijevanja u svijetu, a za dvadesetak godina mogle bi biti treći, uz kardiovaskularne bolesti i malignitet. Najveći porast, prema projekciji Alzheimerove internacionalne organizacije (ADI), dogodit će se u nisko i srednje razvijenim zemljama, zbog duljeg životnog vijeka i bolje dijagnostike, te bismo 2050. godine mogli imati oko 115 milijuna oboljelih globalno. Iako je među zemljama koje očekuje veći skok, Hrvatska, unatoč nastojanjima struke, nema registar oboljelih ni akcijski plan za demencije, a značajan udio oboljelih nema pravu dijagnozu. Godine 2017. to je bilo njih 45 posto, a ni danas nije puno bolje, kaže prof. dr. sc. Nenad Bogdanović, neurogerijatar, dugogodišnji profesor i istraživač na Institutu Karolinska u Stockholmu, međunarodni stručnjak za Alzheimerovu bolest i druge demencije i prvi hrvatski gerijatar. Bez prave dijagnoze nema ni liječenja, ističe, a pomoć postoji. Nedavno obilježen Svjetski dan Alzheimerove bolesti i Mjesec svjesnosti o Alzheimerovoj bolesti bili su odličan povod za razgovor s prof. Bogdanovićem.
Alzheimerova bolest najznačajniji je, ali ne i jedini uzrok demencija. Koji oblici demencija postoje?
Kod ljudi mlađih od 75 godina oko 50 posto svih demencija čini Alzheimerova bolest, iznad te dobi oko 60 posto. Tu su i vaskularne demencije, njih je oko deset posto, kao i Parkinsonove, demencija Lewyjevih tjelešaca (oko 15 posto) kod koje ima jako puno halucinacija, pa demencije frontalnog režnja (15 posto) koje su obično teške što se tiče ponašanja i ostale demencije. Demenciju čovjek može dobiti i na račun problema sa štitnjačom. I anemija je može izazvati - ako nemate dovoljno vitamina D ili B12, možete nakon duljeg vremena postati dementni. No, to su reverzibilne demencije koje se mogu izliječiti. Ovim drugima možemo ublažiti simptome, ali ne možemo ih izliječiti. Postoje i miješani oblici, recimo, osoba nakon moždanog udara dobije vaskularnu demenciju, a ispod nje ima Alzheimerove promjene. Ili se na Parkinsona nakalemi Alzheimer. Što je osoba starija, veća je vjerojatnost za miješane demencije. Neizmjerno je važno postaviti točnu dijagnozu, jer se i svi ti miješani oblici mogu na neki način liječiti, odnosno mogu se smanjiti simptomi. Zanimljivo je da postoje demencije tipične za vrlo visoku dob, 80 do 85 godina i više, koje sliče Alzheimeru, ali nisu Alzheimer i nemaju sve njegove patološke karakteristike. Zovu se LATE i PART demencija, to su novi termini. Pogrešno su ih nazivali starosnim demencijama, no takav termin u medicini ne postoji. Važno ih je prepoznati, jer se ne liječe isto - ako ih liječite kao Alzheimer, izazvat ćete nuspojave. Međutim, znanje o njima još nije zaživjelo ni među specijalistima, a pogotovo ne na primarnoj razini.
Kako možemo prepoznati da osoba ima demenciju?
Demencija je oslabljena sposobnost pamćenja, razmišljanja, donošenja svakodnevnih odluka. Prije nego što počne, moguće je da neki ljudi zaboravljaju, ali još mogu obavljati svakidašnje poslove. No, kada više ne mogu obavljati važne aktivnosti, poput higijene, odlaska u kupnju, praćenja vlastitog zdravstvenog stanja i slično i za to trebaju pomoć, onda možemo reći da je nastupila demencija od nekoliko stupnjeva. Svaki stupanj ima svoju kliničku sliku. Klasični simptomi su gubljenje pamćenja, halucinacije, problemi sa spavanjem, promjena ponašanja. Ne znam što sam ručao, ne znam što smo se dogovorili jučer, a jako dobro se sjećam što je bilo prije 30 godina, to je tipičan početak Alzheimerove bolesti. S druge strane, neki pacijenti počnu s promjenom ponašanja, postaju depresivni, introvertni, anksiozni, ali i nervozni, katkad agitirani itd. Sve se to mora gledati, ne samo čekati hoće li se javiti simptom u vezi pamćenja.
