Da, svjetske pa i hrvatske brojke govore da se za liječenje raka troši sve više a da učinak ne slijedi tu činjenicu. Milijarde dolara, eura, kuna plaćaju se za sve skuplje terapije, ali tu potrošnju ne prati i očekivani pad smrtnosti od zloćudnih bolesti. I dok farmaceutska industrija optimistično uvjerava da dobiva bitku s rakom, stvarnost je uvjerljivo demantira. Primjerice, jedno od istraživanja pokazalo je da su čak 72 nova lijeka za liječenje zloćudnih bolesti, koje je tijekom desetak godina odobrila Američka agencija za hranu i lijekove (FDA), produljilo život oboljelih za samo 2,1 mjesec! No, u istom razdoblju samo u SAD-u troškovi za liječenje raka porasli su za 40 posto i dostigli 175 milijardi dolara. I Hrvatska se ‘trudi’ pratiti zbivanja na svjetskoj farmaceutskoj sceni pa je u samo tri godine udvostručena potrošnja fonda za skupe lijekove u kojem je najveći dio kolača upravo onaj onkološki. Gotovo dvije i pol milijarde kuna troši se u onkologiji.
“Senzacionalni” novi lijekovi
Baš ta činjenica da ‘senzacionalni’ novi lijekovi za liječenje raka ne polučuju očekivane rezultate, sve je češće razlog da stručnjaci preispituju ogromni jaz između tvrdnji farma industrije i medicinske stvarnosti odnosno preživljavanja oboljelih od raka. Nedavno je na tu temu objavljen članak u časopisu Scientific American koji problematizira upravo činjenica da je lijekova za liječenje raka sve više, da su sve skupljim a da epidemiološki podaci ne prate isto ‘ushićenje’. Naime, baš kao i u cijelom razvijenom svijetu i u SAD-u rak je drugi uzrok smrtnosti odmah iza kardiovaskularnih bolesti. Gotovo svakoj četvrtoj osobi dijagnosticirat će se rak tijekom života, dio će preživjeti, dijelu će se život produljiti a dio će, na žalost, umrijeti... Svaki oboljeli, dakako, očekuje da će baš njemu pomoći ‘nova, skupa terapija’ koju gura farmaceutska industrija nerijetko prešućujući da pomoć možda može očekivati desetak posto oboljelih, da nuspojave mogu biti opasne po život...
Tvrtke nerijetko uvjeravaju da su ulaganja u istraživanje, testiranje i liječenje dovela do “nevjerojatnog napretka” i milijuna “spriječenih smrtnih slučajeva od raka”, navodi se već na početnoj stranici American Cancer Society koje se, usput rečeno, financira novcem biomedicinskih firmi. Samo na račun američkog Nacionalnog instituta za rak godišnje stiže 6 milijardi dolara, a ukupna potrošnja za istraživanja otkako je Richard Nixon 1971. godine proglasio ‘rat protiv raka’ premašila je 500 milijardi dolara prema zadnjim procjenama. Vjerojatno su upravo ta velika ulaganja u lijekove razlog što se gotovo svaka nova terapija proglašava “velikim napretkom, čudom, revolucionarnim pomakom...” Zaključak je, primjerice, studije iz 2014. da razni centri za rak kojih u SAD-u ima više od 1200 “često promiču terapiju raka emocionalnim pritiscima koji izazivaju nadu i strah, a rijetko pružaju informacije o rizicima, koristima, troškovima ili dostupnosti nekog lijeka”.
Što stvarno stoji iza tih euforičnih priča o novim terapijama? “Nitko ne pobjeđuje u ratu protiv raka”, uvjerava u svojoj knjizi iz 2019. godine, Azra Raza, onkologinja u Centru na Sveučilištu Columbia. Već na početku naglašava kako su tvrdnje o napretku uglavnom “preuveličane jer su ispitivanja pokazala da se napredak postigao tek kod liječenje raka kod djece i specifičnih karcinoma krvi, koštane srži i limfa dok kod ostatka zloćudnih bolesti uspjeh je još na dugom štapu”.
