Hrvatska nažalost prati negativne trendove vezane uz šećernu bolest koji su prisutni u čitavom svijetu. Najučestaliji oblik bolesti, tip 2 koji je povezan s pretilošću, postao je jedna od najvećih pandemija suvremenog društva. Uz veliki broj oboljelih, tijekom posljednjih desetljeća prisutan je i izraziti trend porasta učestalosti. U Europi je povećana prevalencija šećerne bolesti uzrokovana prvenstveno promjenom načina života većine stanovništva; porastom prekomjerne tjelesne težine, debljine te fizičke neaktivnosti populacije.
U našoj zemlji ukupan broj osoba sa šećernom bolešću, prema CroDiab registru u 2016. godini, iznosio je 284.185 što je povećanje za oko 140.000 osoba u zadnjih 10 godina. Uz to, procjenjuje se da imamo dodatno veliki broj onih koji još nisu dijagnosticirani pa bi trenutačni broj ukupno oboljelih mogao prelaziti 455.000 osoba. Šećerna bolest se već dugi niz godina u Hrvatskoj nalazi među deset vodećih uzroka smrti, a tijekom tog perioda prisutan je i trend porasta udjela šećerne bolesti u ukupnoj smrtnosti. U 2009. godini šećerna bolest je bila na 8. mjestu ljestvice vodećih uzroka smrti s 2,60% udjela u ukupnoj smrtnosti i 1.362 umrlih, a 2016. godine se popela na 5. mjesto i ima udjel od 3,66% i 1.889 umrlih. Prema tim podacima, prosječno je u 2016. godini svaki dan umrlo 5 osoba od posljedica šećerne bolesti.
Veliki broj oboljelih te tijek bolesti obilježen razvojem kroničnih komplikacija razlogom su velikog opterećenja zdravstvenog proračuna neposrednim i posrednim troškovima bolesti. Prije nepunih desetak godina, u 2009. godini je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) za liječenje šećerne bolesti utrošio 2,5 milijarde kuna, odnosno 11,49% svojeg proračuna. Od tih troškova najveći udio (85,72%) imali su troškovi liječenja komplikacija bolesti koji su posljedica loše regulacije glikemije. Ostatak utrošenih sredstava bio je namijenjen redovitim kontrolama, dok je na lijekove za liječenje šećerne bolesti utrošeno 8,75%. Tadašnji ukupni troškovi liječenja šećerne bolesti ocijenjeni su kao visoki i zaključeno je da stanje hitno upućuje na potrebu bolje kontrole bolesnika i uspješnu prevenciju komplikacija. S tim u vezi naknadno su provedene simulacijske analize kojima je pokazano da dobrom organizacijom i povećanim aktivnostima zdravstvenog sustava kojima se može postići dugoročno uspješna regulacija glikemije, krvnog tlaka i lipida u bolesnika dovode i do smanjenja razvoja komplikacija osoba sa šećernom bolešću. Samim time, potvrđeno je kako je stroža kontrola oboljelih i ranija primjena liječenja isplativa jer takvo liječenje donosi uštede u svakoj od kroničnih komplikacija. Uz to, postiže se bolja kvaliteta života jer oboljeli žive dulje bez razvijenih komplikacija. Unatoč činjenici da je očekivano trajanje života duže, manji su ukupni troškovi liječenja po jednom pacijentu. Istim simulacijskim analizama procijenjeno je da bi nastavak nepovoljnog trenda iz 2009. godine u 10-godišnjem razdoblju doveo do porasta ionako visokih troškova liječenja kroničnih komplikacija šećerne bolesti za 2,05 milijardi kuna.
Nažalost, nepovoljan trend se nije mijenjao zadnjih godina, a provedene strategije liječenja nisu učinkovito prevenirale komplikacije što je dovelo do porasta troškova bolesti za 2 milijarde kuna u nepunih deset godina. U 2016. godini ukupan trošak liječenja šećerne bolesti tipa 2 iznosi 4,6 milijardi kuna što čini 19,8% proračuna HZZO-a. Troškovi liječenja komplikacija bolesti zastupljeni su u najvećem udjelu (88,1%), a troškovi koji se odnose na osnovno liječenje oboljelih na svim razinama zdravstvene zaštite čine 1,3% ukupnih troškova liječenja uz dodatni dio sredstava za lijekove za liječenje šećerne bolesti (8,1%) i pomagala (2,5%) (Slika 1).
Slika 1. Raspodjela troškova liječenja šećerne bolesti tipa 2 prema tipu troška
Glavni razlog porasta troškova liječenja šećerne bolesti, u odnosu na zadnje analize iz 2009. godine, je porast troškova komplikacija bolesti koji su u ovom razdoblju porasli za 1,8 milijardi kuna (83%).