Koliko osoba s demencijom živi u Hrvatskoj?
U općoj populaciji je oko dva posto kliničkih demencija. Ako u Hrvatskoj živi oko 3,8 milijuna ljudi, to je oko 80.000 klinički dementnih osoba. Od toga polovica ima Alzheimerovu bolest. Svake godine u Hrvatskoj imamo oko 11.000 novih pacijenata, a oko svake oboljele osobe još su tri osobe pogođene problemom demencije.
Zašto se često kasni s dijagnosticiranjem demencija?
Kao i svaka bolest, što se ranije otkrije i počne liječiti, to bolje. Međutim, obitelj i okolina ne prepoznaju rane simptome demencija, a ako ih i uoče, pripisuju ih starosti. S tim se ne želim nikad složiti, jer imate stogodišnjake koji nisu dementni. Rizik raste, ali starost ne znači automatski demenciju. Ni liječnici ih ne prepoznaju odmah, pa kasne s obradom. U Švedskoj po zakonu specijalist mora primiti pacijenta u roku mjesec dana od slanja uputnice i u tri mjeseca mora doći do dijagnoze. Ulogu imaju i predrasude da terapija ne pomaže, ali ona pomaže. Poanta je u tome da ćete, ako s njom rano počnete, podići i produžiti pacijentu kvalitetu života.
Što se događa u mozgu kod Alzheimerove bolesti?
Kod Alzheimera se u mozgu nakuplja biološko smeće, to su proteini beta-amiloidi i tau. Taj se otpad ne može očistiti i kad to traje 20 ili 30 godina, nastaju problemi pamćenja. Znači, Alzheimer počinje i 20 godina prije nego što osoba dođe u ambulantu s problemima pamćenja - mozak se za to vrijeme čisti i održava red koliko može, no u nekom trenutku za to više nije sposoban. Te prve naslage u vezi su s kratkoročnom memorijom - u dućanu ne kupite sve što trebate, ne znate naći pravi autobus, zaboravite voziti itd. Kako se smeće nakuplja, mozak propada i nastaje masa drugih problema, na kraju s asocijalnim ponašanjima.
Nakuplja li se i kod drugih demencija smeće u mozgu?
Da. Recimo, kod Parkinsona se nakuplja smeće koje se zove sinuklein, kod kravljeg ludila prioni. Kronični udarci u glavu kod boksača, pa i kod nogometaša, izazivaju nakupljanje smeća u mozgu, jer tresu mozak, a trešnja luči smeće. Naš mozak cijeli život stvara smeće, to je problem, ali ga i čisti.
To znači da u redovnom čišćenju smeće uopće ne bi smjelo zaostajati.
Tako je, a redovnom čišćenju pomažu dobro spavanje i kretanje. Morate spavati da se čisti na miru i kretati se kako bi se poboljšavala cirkulacija čišćenja. Prema istraživanjima, prevencijom možemo djelovati kod 45 posto demencija, jer njih uzrokuju kombinacije dijabetesa, hipertenzije, debljine, kolesterola, fizičke neaktivnosti, depresije, uz staračke i druge promjene na mozgu i genetiku. Treba odbaciti pušenje, ono je velik kardiovaskularni problem, ne piti alkohol. Treba se uravnoteženo hraniti i održavati poželjne razine nutrijenata, u ovom su smislu najvažniji vitamini D i B12, folati, omega-3 kiseline. Vakcinacija može smanjiti rizik od demencija, naravno, i društveni kontakti. Važna je stalna mentalna aktivnost, tu ne mislim na razinu edukacije, nego na angažman, kreativnost. Recimo, pročitate knjigu i onda razgovarate o tome što ste pročitali. To je već jako puno, jer informacija se mora okrenuti nekoliko puta da bi se ugradila.
