Temeljni cilj hrvatske vlade za mandat 2016. - 2020. u području zdravstva jest "osiguranje modernog i financijski održivog sustava koji će građanima pružati zdravstvenu sigurnost, kao i osigurati kvalitetnu i svima dostupnu zdravstvenu zaštitu na teritoriju Republike Hrvatske". Ostvarenje ovog cilja predstavlja veliki izazov, a neuspjeh ostavlja posljedice na duljinu i kvalitetu života pacijenata te na ekonomski i socijalni potencijal društva u cjelini, pridonoseći i iseljavanju stanovništva jer je zdravstvena sigurnost - zbog neelastičnosti potražnje za zdravstvenim uslugama i neminovnosti bolesti - ključan aspekt sigurnosti koji jedna članica Europske unije treba građanima pružiti. Zato je ključno postaviti pitanje: ostvaruje li se temeljni cilj Vlade, odnosno osigurava li hrvatski zdravstveni sustav kvalitetnu i svima u Hrvatskoj dostupnu zdravstvenu zaštitu, je li sustav zdravstva moderan i financijski održiv te pruža li zdravstvenu sigurnost?
Šaljite nam svoja mišljenja, komentare i fotografije na e-mail Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite..
Ova pitanja analizirat će se u dva nastavka, počevši od analize kvalitete i dostupnosti zdravstvene zaštite.
Pruža li hrvatski zdravstveni sustav kvalitetnu zdravstvenu skrb?
Kvaliteta zdravstvene skrbi mogla bi se definirati na različite načine, a jedan od najvažnijih jest definiranje u smislu zdravstvenih ishoda koje se određenom razinom skrbi u određenoj skupini bolesti ostvaruje. Stope smrtnosti rijetki su parametri koji se na sličan način prikupljaju u različitim zemljama (omogućujući usporedbu), a koji su kao indikatori kvalitete zdravstvene skrbi (u najširem smislu ishoda liječenja) dostupni i u Hrvatskoj. Istraživanja pokazuju da iako zdravstveni sustav nije jedini "odgovoran" za visinu stope smrtnosti (okolišni, socio-ekonomski, nasljedni faktori također utječu) može mu se atribuirati značajan dio odgovornosti. Naime, zdravstveni sustav nije samo skup bolnica i ambulanta, nego i skup politika kojima se utječe na preventivne aktivnosti ili na životni stil građana, primjerice kroz obrazovni sustav (npr. kvalitetnim zdravstvenim odgojem u školama). Osim podataka o stopama smrtnosti, Hrvatska raspolaže s vrlo malo podataka o drugim ishodima liječenja, posebno kod vrsta liječenja kojima se otklanja bol ili unapređuje kvaliteta života (dakle, kojima se ne utječe na duljinu trajanja života), a koje bi se u ovoj analizi moglo upotrijebiti. Jasno, nedostatak podataka o ishodima liječenja utječe ne samo na kvalitetu ove ili neke druge analize, nego, mnogo važnije, utječe na sposobnost upravljanja zdravstvenim sustavom temeljem dokaza - eng. evidence-based policy making - te otežava informirano odlučivanje.
Stopa smrtnosti kao indikator kvalitete zdravstvene skrbi
Podaci o smrtnosti oboljelih od karcinoma (Eurostat, standardizirano za dob) pokazuju da Hrvatska, uz Mađarsku, ima najvišu opću stopu smrtnosti od karcinoma u EU (22% iznad EU prosjeka). Pojedinačno, Hrvatska ima najvišu stopu smrtnosti od karcinoma dojke u EU (14% iznad prosjeka). Smrtnost od karcinoma dojke povećala se u 2013. godini u odnosu na 2003. za otprilike 1%, dok se u EU u istom desetogodišnjem razdoblju smanjila za 10%. Nadalje, Hrvatska, uz Mađarsku i Slovačku, ima najvišu stopu smrtnosti od karcinoma prostate u EU, s tim da se i tu smrtnost u 10 godina povećala za otprilike 6%, dok se u EU smanjila za oko 11%.