Najbolji način za mjerenje napretka borbe protiv raka podaci su o stopi smrtnosti odnosno broju umrlih na 100.000 stanovnika u jednoj godini. Naravno, treba uzeti u obzir i činjenicu da rizik od raka raste s godinama. U SAD-u je smrtnost od raka 152 slučaja na 100.000 stanovnika, ali stručnjaci upozoravaju da je to tek malo manje od onog što je zabilježeno 1930. godine, pokaza je i nedavna analiza. Zanimljivo je da uspon i pad smrtnosti od raka u SAD-u ima zanimljivu koincidenciju, a ona se poklapa s porastom ili padom pušenja. Istraživači kažu da se potrošnja cigareta povećala od 1930. do 1970., a nakon toga krenuo je pad ovisnosti o cigaretama i upravo od tada krenuo je i pad i smrtnost od raka. Naime, pušenje povećava rizik od mnogih karcinoma, ali posebno od raka pluća, koji je daleko najveći ubojica, pa ne čudi da je u SAD-u posljednja dva desetljeća smrtnost od raka pluća opala. Zaključak je da “bez smanjenja pušenja, praktično ne bi došlo do smanjenja ukupne smrtnosti od raka kod muškaraca ili žena”.
Po svemu sudeći, to bi mogao biti i jedan od razloga zašto je u Hrvatskoj smrtnost od raka i dalje visoka premda stručnjaci stalno ponavljaju da po raspoloživim lijekovima ne zaostajemo za drugim zemljama u kojima su zloćudne bolesti manje smrtonosne.
Najteže odluke
“Maligne bolesti drugi su najčešći uzrok smrti (odmah iza srčano-žilnih bolesti) i odgovorne za 27 posto svih smrti u Hrvatskoj u 2018. godini. Prema posljednjim dostupnim podacima u 2018. godini umrlo je 13.809 osoba, (stopa 337,8/100.000), od čega 8049 muškaraca (stopa 407,5/100.000) i 5760 žena (stopa 272,6/100.000). Od svih vrsta raka, uključujući i tumore granične zloćudnosti, benigne tumore i nemelanomske karcinome kože umrlo je 14.210 osoba u Hrvatskoj te godine”, kaže epidemiolog dr. Mario Šekerija, voditelj Odjela za maligne bolesti Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Dodaje da je veliki problem rak pluća koji se teško liječi, a mogao bi se prevenirati u velikom postotku kad bi se promijenile životne navike točnije odreklo pušenja. Naglašava da se pojavnost zloćudnih bolesti najbolje smanjuje prevencijom jer procjene govore da se oko 40 posto svih karcinoma može spriječiti samo promjenom životnih navika, a to znači uz manje cigareta, više tjelesne aktivnosti i manje alkohola.
No, to su čini se i najteže odluke pa onda ne čudi da se ‘velike snage’ bacaju na nove lijekove i njihove sve više cijene. Troškovi liječenja sve su veći, a SAD procjenjuje da će novi lijekovi prosječno godišnje uskoro koštati 100.000 dolara po pacijentu.
Trenutno su ‘najpopularnije’ tzv. imunološke terapije, koje nastoje potaknuti imunološki odgovor na rak. Njihova pojava izazvala je ogromno uzbuđenje. Dvojica istraživača osvojila su Nobelovu nagradu za 2018. godinu za rad vezan uz imunoterapiju, a nova knjiga “Napredak: imunoterapija i utrka za izlječenje raka” tvrdi da predstavlja “revolucionarno otkriće u našem razumijevanju raka i kako ga pobijediti”.
Agresivan tržišni nastup
Prema izvještaju za Stat Newsa za 2018. godinu, farma industrija agresivno stavlja na tržište imunološke terapije, a pacijenti se “silno trude da ih dobiju, čak i kad nema pravih dokaza o tome da će lijekovi djelovati na njihov točno određeni karcinom”. Analiza onkologa iz 2017. godine Nathana Gay i Vinaya Prasada pokazala je da manje od 10 posto oboljelih od raka može imati koristi od imunoloških terapija, i to u “najboljem slučaju”.