Od komplikacija najčešće su kardiovaskularne bolesti koje su istodobno i vodeći uzrok smrti osoba sa šećernom bolešću. Procjenjuje se da je i više od 50% smrti oboljelih uzrokovano kardiovaskularnim bolestima te da one skraćuju život oboljelih za 5 - 10 godina. Naime, kardiovaskularne bolesti u osoba sa šećernom bolešću javljaju se i po 15 godina ranije i po 6 puta češće no u zdrave populacije. Javljaju se to češće što je šećerna bolest lošije regulirana, te nisu postignute zadovoljavajuće vrijednosti kolesterola, krvnog tlaka i tjelesne težine. Kardiovaskularne komplikacije vodeće su po udjelu troškova, a u 2016. godini njihov je udio 57% u svim troškovima liječenja komplikacija šećerne bolesti. U odnosu na 2009. godinu troškovi liječenja kardiovaskularnih komplikacija porasli su za 617 milijuna kuna, odnosno 31%. Najveći dio tih troškova odnosi se na bolničko liječenje, a značajan dio se utroši na lijekove za liječenje ovih komplikacija.
Navedena financijska opterećenja i posljedice za oboljele ukazuje na potrebu analiziranja provedenih strategija liječenja i aktivnosti unutar zdravstvenog sustava. Temeljni pokretači rasta troškova zdravstvene zaštite općenito su starenje stanovništva i porast broja kroničnih bolesti. Podaci o kretanju učestalosti korištenja zdravstvene zaštite u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite zbog pojedinih bolesti i stanja ukazuju na posljedice starenja populacije. Prosječan broj utvrđenih bolesti i stanja zabilježenih unazad 10 godina bio je oko 2,5 da bi u zadnjim godinama prešao 3,5. Uglavnom se radi o kroničnim bolestima koje zahtijevaju kontinuiran nadzor i kontrolu postignutih ciljeva liječenja. Unatoč tome, broj pregleda u liječničkim ordinacijama primarne zdravstvene zaštite bilježi trend opadanja dugi niz godina, a broj posjeta raste. Analizirajući broj liječničkih pregleda na dan u zadnjih desetak godina, jedan liječnik je prosječno obavio 28 pregleda u 2016. godini, a u 2008. godini je bilo prosječno 32 pregleda. Istovremeno, dnevni broj posjeta ordinacijama značajno raste u promatranom razdoblju, od prosječno 49 posjeta po liječniku dnevno u 2008. godini do 72 u 2016. godini. Ovi odnosi pokazuju da obavljanje administrativnih usluga u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite onemogućava učinkovito zbrinjavanje kroničnih bolesti i kvalitetnu prevenciju njihovih komplikacija. Prema sadašnjoj situaciji na razini primarne zdravstvene zaštite, osoba sa šećernom bolešću ima prosječno manje od jedan pregled godišnje. Dodatno zabrinjava niski udio oboljelih (oko 35%) koji su upućeni u laboratorij zbog određivanja vrijednosti HbA1c. To je vjerojatno posljedica definiranih ograničenja na razini primarne zdravstvene zaštite koja se odnose na upućivanje na specijalističko-konzilijarne preglede i dijagnostičke postupke te upućivanje u laboratorij primarne zdravstvene zaštite. Uz to, planirano uvođenje praćenja pokazatelja kvalitete pomoću i bonificiranja dosegnute razine kvalitete skrbi kroničnih bolesnika kroz panele koji su sastavni dio aplikacija u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite (hipertenzija, dijabetes, KOPB) nažalost nije saživilo u praksi
Tijekom zadnjih desetak godina, u Hrvatskoj se povećava broj specijalističko-konzilijarnih pregleda. Udio specijalističko-konzilijarnih pregleda u odnosu na ukupan broj svih pregleda s 34% u 2009. porastao je na 41% u 2016. godini. Broj pregleda u specijalnostima dijabetologije i općenito interne medicine relativno je stabilan u ovom analiziranom periodu što uz povećanje ukupnog broja oboljelih ukazuje na smanjeni udio onih koji se kontroliraju na specijalističko-konzilijarnoj razini. Prema procjenama taj udio je iznosio oko 56% u 2009. godini, a u 2016. godini se spustio na oko 40%.
Hospitalizacije zbog šećerne bolesti porasle su ukupno 35% od 2010. do 2016. godine, s tim da su hospitalizacije zbog šećerne bolesti tipa 2 porasle 51% i dosegle udio od skoro 60% u odnosu na tip 1 šećerne bolesti. Unatoč tom porastu, broj osoba sa šećernom bolešću tipa 2 liječenih na stacionarnim odjelima bolnica čini vrlo mali udio (2,6%) od ukupnog broja oboljelih. Tijekom zadnjih desetak godina došlo je i do značajne promjene strukture hospitalizacija u dnevnim bolnicama prema skupinama bolesti pa je tako najveći porast zabilježen u skupini endokrinih bolesti (22,4%), ali on u ukupnom udjelu ovih hospitalizacija čini samo 4%. Od ukupnog broja oboljelih sa šećernom bolešću tipa 2 samo 5% osoba dobiva skrb u dnevnim bolnicama.
