Da postoji lijek koji košta milijun kuna, a može produljiti život jednog pacijenta za jedan dan, mnogi bi pomislili – opravdano ili ne - da obvezno zdravstveno osiguranje koje se financira doprinosima svih građana ne bi trebalo platiti za taj lijek jer je vrlo skup, a produljuje život samo za jedan dan. Iako i taj jedan dan nesumnjivo pacijentu donosi korist ipak - iz društvene perspektive – previše košta za to što donosi.
Društvo razmišlja na taj način zato što je proračun za zdravstvo ograničen, dostupnih je tehnologija mnogo, a potražnja za zdravstvenim uslugama može biti neograničena. Činjenica da se iz proračuna ne mogu financirati sve raspoložive zdravstvene tehnologije ili sva zamisliva infrastruktura ima važne implikacije za društvo. Prije svega, kada postoje proračunska ograničenja onda svaki trošak u zdravstvu ima i svoj oportunitetni trošak odnosno korist koju smo propustili ostvariti ulažući ograničena sredstva u jednu, a ne u neku drugu intervenciju.
Ako platimo milijun kuna za produljenje života jednog pacijenta (pacijent A), tih milijun kuna ne možemo usmjeriti u liječenje nekog drugog pacijenta ili čitave skupine pacijenata (pacijent B). Iako uglavnom ne znamo tko su ti drugi pacijenti (tko je pacijent B), odnosno iako rutinski ne identificiramo oportunitetni trošak svakog izdatka za zdravstvo, on svakako postoji, i ima ime i prezime. Upravo zato je neizmjerno važno odgovorno ulagati novac u zdravstvu i to prema načelima da korist od ulaganja u pacijente A mora biti veća od oportunitetnog troška tog ulaganja, odnosno veća od izgubljene ili propuštene koristi koju nismo ostvarili u pacijenata B (jer su i pacijenti B imali legitimne i stvarne zdravstvene potrebe!). Samo zato što ne znamo tko su pacijenti B, ne znači da oni ne postoje.
Oportunitetni trošak
Oportunitetni trošak moguće je identificirati i analizirati pomoću ekonomskih evaluacija zdravstvenih tehnologija. Ovakvim analizama može se na sustavan način prikazati sve dostupne intervencije u nekom segmentu skrbi te međusobno usporediti troškove i koristi svake od tih alternativnih intervencija kako bi se utvrdila njihova relativna troškovna učinkovitost. Nadalje, odabirom generičkih mjera zdravstvene koristi (odnosno ishoda liječenja, poput QALY-a), može se usporediti i troškovnu-učinkovitost intervencija koje nisu međusobno povezane (npr. lijek za karcinom i lijek za dijabetes) i tako pridonijeti i tehničkoj i alokativnoj učinkovitosti proračuna.
Sustavnim provođenjem takvih evaluacija može se utvrditi koju kombinaciju intervencija financirati kako bi se stvorilo više zdravstvenih koristi za istu količinu novca i tako smanjiti razinu oportunitetnog troška. Nekoliko je ključnih elemenata koje čine pravilno provedene ekonomske evaluacije tog tipa, a to su odabir adekvatnog komparatora, odabir metodološki ispravnog načina mjerenja učinka zdravstvene intervencije, dostupnost potrebnih podataka.
Da bi se interpretirali rezultati ekonomske evaluacije zdravstvene tehnologije potrebni su i jasni kriteriji s kojima se rezultati uspoređuju, što dodatno doprinosi efektu transparentnosti i sistematičnosti odlučivanja temeljenog na ekonomskim evaluacijama. Drugim riječima, potrebni su jasni kriteriji koji će reći je li produljenje života od jednog dana po cijeni od milijun kuna društveno prihvatljivo ili neprihvatljivo. Ekonomske evaluacije ovog tipa sastavni su dio procesa odlučivanja o financiranju zdravstva u mnogim razvijenim zemljama svijeta, a u suštini namjera im nije previše različita od analize koja bi se trebala provoditi pri javnoj nabavi gdje je optimalan omjer cijene i kvalitete (a ne sama cijena ili sama kvaliteta) kriterij za odabir najbolje ponude.