“Imunološke terapije izazivaju teške nuspojave, a također su i izuzetno skupe. Koštaju stotine tisuća dolara godišnje”, kaže onkolog Siddhartha Mukherjee, autor knjige “Emperor of All Maladies”, bestselera povijesti raka. Dodaje da naknadni boravak u bolnici i pomoćna skrb mogu ukupne troškove dovesti do milijun dolara ili više s ukupno upitnim rezultatima liječenja i s objektivnom opasnošću za bankrot zdravstvenih sustava.
Da nove terapije protiv raka još nisu od tolike koristi za ‘velike’ brojke odnosno za pozitivu u epidemiološkim podacima potvrđuje i predstojnik Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb, prof. dr. Stjepko Pleština.
“Svakih desetak godina dogodi se značajan napredak u liječenju raka na razini pojedinca, ali ne i u epidemiološkoj slici. Činjenica je da su Amerikanci na velikom broju pacijenata dokazali da se produljenje života prosječno novom terapijom povećalo dva mjeseca u prosjeku, ali u ukupnoj populaciji s napretkom liječenja određenog raka nije se promijenilo ništa. Primjerice, kod liječenja melanoma uvođenjem imunološke terapije napravljena je revolucija jer je dio bolesnika postao izlječiv. U raku pluća do prije nekoliko godina umirali su svi oboljeli s metastatskom bolešću. Sad to nije slučaj. Međutim, kad se pogleda ukupna smrtnost od raka pluća u Hrvatskoj, nije se promijenilo ništa”, kaže prof. dr. Pleština.
Upozorava također da je potrebno vrijeme ne bi li se vidjelo ima li pomaka u preživljavanju zbog uvođenja nekog lijeka. Dodaje da za smanjenje smrtnosti od raka nisu dovoljni samo lijekovi već je nužna prevencija i rano otkrivanje bolesti. Također kaže kako su vrlo teške odluke o tome tko će neki lijek dobiti a tko neće.
“Tko će reći nekome da mu je ostalo tri ili četiri mjeseca života i da više nikakav lijek ne može pomoći?” retorički pita prof. dr. Pleština. Naime, ne bi li izbjegli takve teške dileme, neke zemlje unaprijed odlučuju koja je najviša cijena koju će platiti osiguranje za godinu liječenje jednog pacijenta.
“To je primjerice u Češkoj 30.000 eura i oni se toga vrlo striktno drže”, kaže prof. dr. Pleština.
Upozorava i na moguću nepouzdanost rezultata kliničkih ispitivanja.
“Podaci koje dobivamo iz kliničkih studija posljedica su liječenja odabranih pacijenta po raznim kriterijima, a realan život ipak drukčiji. Vjerojatno bi najpravednije bilo, s obzirom na visoku cijenu novih lijekova, da se plaćaju ‘po učinku’. To bi značilo da zdravstvena osiguranja plaćaju lijek samo za one pacijente kojima uistinu pomažu, a za one kod kojih ne djeluju da trošak snosi proizvođač”, drži prof. dr. Pleština. Dodaje da se i dalje najviše troši za pacijente kod kojih je bitka izgubljena jer su u poodmakloj fazi bolesti.
Jedino gdje stručnjaci priznaju da je postignut veliki pomak u liječenju su tzv. dječji karcinomi i to poglavito limfomi i leukemije.
“Kad je riječ o dječjoj onkologiji, moram reći da je u zadnja dva desetljeća učinjeno čudo. Sretnici smo da živimo u ovim vremenima i možemo pomoći većini bolesne djece. Primjerice, izlječenje akutne limfoblastične leukemije u našoj klinici je 86 posto, a prosjek EU je 85 posto. Najbolje bolnice u svijetu imaju izlječenje iznad 90 posto i nadamo se da ćemo i mi tome približiti za dvije do pet godina”, kaže prof. dr. Ernest Bilić, pročelnik Zavoda za pedijatrijsku hematologiju, onkologiju i transplantaciju krvotvornih matičnih stanica KBC-a Zagreb.
