Sasvim jednostavna podjela mogućeg krvarenja čiji je izvor ženski genitalni trakt jest na fiziološko (mjesečnica) i nefiziološko: intermenstrualno, disfunkcionalno i postkoitalno krvarenje. Ona se mogu i preklapati te se može reći kako nema žene koja barem jednom u životu nije, osim fiziološkog, proživjela i iskustvo ginekološkog krvarenja. Neke žene krvare prilikom spolnog odnosa, što vrlo lako dugoročno kvari užitak u spolnosti i izaziva strah. U muškaraca mogu nastupiti psihički problemi jer se boje da su ozlijedili partnericu, a posljedica može biti i poremećaj erekcije. O ginekološkim krvarenjima za Vitu piše dr. Anka Dorić, spec. transfuzijske medicine.
Razlog za brigu je opravdan, jer svaka kap krvi na mjestu i u vrijeme kad je ne očekujemo, izaziva strah i nelagodu, pomisao na bolest i sumnju na neželjene promjene, poput upalnih ili hormonalnih. Krvarenje je stoga alarm, bilo da je gotovo neprimjetno bilo da je obilno, a osobito ako se pojavi u tijeku ili nakon spolnog odnosa ili obavljanja velike nužde.
Intermenstrualno krvarenje
Intermenstrualno krvarenje naziv je za svako krvarenje u bilo koje vrijeme menstrualnog ciklusa, osim u vrijeme normalne menstruacije.
Najčešći uzroci su:
• trudnoća i izvanmaternična trudnoća
• gestacijska bolest trofoblasta
• kontraceptivne pilule koje sadrže samo progesteron, osobito u početku primjene
• vaginalna adenomiomatoza i tumori rodnice
• upale rodnice - vaginitisi
• upale vrata maternice, rak vrata maternice, dobroćudne lezije sluznice vrata maternice poput kondiloma i polipa; kod ovih promjena češći je sukrvav isjedak, a rjeđe krvarenje
• dobroćudni tumori mišićnog porijekla - miomi
• šiljaste bradavice (kondilomi) na vratu maternice
• adenomioza
• rak jajnika
• tzv. jatrogeni uzroci krvarenja: antikoagulansi, antipsihotici, kortikosteroidi, hormonski lijekovi, ginseng, ginkgo, neki suplementi soje koji mogu uzrokovati neregularno menstrualno krvarenje zbog utjecaja na nivo estrogena i faktore koagulacije u krvi.
Disfunkcionalno krvarenje
Disfunkcionalnim krvarenjima nazivaju se poremećaji menstruacije bez uočljivog organskog uzroka, od poremetnji menstrualnog ritma (prekomjerno dugi ili kratki razmaci između dvije mjesečnice) te poremetnji u intenzitetu i trajanju mjesečnih krvarenja. To je svako nefiziološko krvarenje iz maternice kojem nije uzrok upala, tumor ili trudnoća. Najčešće je u žena starijih od 45 godina, u doba perimenopauze, a rjeđe u adolescenciji. U oko 70 posto slučajeva pojavu disfunkcionalnih krvarenja prate tzv. anovulatorni ciklusi kod kojih ne dolazi do izbacivanja jajne stanice iz jajnika, tj. do ovulacije te krvarenje postaje vremenski i količinski nepredvidivo. Njegova je pojava češća i kod žena s dijagnozom sindroma policističnih jajnika te u oko 20 posto žena koje pate od endometrioze. Dijagnoza disfunkcionalnog krvarenja stoga se najbolje postavlja isključenjem drugih mogućih uzroka krvarenja.
Nakon vaginalnog seksa
Postkoitalno (lat. coitus – spolni odnos) krvarenje je nemenstrualno krvarenje koje nastupi odmah nakon spolnog odnosa, a uzrokovano je najčešće različitim bolestima i poremećajima u predjelu stidnice i rodnice, vrata maternice, a rjeđe potječe iz tijela maternice, jajovoda i janika. Postkoitalno krvarenje može se dogoditi svakoj inače zdravoj ženskoj, rjeđe i muškoj osobi, zbog niza razloga, od kojih neke ne treba uzimati olako. Među uzrocima takvih događanja najčešći su postojanje cervikalnih displazija, klamidijske ili slične bakterijske ili herpesne infekcije vrata maternice, rodnice i stidnice, ali i drugih infektivnih i mehaničkih uzroka, poput trihomonijaze, kandidijaze, cervikalnih i uternih polipa, endometritisa, endometrioze i adenomioze, postojanja sindroma policističnih jajnika ili atrofije rodnice uzrokovane klimakterijem i postmenopauzalnim nedostatkom hormona, postojanje tzv. ranica, kondiloma, pa i nešto grublji spolni odnos na nedovoljno ovlaženu sluznicu emocionalno i fiziološki nedovoljno uzbuđene osobe. Sve to može rezultirati slabijim, neznatnim ili jačim krvarenjima, koja su jedan od prvih i najčešćih simptoma kako nešto sa sluznicama genitalnog sustava nije kako treba.
Postkoitalno krvarenje nije normalna, ali je, na sreću, češće bezopasna pojava. U svakom slučaju, ovaj je simptom vrlo dobar razlog za odlazak na kompletan ginekološki pregled (brisevi, Papa, ultrazvuk) ne čekajući termin za godišnju kontrolu.
Uzroci postkoitalnog krvarenja
• Cervikalna displazija (CIN) - prekancerozna promjena epitelnih stanica sluznice koje oblažu vrat maternice. Uzrok: virusna infekcija raznim tipovima HPV-a. CIN je češći uzrok krvarenja u žena koje imaju više spolnih partnera te prakticiraju nezaštićene spolne odnose prije 18. godine života, koje su rađale prije 16. godine ili su ranije bolovale od spolno prenosivih bolesti poput klamidije, gonoreje, herpesa, trihomonijaze i sl.