Ekonomske evaluacije, odnosno jedan sustavan i transparentan način propitivanja razine koristi koju ostvarimo po jedinici uloženog novca u zdravstvu, mehanizam je za kontrolu brzine i razine adopcije nove, skupe i moderne tehnologije. Naime, tehnologija u zdravstvu (odnosno novi lijekovi, oprema, zahvati i slično) povećava troškove sustava, a budući da porast tih troškova ne prati rast BDP-a (posebno u godinama recesije), možemo reći da je taj rast dugoročno neodrživ. To je prepoznala i Europska komisija i još pred dvadesetak godina zemljama članicama naložila ustanovljavanje procesa odlučivanja temeljenih na dokazima o troškovnoj učinkovitosti. Preporuka je financirati primarno potrebne, dokazano učinkovite i sigurne tehnologije koje donose zdravstvene koristi po društveno prihvatljivoj cijeni, odnosno one čiji oportunitetni trošak nije previsok.
Konzervativan prag
Sa skupinom istraživača, sudjelovala sam u nizu projekata posljednjih godina kojima je cilj bio otkriti što građani i pacijenti u Nizozemskoj smatraju društveno prihvatljivim troškom za jednu jedinicu dodatne zdravstvene koristi (u ovom slučaju nije se radilo o trajanju života kao u primjeru s početka teksta već o QALY indeksu koji objedinjuje i duljinu i kvalitetu života u kompozitni indeks kojim se može izraziti korist različitih zdravstvenih tehnologija). Citira se naš rezultat koji pokazuje da je nizozemsko društvo spremno platiti do 80.000€ za 1 dodatni QALY (odnosno za jednu dodatnu godinu života provedenu u savršenom zdravlju).
To je otprilike 600.000 kuna u zemlji koja ima 4 puta viši BDP po glavi stanovnika od Hrvatske (41.000€ u 2016. godini) i za zdravstvo izdvaja 4 puta više po glavi stanovnika. Svjetska zdravstvena organizacija svojevremeno je predlagala da bi prag troškovne učinkovitosti trebao iznositi maksimalno 3 puta BDP neke zemlje, što znači da je u Nizozemskoj naš izračun maksimalne visine praga troškovne učinkovitosti konzervativan (jer je dvostruko, a ne trostruko viši od BDP-a). Ako neka zdravstvena tehnologija generira jedan dodatni QALY po cijeni višoj od 600.000 kuna, vjerojatnost da će ta intervencija biti financirana u Nizozemskoj se značajno smanjuje jer njezin oportunitetni trošak postaje previsok.
Naravno, ako društvo želi 4dati prednost određenoj skupini pacijenata jer su iz nekog razloga posebno vrijedni, što je često slučaj s djecom, kreator politike može eksplicitno reći da je voljan uložiti u intervenciju koja pomaže djeci unatoč njezinom visokom oportunitetnom trošku jer je voljan za ove posebno vrijedne skupine pacijenata platiti višu cijenu nego za ostale i tako – u okvirima ograničenog proračuna - “žrtvovati” dio skrbi koju bi inače mogao pružiti “neprioritetnim” pacijentima. Ostali kriteriji koji mogu utjecati na interpretaciju rezultata analize troškovne učinkovitosti su iznimna klinička učinkovitost lijekova, opterećenje koju bolest predstavlja pacijentu, inovativnost terapije i drugo, što znači da kriterij troškovne učinkovitosti nije nekomplementaran ostalim kriterijima koje društvo može držati važnima pri procjeni treba li u neku intervenciju ulagati ili ne. Takvo eksplicitno prioritiziranje trebao bi naravno biti kontinuirani proces koji se odvija u svjetlu uvijek novih zdravstvenih potreba i razvoja novih tehnologija.
