Značenje i uloga crijevne flore
Mikroorganizmi nazočni u crijevu, koji čine normalnu bakterijsku floru su i prava i istinska barijera, koja štiti organizam od napada drugih štetnih mikroorganizama. Oni pomažu u procesu probave i pridonose pravilnom funkcioniranju crijeva jer proizvode dragocjene tvari za zdravlje probavnog sustava, ali i organizma u cjelini. Akutni proljev (enteritis), bilo da je uzrokovan bakterijama ili virusima, izaziva promjenu i remeti ovu obranu organizma, koja se normalno uspostavlja već nakon nekoliko minuta po rođenju zbog kontakta s majkom i okolinom koja ga okružuje.
Uvođenjem dohrane (tj. nemliječne hrane u prehranu dojenčeta) bakterijska flora jača i zahvaljujući tom razvoju organizam djeteta je malo pomalo u stanju, osim majčinog (ili zamjenskog mlijeka) asimilirati nove prehrambene tvari.
Na što pedijatar obraća pozornost?
Proljev – enteritis – poremećaj je koji se očituje povećanjem sadržaja vode u stolici (feces) te povećanjem broja stolica, koje dijete inače dnevno ima. Uz to se javlja bol u trbuhu, razdražljivost, temperatura i povraćanje. Da bi bio u mogućnosti postaviti točnu dijagnozu, pedijatar mora obaviti pregled djeteta i uzeti u obzir neke činjenice:
• učestalost stolica, boju, konzistenciju, miris te primjese krvi i/ili sluzi u stolici
• uporaba antibiotika
• kontakt s drugom djecom koja boluju od proljeva i boravak u jaslicama ili vrtiću
• prehrana u zadnja 24 sata
• eventualna putovanja ili boravak na nekim određenim mjestima (npr. egzotična mjesta).
Kada proljev traje duže od 14 dana više se ne govori o akutnom proljevu, nego se moraju uzeti u obzir drugi čimbenici, kao alergija na određene namirnice ili nepodnošljivost neke specifične namirnice
Često su alergeni bjelančevine kravljeg mlijeka i gluten bjelančevina, koju sadrži znatan broj žitarica. Gluten u djece koja imaju predispoziciju (često se radi o obiteljskoj pojavi) uzrokuje kronični proljev zbog oštećenja crijevnih resica i poremećaja apsorpcije hranjivih tvari i minerala te vitamina. U ovakvom slučaju govori se o celijakiji.
Proljev ne mora uvijek biti posljedica infekcije virusima ili bakterijama, nego može biti uzrokovan greškama u prehrani i poremećaju probave.
Proljev uzrokovan bakterijama
U razvijenim zemljama zapada, ali i u nas dobro organiziranom službom javnog zdravstva te svim mjerama koje ona podrazumijeva (kontrola vode i namirnica) infektivni proljevi bakterijskog podrijetla su znatno rijeđi od virusnih. Ako je obitelj boravila u zemljama gdje su ti uvjeti slaboji, mogućnost bakterijske infekcije je znatna.
Salmonella
Salmonele su vrlo osjetljive na više temperature i dovoljna termička obrada hrane spriječit će infekciju. Ovom vrstom bakterija mogu biti zaražene namirnice životinjskog podrijetla – sirovo meso (osobito piletina), jaja i nedovoljno kuhano ili pečeno meso, a osobito pripravci od jaja (sladoled, kreme) mogu biti izvor zaraze. Simptomi nastupaju naglo, dosta su burni i traju oko tri dana: gastroenteritis – povraćanje – proljev – temperatura.
Campylobacter (campyllopbacter jejuni)
Ova bakterija je manje poznata od salmonele, ali nije manje učestala. Do zaraze dolazi nakon kontakta sa životinjama ili preko sirove, odnosno nedovoljno kuhane hrane, osobito piletine. I mlijeko koje nije pasterizirano te voda mogu biti izvori infekcije.
Shigella
Bakterija koja izaziva upalu debelog crijeva (colon), a prenosi se direktno s osobe na osobu (neoprene ruke), preko zagađenih predmeta i namirnica. Voda i mlijeko su vrlo pogodni mediji za prijenos ove bakterije, ako dođu u kontakt sa zaraženim izmetom. Čak i igračke u dječjim ustanovama mogu biti prijenosnici infekcije. Higijenske navike u djece vrtićke dobi još nisu dosegle potrebnu razinu i pranje ruku nakon obavljanja nužde je površno. Djeca osim toga obrišu ruku i o tuđi ručnik, tako da je širenje zaraze znatno olakšano gdje boravi više djece iste predškolske dobi.