• Klamidijska infekcija - uz gonoreju, najčešća spolno prenosiva bakterijska infekcija, osobito u spolno aktivne populacije u dobi od 15 do 25 godina. Jedan je od glavnih uzroka neplodnosti. Liječenje infekcije nije jednostavno, iako se liječi antibioticima infekcija se često ponavlja jer se ova bakterija ponaša poput virusa. Liječiti treba sve partnere!
• Gonoreja - klasična spolna bolest, česta u kombinaciji s klamidijskom infekcijom. Liječiti se treba hitno, jer je opasna. Iako je kod nas posljednjih godina rjeđa, ne treba zaboraviti na nju, kao niti na sifilis i herpes.
• Upale rodnice i vrata maternice - liječe se ovisno o uzročniku (češći su ureaplazme, mikoplazme, e. coli, streptoccoccus agalactiae, herpes itd.). Treba liječiti sve partnere!
• Polipi vrata maternice - mekane, najčešće pojedinačne izrasline, crvene ili ljubičaste boje, ne duže od 3 cm. Izuzetno su osjetljivi te mogu uzrokovati nepravilna krvarenja u razdoblju između menstruacija i/ili pojačan sukrvav iscjedak ili najčešće manje obilna krvarenja nakon odnosa. Liječe se uklanjanjem (ekscizija, ekskohleacija).
• Trihomonijaza - spolno prenosiva upalna bolest koju uzrokuje parazit trihomonas vaginalis. Rjeđe se može prenijeti zaraženim priborom za intimnu higijenu, ručnicima, u toplicama, nečistim toaletima, moguć je i prijenos na novorođenče sa zaražene rodilje. Liječiti se trebaju svi partneri!
• Gljivična upala rodnice (vaginalna kandidijaza) - nastaje kod pojačanog razmnožavanja inače normalno prisutnih kvasnica u kanalu rodnice. Simptomi su žarenje, svrbež, bezmirisan sirast gust iscjedak. Liječi se lijekovima protiv gljiva (tablete, vaginalete, kreme i gelovi). Važno je provođenje higijene (pranje i brisanje spolovila).
• Endometrioza ili adenomioza – nalaz endometrija (tkivo unutrašnjeg sloja maternice) izvan normalne lokalizacije, na drugim mjestima u trbuhu žene, najčešće na jajniku, ligamentima maternice, u retrovaginalnom septumu, u jajovodu, na vratu maternice ili drugdje u zdjelici. Adenomioza je nalaz endometrijalnog tkiva najčešće u mišićnom sloju maternice, češće u žena u perimenopauzi.
• Polipi maternice - vrlo rijetko moguć je rizik da se u polipu razvije karcinom. Žene s polipima maternice često imaju intermenstrualno, kontaktno te postkoitalno krvarenje, zatim tzv. spotting (povremeno točkasto) krvarenje, krvarenje nakon menopauze te probojna krvarenja tijekom hormonske terapije. Terapija je kirurška.
• Fibroidni tumori - dobroćudne tvorbe. Dio žena nikada nema simptome, dok su u drugih najčešće prisutna nepravilna krvarenja. Ženama kojima je dijagnosticiran fibrom ne savjetuje se estrogenska kontraceptiva jer može ubrzati rast ovih tumora. Terapija je kombinirana, korekcija anemije uzrokovane krvarenjem i kirurška.
• Fizikalne, kemijske i mehaničke ozljede (npr. piercing).
• Krvarenje tijekom odnosa u trudnica - može uzrokovati niz patofizioloških događanja u trudnoći, uz to moguć je povišen rizik od pobačaja, izvanmaternične trudnoće i prijevremenog porođaja.
• Upale jajnika i jajovoda, upale sluznice tijela maternice, miomi, uzimanje lijekova koji uzrokuju poremećaje zgrušavanja krvi, bolesti štitnjače, nekontrolirani dijabetes itd.
Kako razlikovati krvarenje
U razlikovanju pojedine vrste ginekološkog krvarenja od pomoći može biti postavljanje tampona na kojem će se vidjeti prisustvo krvi ako je krvarenje vaginalno, te time odrediti točno mjesto krvarenja - dolazi li iz vagine, a ne iz rektuma ili uretre. Kod posjeta liječniku važno je dati točne podatke o menstrualnom ciklusu. Od velike koristi mogu biti Papa test, cervikovaginalni obrisci i druge pretrage na spolne infekcije: krvni testovi, testovi koagulacije, testovi kojima se dijagnosticira funkcija jajnika i štitnjače, spolnih hormona, biopsija, UZV, histeroskopija i dr.
Pretragama je osobito u žena starijih od 35 i onih s povećanim rizikom od endometrijalnog karcinoma (dijabetes, pretilost, žene koje nisu rodile, prisustvo anovulatornih ciklusa, terapija tamoxifenom) potrebno isključiti i tu vrstu zloćudnog tumora.
Hitno liječniku!
Neodloživo otiđite liječniku ako ste krvarili nakon odnosa, a uz to:
• u menopauzi ste, ne koristite hormonsku nadomjesnu terapiju, stariji ste od 55 godina i imate epizodu jakog krvarenja
• stariji ste od 35 godina i imate postkoitalno krvarenje dulje od četiri tjedna
• na hormonskoj ste nadomjesnoj terapiji te imate neočekivano ili prolongirano krvarenje koje traje dulje od četiri tjedna nakon prekida hormonske nadomjesne terapije
• imate neobjašnjiva ponavljajuća krvarenja nakon odnosa
• imate više od 45 godina, trajnu bol i povećan trbuh; valja obaviti pretrage kojima će se isključiti rizik od tumora jajnika.