Nasuprot tome postoji i neeksplicitno određivanje prioriteta koje se događa, ali temeljem kriterija koji nisu javnosti poznati ili nisu jasno ni definirani. U Hrvatskoj imamo takvih primjera. Primjerice, za sada nije jasno definirano što premija (ili polica) obveznog zdravstvenog osiguranja u Hrvatskoj pokriva, odnosno na koju i kakvu skrb, do koje razine i kvalitete svaki osiguranik ima pravo. Iako Hrvatska naočigled pokriva troškove svojeg zdravstvenog sustava i sveobuhvatne razine skrbi (“sve je dostupno svima”), dugovi govore da se ipak ne uspiju pokriti svi nastali troškovi (bilo da su nastali kao posljedica optimalne ili neoptimalne razine skrbi, plaća, režija, broja kreveta i tako dalje).
Ograničenje postoji
Također, podaci pokazuju da sustav ne pruža jednaku skrb svim građanima i da su ishodi liječenja ipak ispod EU prosjeka, znači da bi skrb mogla biti i obuhvatnija i kvalitetnija (da sada ne ulazimo u definiciju “kvalitete”). U isto vrijeme “politička ekonomija” različitih interesa (uključujući farmaceutsku industriju, pružatelje usluga i pacijente) traži proširenje opsega skrbi i tehnologije koju će se financirati, ali bez sagledavanja proračunskih ograničenja i oportunitetnih troškova svojih zahtjeva. Povećanjem poreza ili učinkovitosti u sustavu možemo stvoriti određeni višak, no proračunsko ograničenje će i dalje postojati jer svu raspoloživu tehnologiju ili infrastrukturu Hrvatska i dalje neće moći financirati (ni jedna zemlja ne može, čak i da je sve optimalno “naštimano”).
Eksplicitno određivanje prava iz osnovne police zdravstvenog osiguranja moglo bi imati više pozitivnih učinka, što je već zabilježeno u drugim zemljama: može pacijentima dati jasnu ideju o vlastitim pravima (koja su u protivnom ovisna o procjeni i odluci zdravstvenih djelatnika pa stoga i podložna varijacijama i trenutnim okolnostima u kojima se pružatelj skrbi nalazi); mogu potaknuti propitivanje razine troškovne učinkovitosti mnogih intervencija; može omogućiti točniju geografsku ili regionalnu raspodjelu novca i poboljšati proračunsko planiranje; može pomoći točnije odrediti visinu limita i lakše pridržavanje limita (umjesto da se limiti određuju temeljem povijesnih ili drugih proizvoljnih kriterija i da se njihovo pridržavanje temelji na “kreativnom” uskraćivanju pristupa/opsega/kvalitete skrbi tijekom mjeseca); može osnažiti marginalizirane društvene skupine i pomoći im ostvariti više prava s osnove zdravstvenog osiguranja. Ne manje važno, određivanje osnovne košarice omogućit će i razvoj dodatnih zdravstvenih osiguranja, ali i usluga koje bi ona pokrivala što može imati pozitivne učinke (no može imati i negativne učinke pa je stoga važno ovom procesu pristupiti vrlo ozbiljno i stručno, imajući u vidu primarno dobrobit onih građana koji si dodatno osiguranje neće moći sami priuštiti).
Primjeri u zapadnoj Europi pokazuju kako građani mogu biti uključeni u kreiranje prioriteta u financiranju zdravstva. U Švedskoj, rad Parlamentarnog odbora za prioritete u devedesetima temeljio se na rezultatima opsežnih istraživanja koja su pokazala da većina građana u Švedskoj smatra kako se prioritet u financiranju zdravstvene skrbi treba dati osobama koje boluju od najtežih bolesti te da jednaki prioritet treba biti dan hitnim slučajevima i terminalno bolesnima, što i danas utječe na način kako se formira visina praga troškovne učinkovitosti u Švedskoj. U Velikoj Britaniji, određivanje prioriteta u financiranju zdravstva događa se uglavnom na lokalnoj razini, korištenjem i inovativnih alata demokracije poput građanskih porota, fokus grupa i slično.