Gledajući opterećenost pojedinih razina zdravstvene zaštite pacijentima liječenim zbog šećerne bolesti tipa 2 o najvećem broju njih skrbe liječnici na primarnoj razini, mada niti oni ne obuhvaćaju ukupan broj oboljelih prema CroDiab registru već imaju u skrbi 91,5% osoba sa šećernom bolešću u 2016. godini. Oko 40% pacijenata pregledaju liječnici na specijalističko-konzilijarnoj razini, odnosno kroz dnevne bolnice (5%) ili stacionarnu skrb (2,6%).
Na lijekove za liječenje šećerne bolesti utrošeno je 145 milijuna kn više u odnosu na 2009. godinu te je prisutan i porast prosječnog izdatka po jednom pacijentu sa šećernom bolešću tipa 2. To je rezultat povećanja udjela pacijenata koji se liječe s dva ili više neinzulinska pripravka u kombinaciji, odnosno onih koji se liječe intenziviranom inzulinskom terapijom. Na neki način to odražava potrebu uvođenja složenih terapijskih shema zbog neuspjeha u postizanju kontrole bolesti. Zadnjih nekoliko godina bilježimo veliki napredak u liječenju šećerne bolesti. Imamo brojne nove lijekove koji drugačijim mehanizmima djelovanja postižu regulaciju glikemije. Uz to, imamo nove spoznaje o učinkovitosti i sigurnosti primjene lijekova koji su već u upotrebi što nam je posebno važno u onih osoba koji imaju pridružena stanja kao što je debljina, povišeni arterijski tlak, povišene vrijednosti kolesterola i kardiovaskularna bolest. Danas znamo da je uspješna prevencija šećerne bolesti tipa 2 i njenih komplikacija moguća te da je stroža kontrola oboljelih i ranija primjena lijekova isplativa. Analize, provedene u nekim zemljama, pokazale su da propisivanje i primjena novijih lijekova koji su učinkoviti i sigurni u liječenju povećava broj osoba s dobro reguliranom glikemijom i istovremeno smanjuje broj bolesnika s razvijenim komplikacijama. Općenito, osobe sa šećernom bolešću imaju visok rizik za nastanak kardiovaskularnih bolesti te je stoga, već u trenutku postavljanja dijagnoze i odabira terapije za liječenje šećerne bolesti, potrebno slijediti smjernice za liječenje i maksimalno se fokusirati na postizanje što boljih rezultata kontrole šećerne bolesti, ali i tlaka, kolesterola i tjelesne težine. U oboljelih koji imaju već prisutnu kardiovaskularnu bolest, posebnu pažnju treba posvetiti što boljem odabiru lijekova, s tim da lijekovi dokazane kardiovaskularne sigurnosti predstavljaju značajan napredak u liječenju šećerne bolesti. Kod nas ovi lijekovi imaju ograničenja u propisivanju definirana Listom lijekova HZZO-a te ih uglavnom smiju propisivati liječnici na specijalističko-konzilijarnoj razini. Uz to, nalaze se na Dopunskoj listi lijekova pa ih oboljeli moraju doplaćivati što dodatno ograničava njihovu dostupnost.
Troškovi za skupinu pomagala kod šećerne bolesti bilježe lagani porast u zadnjih desetak godina, međutim, procijenjeni broj pacijenata korisnika proizvoda za samokontrolu glikemije je vrlo nizak. On za osobe sa šećernom bolešću tipa 2 iznosi oko 18%. Ovaj podatak upućuje na činjenicu da je sudjelovanje pacijenata u postizanju i praćenju ciljeva dobre metaboličke regulacije vrlo oskudno i samim time ima negativan utjecaj na razvoj akutnih i kroničnih komplikacija šećerne bolesti. Rezultati samokontrole glikemije mogu poslužiti za prilagodbu terapijske sheme i dobra su nadopuna određivanju vrijednosti HbA1c kao dugoročnijem pokazatelju reguliranosti glikemije i važnom prediktoru razvoja komplikacija bolesti. Stoga zabrinjava podatak da imamo mali udio oboljelih (oko 35%) koji su upućeni u laboratorij zbog određivanja vrijednosti HbA1c uz još manji udio onih koji provode samokontolu (oko 18%). Sve skupa dovodi u pitanje učinkovitost propisanih lijekova, a odražava se kroz porast broja komplikacija.
Što nas čeka u budućnosti? Prognoze nisu nimalo ohrabrujuće jer se očekuje daljnji porast broja oboljelih. Istodobno, očekuje se i daljnji porast troškova za liječenje. Rješenje je jedino prevencija, kako prevencija šećerne bolesti tako i prevencija nastanka komplikacija bolesti u oboljelih.
Piše Tereza Šarić, dr. med., farmakoekomonistica i autorica studije o troškovima šećerne bolesti u Hrvatskoj
Dr. med. Tereza Šarić