Glavni je problem kod demencije što zbog nakupljenog smeća propadaju sinapse, veze između neurona. Simptomatska terapija poboljšava situaciju, jer iako se smeće polako nakuplja, omogućuje kontakt neurona. Sinapse su vrlo plastične, pa se, ako radite, pišete, kreativni ste i upošljavate mozak, stvaraju nove. Što više sinapsi imate, to imate više rezervi, pa se i bolest može javiti kasnije. Sve to ima smisla raditi i ako je bolest već počela, jer time se smanjuju nakupine smeća, ali i novo nakupljanje. No, ako netko ima brojne druge rizične faktore, nažalost, to ubrzava nakupljanje. I neaktivni mozak ga ubrzava. Mozak trebamo stalno izazivati kako bismo održavali kognitivne funkcije. Informacije većinom dobivamo kroz oči, onda i kroz uši, dakle, trebaju nam dobar vid i dobar sluh. Tada možemo držati pažnju, a ona je jako važna za memoriju. Memoriramo nešto ako smo koncentrirani na to u nekom vremenskom periodu, plus emocionalna komponenta. Znači, šok - vidim zmiju i zapamtit ću je za cijeli život. Ako nemate memoriju, ne možete preživjeti, bez nje ćete stalno upadati u iste probleme.
Kako se postavlja dijagnoza Alzheimerove bolesti?
Metode dijagnostike u primarnoj zdravstvenoj zaštiti jednostavne su, kao i za ostale bolesti. Minimum što liječnik na toj razini može napraviti, osim anamneze i standardnih nalaza iz krvi, jesu procjena aktivnosti, EKG i neki psihometrijski testovi. Paralelno s tim, u grupi gerijatrijskih problema može procijeniti sarkopeniju i krhkost - gledaju se pokretljivost, snaga, koliko puta osoba može ustati sa stolca u pola minute, očekuje se šest puta. Može se procijeniti i malnutricija te pije li osoba dovoljno vode. Kognitivni simptomi demencije mogu se testirati različitim mentalnim testovima koji ispituju pamćenje i kognitivne sposobnosti. Kratki su, praktični i standardizirani, a rezultati se izražavaju u bodovima. Zanimljiv je, primjerice, test crtanja sata - osoba mora nacrtati sat s brojkama i dvije kazaljke. Kod Alzheimera, recimo, pacijent ne zna nacrtati kazaljke koje pokazuju zadano vrijeme. Ili spajanje brojeva: 70-godišnjak bi trebao spojiti brojeve od 1 do 25 u 45 sekundi. Psihološke simptome demencije teško je potvrditi, dijelove saznajemo iz anamneze i razgovora s oboljelim i obitelji. Ti su razgovori izuzetno važni i trebaju biti što detaljniji. Uvijek posebno razgovaram s pacijentom, a posebno s obitelji ili skrbnikom, jer kad su zajedno, može doći do tenzija, nepotpunih odgovora itd. I ekstremno je važno proći kroz listu lijekova koje osoba uzima. Treba provjeriti nuspojave, interakcije i nuspojave interakcija, jer mogu utjecati na memoriju. Sekundarna zdravstvena zaštita produbljuje testiranje nakon što im liječnik obiteljske medicine uputi oboljelog. Dodatno se mogu raditi snimanje mozga, genetika i lumbalna punkcija. Likvor nam daje neopisivo važne informacije o inflamaciji, o problemima s virusima, otkriva specifične markere demencije. Postoje i neke metode analiziranja plazme, pa se već i iz krvi može otkriti "najava" promjena u mozgu, ali spinalna tekućina je alfa i omega dijagnostike. Nakon postavljanja dijagnoze i određivanja terapije, u Švedskoj specijalist prati pacijenta barem godinu dana i tek ga tada vraća primarnoj zaštiti. U Hrvatskoj ga vraća odmah. U Švedskoj se u brigu o pacijentu uključuju i logoped, fizioterapeut, radni terapeut, socijalni radnik - stvara se slika pacijentovog stanja i mreža stručnjaka oko njega te mu svaka struka sa svog aspekta savjetuje što bi trebao napraviti.
Što otkrivaju specifični markeri demencije? Jesu li dostupni kod nas?