Dunningova komisija u Nizozemskoj je također početkom devedesetih okupila sve parlamentarne stranke s idejom da je eksplicitno i transparentno prioritiziranje potrebno kako bi se osiguralo (tj. oslobodilo) dovoljno novca primarno za jednaki pristup najvažnijoj kvalitetnoj zdravstvenoj skrbi za sve građane. Dunningova komisija predložila je investiranje u sustav procjene zdravstvenih tehnologija (kakav je opisan ranije), uvođenje i korištenje postupnika u kliničkoj praksi, određivanje kriterija za dolazak pacijenta na listu čekanja i tako dalje. U načelu, postupnici su ključan alat upravljanja jer su vrlo učinkovit mehanizam za racionalizaciju sustava, ujednačavanje i standardizaciju skrbi za sve bolesnike, integraciju skrbi, usustavljenje procesa u zdravstvu te za prakticiranje medicine utemeljene na znanstvenim dokazima (evidence-based medicine), a za njihovu primjenu potrebno je stvoriti posvuda jednake uvjete. Dunningova komisija je 1991. godine otvorila raspravu i o vrijednostima i principima na kojima trebaju počivati odluke o sastavu osnovne košarice zdravstvenih usluga, tj. o opsegu skrbi pokrivene obveznim zdravstvenim osiguranjem.
Nužni su registri
Procjena troškovne učinkovitosti može se smatrati i alatom za kontrolu troškova u zdravstvu, ali to nije njihova glavna zadaća. Zemlje poput Njemačke i Kanade, Francuske i Velike Britanije oslanjaju se primarno na proračunske limite i cijene kao osnovne alate za kontrolu troškova (u određenoj mjeri slično kao i u Hrvatskoj) dok su analize troškovne učinkovitosti, “value for money” analize i plaćanje temeljeno na DTS i DTP-u primarno alati za podizanje različitih oblika učinkovitosti u sustavu. I jedni i drugi mehanizmi su potrebni kako bi se uspješno financirala zadovoljavajuća razina najvažnije, kvalitetne skrbi za sve građane.
Ponekad je teško u to vjerovati, ali mnoge tehnologije (lijekovi, oprema, dijagnostički testovi, procedure, itd.) ne generiraju značajnu vrijednost za pacijente u smislu mjerljivog poboljšanja kvalitete ili duljine trajanja života, ne doprinose poboljšanju tijeka liječenja, ili njihova primjena nije dovoljno utemeljena na dokazima, a pridonose rastu troškova. Iskustva zapadnih zemalja pokazala su da se stvarna vrijednost koju neka zdravstvena tehnologija dugoročno donosi može mjeriti ustanovljenjem registara pacijenata koji prikupljaju točne podatke o populaciji pacijenata unutar te zemlje, u realnom kontekstu (naspram kontroliranih uvjeta kliničkih ispitivanja), koristeći ispravna mjerila za ishode liječenja. A registri pacijenata – kao i mnogi drugi alati opisani ranije – pomažu odgovoriti na ono osnovno pitanje – što dobijemo za novac koji ulažemo u zdravstvo, i kako možemo dobiti više?
* Autorica je magistrirala i doktorirala u području Ekonomike zdravstva na Erasmus School of Health Policy and Management u Nizozemskoj. Dobila je NVTAG nagradu za najbolji rad mladog znanstvenika u području Ekonomike zdravstva u Nizozemskoj. Dobitnica je i uglednog trogodišnjeg VENI projekta Nizozemske organizacije za znanost koji se dodjeljuje znanstvenicima iz cijelog svijeta. Objavila je više radova u najutjecajnijim međunarodnim časopisima u području Ekonomike zdravstva.