Dodaje da se lani u Zavodu liječilo 34 djece s akutnom limfoblastičnom leukemijom i još šestero s mijeloblastičnom. Napominje da je jedna od novosti i uvođenje tzv. CAR-T terapije, koja objedinjava imunoterapiju, staničnu i gensku a u potpunosti je personalizirana jer se radi za točno određenog pacijenta. Namijenjena je liječenju djece s akutnom limfoblastičnom leukemijom kod kojih druge terapije nisu dale rezultata. Cijena je čak 400.000 eura.
“No, kolika je zaista uspješnost CAR-T terapije znat ćemo tek za koju godinu”, kaže prof. dr. Bilić.
Amerikanci sve više preispituju svoj pristup zdravstvenoj zaštiti koja ne djeluje kako očekuju u medicini općenito, a posebno u liječenju raka. Činjenica je da SAD troši daleko više po glavi stanovnika za zdravstvenu zaštitu, uključujući i onkološke pacijente, nego bilo koja druga država, ali veći izdaci nisu doveli do produljenja života. Upravo suprotno. Europa, koja troši mnogo manje na liječenje raka od SAD-a, ima nižu stopu smrtnosti od raka kao i države poput Meksika ili Brazila... Tvrde da američki pristup problemu liječenja i to ne samo raka potiče korupciju.
U Stat Newsu, onkolog, Vinay Prasada, tvrdi da mnogi stručnjaci za rak prihvaćaju razne vrste primanja od tvrtki čije lijekove propisuju.
“Ta praksa dovodi do toga da se marginali lijekovi prikazuju kao da su baš oni koji mijenjaju ‘igru’. Stručnjaci zato ignoriraju ili umanjuju nedostatke lijeka i one u kliničkim ispitivanjima. Drže tako liječnike ‘pod kontrolom’”, kaže Prasada.
Prošle su godine New York Times i ProPublica (neovisna internetska stranica koja promiče javni interes u američkom zdravstvu) izvijestili da su najviši dužnosnici Centra za rak Sloan Kettering “opetovano bili u financijskom sukobu interesa, njegujući kulturu u kojoj profit izgleda kao da ima prednost nad istraživanjem i brigom o pacijentima”. Naime, glavni liječnik Sloan Kettering, Jose Baselga, “nije otkrio milijune dolara koje su mu plaćale farmaceutske tvrtke i zdravstvena osiguranja za desetke članaka u medicinskim časopisima”. Rezultat je na kraju bio da je Baselga napustio Sloan Kettering kako bi postao voditelj istraživanja lijekova za karcinom u tvrtki AstraZeneca!
Opasnosti predijagnosticiranja
I ne samo da se sve češće propituju nove terapije i njihova cijena već se dovodi u pitanje i opravdanost raznih testiranja koja bi trebala otkriti rak. Naime, “industrija raka” tvrdi da testovi spašavaju život i da su probiri zbog toga ultimativni u ranom otkrivanju bolesti. No, jedno od najznačajnijih otkrića u proteklom desetljeću je da mnogi ljudi imaju stanice raka ili prekanceroza koje, ako se ne liječe, nikad neće narušiti njihovo zdravlje. Međutim, testovi za probir ne mogu pouzdano razlikovati štetni i bezopasni karcinom. Kao rezultat toga, testiranja su značajno povećan broj novih dijagnoza, a onda i liječenja koje može biti bespotrebno ali će pacijentu štetiti.
“Takva prekomjerna dijagnostika rezultira nepotrebnim kemoterapijama, zračenjima i operacijama”, kaže dr. Gilbert Welch.
Predijagnosticiranje je podmuklije nego lažno pozitivni rezultati u slučaju ako testovi pogrešno pokazuju prisutnost raka. Biopsije, naime, mogu poništiti lažne pozitivne rezultate, ali ne i predijagnosticirati.