Escherichia coli
Postoji više tipova E. coli. Neke od njih čine normalni sastav crijevne flore (crijevne bakterije), dok su druge enteropatogene, tj. mogu dovesti do teških crijevnih infekcija ovisno o podtipi. Zaraza nastupa nakon konzumiranja zaražene hrane (mlijeko, sladoled), ali i kontaktom u dječjim ustanovama i bolničkim odjelima.
Zabunu često izaziva nalaz E. coli u urinu djece s infekcijom mokraćnih puteva. Mokraća je normalno sterilna, a infekcija mokraćnih puteva nastaje zbog ulaska bakterija (crijevnih) u mokraćne puteve, što može biti posljedica pogrešne higijene ili anomalije mokraćnih puteva.
Crijevne infekcije izazvane virusima
Virusi su česti uzročnici proljeva u razdoblju kasnog ljeta i početkom jeseni. Obično se radi o infekciji enterovirusima, a uz niz simptoma može se javiti i povraćanje i proljev (virusni gastroenteritis).
Čak i gripa tijekom zimskog razdoblja može u djece izazvati izražene simptome sa strane probavnog trakta. Adenovirusi su također uzročnici gastroenteritisa.
U djece mlađe od pet godina za veliki broj slučajeva povraćanja i proljeva, koje obično prati visoka temperatura, odgovoran je rota virus. Obilno povraćanje i jaki proljev ubrzo dovode do dehidracije (gubitak tjelesne tekućine) sa svim neugodnim posljedicama te pomoć djetetu mora uslijediti brzo. Infekcije uzrokovane ovim virusom čest su uzrok hospitalizacije dojenčadi.
Zaraza se lako proširi i nije čudno da je u 30% crijevnih infekcija uzročnik upravo rota virus. Rota virus ulazi u organizam oralno-felakalnim putem nakon dodira s površinama koje su kontaminirane stolicom (feces), ali može se prenijeti i zaraženom vodom i hranom. Nije isključena niti kapljična – virus se širi i zrakom. U stolici se izlučuje velika količina virusa. Na bolničkim odjelima ili u dječjim ustanovama mogu izbiti prave epidemije.
Najčešće se razbole djeca mlade dobi od 6 do 24 mjeseca. Nakon preboljele infekcije nema imuniteta, tako da dijete može više puta oboljeti od rota virus infekcije. Rota virus uništi stanice pokrovnog epitela crijevnih resica. Sve dok se stanice ne obnove, proljev ne prestaje.
Dojenčad u prvih šest mjeseci zaštićena su antitijelima koja su dobila od majke (preko posteljice, transplacentarni prijenos), te zaštitnim elementima iz majčinog mlijeka, ako su na prirodnoj prehrani.
Cijepljenje je korisno
Postoji cjepivo koje sadrži živi oslabljeni rota virus, a daje se na usta u dvije doze unutar prvih šest mjeseci. Prvu dozu dijete može dobiti u dobi od šest tjedana. Cjepivo nije obvezno.
Postoje dva tipa cjepiva: prvo je već u uporabi u nekim zemljama, a sadrži oslabljeni virus (koji je n kvalitetniji način priređen nego prva cjepiva protiv Rota virusa, koja su imala neke nepoželjne nuspojave): ne može izazvati bolest, ali aktivira imunološki sustav i pruža zaštitu pri susretu s istim tipom rotavirusa, kao i unakrsni učinak protiv drugih sličnih tipova virusa.
Drugi tip cjepiva je u postupku i bit će ostvaren kopijom virusa nastalom rekombinacijom DNK (tj. njegove genske strukture), koji će pružati zaštitu od više različitih serotipova virusa i nema nikakvog rizika za dijete.
Cjepivo se daje na usta i to kod prvog tipa cjepiva prva doza u dobi od šest tjedana, a druga nakon četiri tjedna. Drugi tip cjepiva daje se u tri doze s razmacima od četiri tjedna. Cjepivo se može dati zajedno s drugima, koji se daju u injekciji (protiv difterije, tetanusa, hripavca, dječje paralize, hepatitisa B i Hemofilusa influence (Haemophilus influenze).