S biomarkerima je sigurnost dijagnoze viša od 95 posto, to su pokazale analize u cijelom svijetu. Rana dijagnoza je izvanredno važna jer se pacijentu i obitelji daje vremena za suočavanje s njom. Ona je teška, ali mogu se planirati tretmani, skrb i budućnost i time održavati kvalitetu života dulje vrijeme. Sve metode dijagnostike dostupne su u Hrvatskoj. Biomarkeri iz likvora su standardni, sve velike bolnice ih rade, kao i krvne biomarkere. Ideja je, koja nije još zaživjela, da krvne biomarkere počne koristiti primarna zaštita u prvom snimanju kognitivnog stanja pacijenta. Ako bi bili patološki, pacijenta bi poslali specijalistu. Tada bismo već na nivou primarne, uz one testove, imali čak i kemijsku potvrdu promjene u mozgu, dakle, još jaču indikaciju da se taj čovjek pošalje specijalistu. Teoretski, uz biomarkere bi se već na primarnoj razini mogla postaviti dijagnoza. Krvni biomarkeri ApoE i p-Tau181, koji se ne pojavljuje samo kod Alzheimera, dostupni su u Hrvatskoj, privatno, i koštaju otprilike 130 do 150 eura. Postoji i biomarker p-Tau217 koji je vezan za amiloid i time indikativniji za Alzheimer, no njega još nema u Hrvatskoj. Mogao bi doći iduće godine, vjerojatno također privatno.
Što se postiže liječenjem? Koje lijekove imamo u Hrvatskoj?
Demencija je skupa, skuplja je ako se ne dijagnosticira, jer se tada radi masa drugih pretraga, a najskuplja je ako se ne liječi. Liječenje poboljšava i stanje i kvalitetu života i smanjuje troškove. Postoje četiri lijeka za Alzheimer: donepezil, rivastigmin i galantamin su inhibitori kolinesteraze, odnosno antidementivi, dok je memantin antagonist NMDA receptora. Kod nas su dostupni donepezil i memantin, ostala dva nisu. Točnije, rivastigmin je registriran, pa ga liječnik može napisati, ali kupuje se u inozemstvu ili može doći u ljekarne interventnim uvozom. Rivastigmin postoji i u obliku flastera, što je vrlo elegantan način liječenja kojim se izbjegava moguća mučnina. Žene puno bolje reagiraju na rivastigmin nego na donepezil, a muškarci bolje na donepezil. No, kod nas svi dobiju donepezil. Galantamin pak ima najmanju smrtnost, vrlo je dobar za srce i kod Alzheimerove bolesti produljuje život, pokazuju studije. Kombinacija donepezila i memantina poboljšava simptome pamćenja i ponašanja, a to bitno mijenja sliku pacijenta, pa ne mora dobivati teške antipsihotike. Pokazalo se da liječenje ovim lijekovima odgađa rizik prijema u dom za gotovo 96 mjeseci. Znači, ako počnete terapiju rano, usporili ste bolest i produljili pacijentov boravak kod kuće. Ostaje s obitelji, u relativno dobroj formi, ne treba još puno pomoći i to je doista povećana kvaliteta života. Taj terapijski pomak vidi se već unutar prve godine od početka liječenja. Mnoge su analize izračunale da efekt liječenja donosi definitivno pet godina u usporedbi s ljudima koji se ne liječe. Uz to, troškovi po pacijentu manji su 32 posto: manje je bolničkog liječenja, kućne njege, ostalih lijekova. Nažalost, u Hrvatskoj su ovi lijekovi na B listi i moraju se nadoplaćivati. Ne mogu to shvatiti, jer oni postoje od 1995., a Hrvatska ih je uvela 2008. godine.
Sada postoji i nova terapija koja se smatra revolucionarnom.