“Mamografski testovi i testovi na specifični antigen za prostatu (PSA) doveli su do posebno visokih stopa predijagnosticiranja i pretreniranosti karcinoma dojke i prostate. Meta analiza Cochrane Collaboration, međunarodnog udruženja stručnjaka, koja procjenjuje medicinske postupke, procijenila je da će 2000 mamografskih pregleda žena u razdoblju od 10 godina spasiti život samo jedne žene s pozitivnom dijagnozom. U međuvremenu, 10 zdravih žena tretirat će se bespotrebno, a više od 200 ‘imat će psiholoških problema’. Zato se sve češće propituju programi probira ranog otkrivanja raka dojke a sve ne bi li se smanjilo predijagnosticiranje, ali i prekomjerno liječenje.
Granice medicine
Što se pak tiče testova na PSA, američka radna skupina medicinskih stručnjaka procjenjuje da se njime može izbjeći 1,3 smrti na svakih 1000 muškaraca u dobi od 55 do 69 godina testiranih tijekom 13 godina. Ali za svakog čovjeka kojem je život produljen, mnogi će dobiti “lažno pozitivne rezultate koji zahtijevaju dodatna ispitivanja i moguću biopsiju prostate, predijagnosticiranje i liječenje kao i komplikacije, poput inkontinencije i erektilne disfunkcije”. Procjena je da je omjer korisnih testova PSA u odnosu na lažno pozitivne rezultate i predijagnosticiranje čak 1 na prema 240!?
Meta-analiza Cochrane grupe iz 2013. godine utvrdila je da “nema značajnog smanjenja smrtnosti kao rezultat PSA testova”. “Strategija rutinskog pregleda svih muškaraca PSA testovima dovodi do ‘intervencija’ koje ne spašavaju živote i mogu nanijeti štetu”, navodi NNT (Number Needed to Treat). Čovjek koji je pronašao antigen specifičan za prostatu, patolog Richard Ablin, test PSA nazvao je “javno-zdravstvenom katastrofom usredotočenom na dobit”.
U nedavnom uvodniku Europskog časopisa za klinička istraživanja tvrdi se da probir raka (osobito mamografski i PSA testovi) donosi više štete nego koristi i da ga treba napustiti. Očekuju da će ovaj prijedlog suočiti sa “žestokom opozicijom”. Naglašavaju da probiri zapravo znače “veliki je posao jer više probira znači više pacijenata, više prihoda u dijagnostičkim i kliničkim liječenjima i više preživjelih kojima je potrebna skrb i praćenje”.
Nakon svih tih poprilično pesimističnih analiza nameće se samo jedno pitanje - što je rješenje?
Neki stručnjaci smatraju da je nužan povratak u “konzervativnu medicinu” koja će u konačnici smanjiti troškove zdravstvene zaštite i poboljšati ishode liječenja. U manifestu “Slučaj medicinskog konzervativca” objavljenom prošle godine, četvorica liječnika (uključujući već spomenutog Vinaya Prasada) potiču kolege da prepoznaju tijela svojih pacijenata i da priznaju koliko je mali njihov učinak na rezultate liječenja.
Medicinski konzervativci rado prihvaćaju nove terapije ali samo “kada je korist jasna, a dokazi jaki i nepristrani”, ističu autori, ali mnogi navodni pomaci “nude u najboljem slučaju marginalne koristi”. Konzervativna medicina liječenja raka, vjeruju, uključivala bi manje testiranja, liječenja, ublažavanja straha, stroge retorike. Prepoznala bi granice medicine i odala počast Hipokratovoj zakletvi: “Prvo, ne šteti”.
No, autori naglašavaju da u tome liječnici trebaju imati podršku pacijenta koji sami moraju prepoznati granice medicine i svoga organizama. Rak se ne može uvijek pobijediti, ali svojim promjenama životnih navika može se učiniti čudo. Lijekovi trebaju omogućiti da ozdravimo ili pak živimo s bolešću, ali kvalitetno. Baš kao i u odjeći, hrani ili piću postoje ‘modni’ trendovi za koje mnogi drže da bez njih ne mogu ma koliko nas žuljale cipele ili stezao remen. S lijekovima je to puno opasnije pa nije čudno da su se mnogi stručnjaci pobunili i probudili u nadi da će zdravlje biti ispred profita ma koliko to utopijski zvučalo.