Do smanjenja smrtnosti od karcinoma dojke u posljednja dva desetljeća u EU došlo je zahvaljujuči boljim terapijama, boljoj dijagnostici i programima ranog otkrivanja karcinoma. I u Hrvatskoj još od 2006. postoji Program ranog otkrivanja raka dojke koji ne ostvaruje potrebnu razinu odaziva od 70% te stoga dovoljno ne pridonosi smanjenju smrtnosti. Drugi značajan problem je zastarjela dijagnostička oprema. Naime, prema hrvatskom Državnom zavodu za radiološku i nuklearnu sigurnost, 45% CT uređaja i 43% angiografskih uređaja je zastarjelo, odnosno starije je od 10 godina (u EU je zastarjelo 11%, odnosno 21% ovih uređaja). Paradoksalno, dok se zastarjeli uređaji nalaze u kliničkim bolnicama, u nekim lokalnim hrvatskim bolnicama (kojima ne gravitira velik broj građana) nalaze se novi, tehnološki napredni uređaji. Ključan podatak vezan uz (rano) otkrivanje karcinoma dojke jest 62% zastarjelih mamograma u Hrvatskoj, što mora utjecati na točnost nalaza te na direktne i indirektne troškove Programa koji se broje u milijunima kuna godišnje. Ako odnos između kvalitete mamogramskog snimka i visine zračenja nije (što je slučaj kod tehnološki zastarjele opreme), čitav Program ranog otkrivanja raka sa 62% zastarjelih mamograma mora doći u pitanje.
Osim tehnološke zastarjelosti, Hrvatska ima i manji broj MRI i CT uređaja nego što je prosjek EU. Međutim, podaci OECD-a (2013.) otkrivaju da je i broj pregleda obavljenih tim uređajima na 1000 stanovnika u Hrvatskoj niži od EU prosjeka, dok u isto vrijeme za preglede ovim uređajima postoje iznimno duge liste čekanja, što upućuje na nedovoljnu iskorištenost opreme (unatoč listama čekanja).
Na relativno visoku smrtnost od karcinoma utječe i relativno manja dostupnost (najučinkovitijih) lijekova za njihovo liječenje. Prema istraživanju Europskog konzorcija za dostupnost antineoplastika (ESMO, 2016), hrvatskim pacijentima dostupan je znatno manji broj lijekova za liječenje karcinoma u odnosu na pacijente u bogatijim zemljama EU. To znači da najučinkovitije lijekove, nažalost, ne dobiju svi pacijenti koji bi po inozemnim smjernicama trebali terapiju primiti, ili koje će primiti pacijenti u Njemačkoj ili Italiji. Primjerice, od 6 lijekova za metastatski karcinom prostate, dostupnih pacijentima u Italiji, u 2016. godini u Hrvatskoj je bio dostupan 1 lijek. Za metastatski karcinom debelog crijeva u Italiji su dostupna 2 lijeka, u Hrvatskoj 1. Za liječenje melanoma u Italiji je dostupno 6 različitih lijekova, u Hrvatskoj 3, a u Nizozemskoj 10 (govorimo o lijekovima koji su uvijek dostupni i besplatni za pacijente). Dostupnost inovativnih lijekova u Hrvatskoj mogla bi se povećati sudjelovanjem pacijenata u kliničkim ispitivanjima. Međutim, u odnosu na ostale zemlje srednje i istočne Europe u Hrvatskoj se provodi najmanji broj kliničkih ispitivanja, a čak deset puta manje nego, primjerice, u Danskoj (zemlji s gotovo jednakim brojem stanovnika). Isključiva je odgovornost svake zemlje i njezina zdravstvenog sustava kako će organizirati i privlačiti klinička ispitivanja te tako omogućiti svojim pacijentima veći pristup inovacijama.
Osim dostupnosti terapije, na smrtnost utječe i organizacija sustava liječenja onkoloških pacijenata. Naime, u Hrvatskoj nema razvijene mreže ustanova akreditiranih za liječenje karcinoma niti postoje registri pacijenata za praćenje ishoda liječenja iz kojih bi bilo vidljivo u kojem stadiju bolesti pacijenti započinju liječenje, vrstu i ishod liječenja. To znači da se sustavno ne mjeri uspješnost rada pojedinih bolnica i ustanova u toj domeni pa se liječenje karcinoma može odvijati i u ustanovama koje imaju relativno malo onkoloških pacijenata (pa posljedično i malo iskustva), što nesumnjivo doprinosi smrtnosti. Tome se mora dodati i razlika u visini proračuna za lijekove između bolnica, što nužno dovodi i do razlika u dostupnosti skupljih i učinkovitijih terapija pa ovisno o tome gdje se pacijent liječi, ceteris paribus, liječenje može imati sasvim različit tijek sa sasvim različitim ishodom. A razlike u tijeku liječenja zasigurno postoje jer pridržavanje protokola, odnosno postupnika koji bi svim pacijentima s istim obilježjima u Hrvatskoj osigurali jednak tijek liječenja nije za liječnike obvezno. Uporaba kliničkih protokola ima za svrhu, među ostalim, ujednačavati zdravstvenu skrb na određenom geografskom području i poboljšati njezinu kvalitetu pa bi bilo za očekivati da građani inzistiraju na donošenju i pridržavanju postupnika, kao što je praksa u Nizozemskoj, Švedskoj ili Velikoj Britaniji.