Razvoj je pokazao da dobivamo puno više vremena ako smeće koje se nakuplja u mozgu očistimo u početku, time sve ovo što sam rekao produljujemo gotovo 30 posto. A smeće ćemo očistiti tako što ćemo u mozak dodati antitijela koja imaju ulogu smetlara. Ona aktiviraju smeće i izbacuju ga produljujući tako vrijeme mozgu. U svijetu su trenutno priznata dva takva antitijela - lecanemab i donanemab. Prvo je razvijeno u Švedskoj. Sudjelovao sam u istraživanju, opisali smo tada posebnu mutaciju, koja se zove arktička i ima neobične oblike smeća. Voditelj istraživanja poslije se odvojio i osnovao firmu koja je napravila antitijela protiv tog smeća, a kasnije su je kupili Japanci. Drugo antitijelo je američko. Oba se daju putem infuzije, jednom mjesečno, odnosno svaki drugi tjedan, što je malo zahtjevno. No, studije su pokazale da je smeće nakon godinu dana liječenja gotovo potpuno nestalo. Na osnovi toga američka Federalna agencija za lijekove prihvatila ih je kao novu terapiju. Ta terapija može imati nuspojave, a najozbiljnija je mikrokrvarenje u mozgu u prva tri mjeseca liječenja, jer mozak burno reagira na učinak lijeka. Zbog toga se prije svakog davanja lijeka mora napraviti magnetno snimanje, što zahtijeva veliku logistiku. Ako se pokaže da je krvarenje prisutno, preskače se jedan mjesec. Nakon tri mjeseca mozak se navikne na terapiju i ne treba ponavljati magnet. Istina, mikrokrvarenja se resorbiraju, no ljudi koji uzimaju antikoagulanse ne mogu primati ovu terapiju, a i neke su druge bolesti, česte kod oboljelih od Alzheimera, kontraindikacija. Zbog toga antitijelima možemo liječiti samo 15 posto oboljelih. No, kao klinički i znanstveni princip ona su svakako revolucionarna. Još ih nije prihvatilo javno zdravstvo nijedne zemlje, tako da se njima može liječiti samo privatno. U Švedskoj nema privatnog liječenja, zbog principa jednakosti, pa oboljeli idu u Englesku, Finsku, Njemačku, koje imaju privatno liječenje. Imaju ga i Japan, SAD, Saudijska Arabija, Kina. Imam pacijenta koji ide na terapiju u London, što plaća 120.000 funti godišnje. U Finskoj je cijena 80.000 eura. Ljudi podižu kredite u banci da bi se liječili. U Hrvatskoj se o ovim antitijelima nije počelo ni govoriti, ali to je neminovno, to je razvoj, doći će sutra. U našoj bi zemlji sada mogli odgovarati za oko 6000 oboljelih. Nadalje, ti će se lijekovi uskoro davati potkožno. Bit će to puno jeftinije, a osoba će si sama davati injekciju, kao inzulin kod dijabetesa. Potkožna aplikacija prihvaćena je u Americi, a ubrzo će vjerojatno doći i u Europu.
Koliko traje takvo liječenje?
Kod lecanemaba, kažu, doživotno, kod donanemaba da je dovoljno godinu dana. Oba su za amiloidno smeće, ali ovi prvi čiste ga u početku, a drugi ako je već napredovalo. Zapravo još ne znamo, ali znamo da bi dvije godine nakon prve godine liječenja trebalo kontrolirati sve nalaze te ponovo dati lijek ako je potrebno. Ova je terapija namijenjena za fazu blagog poremećaja ili lagane demencije, ne za srednje tešku i tešku demenciju. U tim je stadijima, makar i očistili smeće, već nastao domino-efekt u mozgu i mnogo se toga promijenilo, pa se čišćenjem ništa ne postiže. Treba početi rano i zato je rana dijagnostika jako važna. Studija je rađena na populaciji koja je još aktivna, ali treba pomoć - znači, samo kod poremećaja pamćenja zbog Alzheimera i ako nema kontraindikacija. To može biti i velika krhkost, jer terapija je zahtjevna. Obično je kandidat čovjek mlađi od 70 godina koji nema puno drugih bolesti i ne uzima puno drugih lijekova.
Kakvi su rezultati?
Klinička studija napravljena nakon godinu dana pokazala je da je došlo do poboljšanja od 30 posto. Bez liječenja lecanemabom progresija iz stadija u stadij dogodila bi se u tri godine. Uz liječenje, u šest godina. Znači, dobivate dodatne tri godine prijelaza iz jedne u drugu fazu bolesti. I liječenje antitijelima oblik je simptomatskog liječenja, ali smo ga pomaknuli malo ranije i postižemo jači efekt nego s ranijim lijekovima. Ali ni ona neće zaustaviti bolest i izliječiti osobu, jer ne djeluju na uzrok zbog kojeg je sve počelo. Pitanje je možda dajemo li ih prekasno i bismo li ranijim davanjem više postigli, no dijagnostika ne može ranije otkriti nakupljanje smeća.
Kako će se dalje razvijati liječenje Alzheimerove bolesti?