Opasnost od dehidracije
Proljev je to opasniji što je dijete mlađe. U mlade dojenčadi dehidracija može nastupiti vrlo brzo i dijete u kratko vrijeme izgubi veliku količinu tekućine. Značajna količina tekućine jednostavno se izlije iz crijeva, što se očituje naglim gubitkom na težini, uz poremećaj općeg stanja: koža gubi jedrinu, i nabor kože kada se dohvati prstima se sporo ili uopće ne ispravlja, oči su upale, u dojenčadi velika fontanela (meki dio glave) je upala ispod razine kosti, pelene su suhe. Ovakav izgled djeteta govori za tešku dehidraciju i bez brze nadoknade vode i minerala nastupa stanje šoka (nedostatne opskrbe stanica kisikom i hranom – hipoperfuzija tkiva).
Lakša dehidradicija je ona kod koje dijete izgubi do 5% svoje težine. Ako je dehidracija umjerena, gubitak težine iznosi 5-10%. Kod teške dehidracije dijete izgubi više od 10% težine, što kod teškog proljeva može nastupiti vrlo brzo.
Liječenje proljeva
• Infektivni proljev prolazi obično sam po sebi bez specifičnog liječenja. Pedijatar ili infektolog će propisati antibiotik samo za neke bakterijske infekcije (npr. shigella), ovisno o bakteriološkoj analizi stolice i nalazu.
• Najveću pozornost treba obratiti na rani početak rehidracije, kako bi se nadoknadila izgubljena tekućina i mineralne soli.
U tu svrhu koriste se rehidracijske soli, koje se dodaju prokuhanoj i ohlađenoj vodi u preporučenom omjeru (npr. Humana Elektrolyt). Posebni je problem povraćanje: daju se vrlo male količine rehidracijske otopine, žličicu po žličicu u kraćim vremenskim razmacima (5-10 minuta).
* Svaka vrsta tekućine korisna je za održanje dovoljne količine vode u djetetovom organizmu (hidratacija). To može biti voda ili dječji čaj za prvu pomoć jer organizam ima određene pričuve minerala (kost), ali ne i vode. Nije dobro davati toplu tekućinu, podraženi želudac bolje će podnijeti tekućine sobne temperature.
* Starijoj djeci može se dati razblaženi svježi voćni sok (jabuka).
* Dojenče koje majka doji treba stavljati na prsa što češće. U prvim minutama mlijeko sadrži veću količinu vode i minerala, a pri kraju masti, te se stoga savjetuje skraćeni podoj u kraćim razmacima.
* Ako je dojenče na prehrani mliječnom formulom, nakon rehidracije daju s male količine zamjenskog mlijeka ili dijetalne mliječne formule s prebioticima, koja sadrži manju količinu masti od uobičajene.
* Budući da je dijete obično bez apetita i oslabljeno proljevom, treba mu više vremena da ozdravi. Nikako ne treba nastojati pod svaku cijenu da pojede obrok, dovoljan je unos tekućine jer se nadoknada vode i soli mora provoditi postupno.
* Budući da je dijete obično bez apetita i oslabljeno proljevom, treba mu više vremena da ozdravi. Nikako ne treba nastojati pod svaku cijenu da pojede obrok, dovoljan je unos tekućine jer se nadoknada vode i soli mora provoditi postupno.
* Prebiotici su balastne tvari (fruktooligosaharidi, galaktooligosaharidi), koji se ne apsorbiraju, ali pomažu rast fiziološke normalne crijevne flore – probiotika. Probiotici se koriste u liječenju proljeva, no indikaciju treba odrediti liječnik. Kod teškog poremećaja prirodne obrane organizma (imunitet) i dobre bakterije mogu postati patogene.
Pozornost treba obratiti i na zaštitu kože pelenske regije
Učestale vodenaste stolice, često uz obilje kiselog sadržaja i enzima mogu izazvati tešku upalu kože, nježne kože ovog područja. Svaki put nakon što se dijete pokaka, treba oprati guzu i spolne organe, koristeći u tu svrhu i posebno dječje ulje, a nakon sušenja kože mekom krpicom (bez povlačenja, samo tupkanje) staviti tanki sloj zaštitne dječje kreme i staviti novu pelenu. Postupak treba ponoviti čim se beba ponovno pokaka.
Autor: Prim. mr. sc. dr. Ružica Duplančić-Šimunjak, pedijatrica