Osim potkožne terapije, dolaze i nova antitijela koja ne izazivaju krvarenje. Mislim da će biti prihvaćena za tri do četiri godine. Krvarenje sada nastaje zato što antitijelo napada amiloidni plak priljubljen uz stijenku krvne žile, taj napad izaziva burnu reakciju i krvna žila puca. Novu generaciju antitijela nazivamo shuttle antibodies, jer ulaze kroz krvnu žilu pomoću transportne molekule, ovdje je to receptor za transferin na krvno-moždanoj barijeri. Kad ulete unutra, ona izbjegnu prvi kontakt s amiloidom na zidu krvne žile i zato nema krvarenja. Sad su u trećoj, završnoj fazi razvoja i od njih se vrlo mnogo očekuje. Odjednom dobivate tri puta više oboljelih koje biste mogli liječiti, jer bi ih mogli primati i ljudi na antikoagulantnoj terapiji. Za krvarenje je važan još jedan faktor, apolipoprotein (ApoE), rizični faktor za kolesterol koji je važan i za transport smeća. Ako imate njegov loš oblik, niste kandidat za sadašnja antitijela, jer postoji velik rizik za krvarenje. No, kada dobijemo shuttle, i ti će ljudi moći primati terapiju. Mislim da ćemo u budućnosti ići s koktelima lijekova koji će napadati i deponij i ranu fazu nakupljanja. Marker za to bit će nam tau protein, jer ako mi je tau u krvi pao i liječim se ovim lijekovima, to znači da sam prekinuo lanac između amiloida i degenerativnih promjena koje tau predstavlja.
Zašto su žene pogođenije Alzheimerom?
Biologija kaže da žene imaju 16 posto manje neurona u mozgu od muškaraca, ali su oni bolje povezani. Muškarci imaju više neurona, ali manje veza. To je evolucijski. I što se događa? Kad je kod žene pogođen neuron, propada puno više neuronskih veza nego kod muškarca. Nadalje, žene žive dulje, što pridonosi pojavnosti bolesti. Tu je i uloga estrogena, odnosno njegovog pada. Ali ukupno je više rizičnih faktora kod muškaraca, možda zato oni imaju kraći period preživljavanja.
Koliko se dugo živi s Alzheimerom? I što je uzrok smrti oboljelih?
Živi se od tri do jedanaest godina. Kod pacijenata mlađih od 65 godina simptomi se vrlo brzo pogoršavaju i oni žive tri do četiri godine. U dobi od 75 ili 80 godina ide sporije. Mozak ne regulira samo kogniciju, nego i funkcije svih organa, pa kada promjene na mozgu dođu na nivo bazičnih funkcija - rad srca, disanje itd. - počnu otkazivati organi i dolazi do raspada sistema. Uz to, oboljeli često imaju i druge kronične bolesti, što sve ubrzava.
U Hrvatskoj se za većinu oboljelih brinu članovi obitelji.
Da, i tako dobivamo dva pacijenta - onog s demencijom i još jednog u obitelji s depresijom. Nažalost, tako je. To je dugoročni stres koji se neko vrijeme može podnositi, ali nakon jednog momenta više ne ide. U Švedskoj postoje koordinatori u zajednici, socijalni radnici koji su kontakt između oboljelog, obitelji i svih službi uključenih u skrb - liječnika, sestara, radnih terapeuta, fizioterapeuta... To je rasterećivanje obitelji.
Jesmo li spremni za očekivan veći broj oboljelih? Koliko znam, Hrvatska ima dvije gerijatrice.
Točno, gerijatriju su specijalizirale dvije kolegice, jedna radi u Dugoj Resi, druga u Rijeci. Postdiplomski su nakon specijalizacije završile još četiri osobe. Prema velikom europskom projektu sve zemlje moraju imati gerijatriju, jer ona obuhvaća sve probleme starije dobi, a ne gleda ih pojedinačno. Hrvatska očito ne može čekati 450 gerijatara, koliko ima Švedska, pa mislim da je rješenje educirati obiteljsku medicinu da shvati što su gerijatrijski problemi, primjerice kroz postdiplomski. Jasno, potrebna je i promjena kurikuluma sestara, logopeda, radnih terapeuta. U Hrvatskoj sada nema ni edukacije patronažnih sestara za rad s osobama s demencijom.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....