Stope smrtnosti u domeni nekih drugih (kroničnih) bolesti također mogu biti važan indikator kvalitete zdravstvene skrbi. Tako su bolesti srca i krvožilnog sustava najvažniji uzročnik smrtnosti u Hrvatskoj, a smrtnost u ovih bolesti je do 2.5 puta viša nego je prosjek EU. Prema podacima Eurostata, stopa smrtnosti od, primjerice, ishemijske bolesti srca u 2014. u Hrvatskoj je bila 5 puta viša nego u Nizozemskoj. Tu se vraćamo na odgovornost zdravstvenog sustava ne samo za kvalitetu, razinu i dostupnost zdravstvene skrbi, nego i za suradnju s drugim javnim sektorima (promet, obrazovanje) na kreiranju učinkovitih javnih politika kojima se mora djelovati na širi društveni kontekst bez čega se neće moći zauzdati pobol od krvožilnih bolesti ili dijabetesa i enormni pripadajući troškovi.
Pruža li hrvatski zdravstveni sustav svim pacijentima (jednako) dostupnu zdravstvenu skrb?
Drugim riječima, je li pristup zdravstvenoj skrbi adekvatan i jednak za sve građane u Hrvatskoj? Ideja da zdravstveni sustav mora pružati zdravstvenu sigurnost građanima usko je povezana s nepostojanjem prepreka u pristupu zdravstvenoj skrbi, i to kvalitetnoj zdravstvenoj skrbi. No prema podacima Eurostata, u 2015. godini 1,9% stanovnika (80.000 građana) u Hrvatskoj imalo je zdravstvenih potreba koje nisu mogli zadovoljiti zbog financijskih ili geografskih prepreka, odnosno zbog duljine liste čekanja, a to su primarno bili siromašniji, manje (nisko) obrazovani građani starije dobi. Ovi podaci upućuju na činjenicu da dijelu stanovništva zdravstveni sustav pruža nižu razinu zdravstvene sigurnosti nego što je pruža bogatijim građanima.
Prepreke u pristupu zdravstvu na razini pacijenta
Niska razina zdravstvene pismenosti stanovništva može predstavljati značajnu prepreku u ostvarenju zdravstvene skrbi. Zdravstveno pismenom osobom smatra se osoba koja ima dovoljno znanja i motivacije da bi razumjela i primijenila informacije vezane uz zdravlje te donijela odluke o liječenju i prevenciji bolesti te očuvala i unaprijedila vlastitu kvalitetu života. Neki preliminarni podaci govore da bi barem 15% stanovnika Hrvatske moglo imati vrlo nisku razinu zdravstvene pismenosti, nedovoljnu za razumijevanje, primjerice, uputa za korištenje lijekova. Niska zdravstvena pismenost povezana je s greškama u uzimanju lijekova, ali i većim postotkom hospitalizacija, lošijim zdravstvenim ishodima, rjeđim korištenjem cijepljenja (čemu trenutno svjedočimo). Niža razina zdravstvene pismenosti može se dovesti i u vezu s lošim samoprocijenjenim zdravljem građana. Naime, 15% hrvatskih građana ocjenjuje svoje zdravlje lošim (najviše u EU), u odnosu na primjerice 3% u Irskoj. Visoki postotak lošeg (samoprocijenjenog) zdravlja nije prouzročen visokim stopama kroničnih bolesti, nego snažno korelira s relativno niskim prosječnim primanjima i niskim izdvajanjem za zdravstvo. Zdravstveno opismenjavanje stanovništva, kao i ključna javna politika kojom se može poboljšati jednakost u pristupu zdravstvu te utjecati na kvalitetu i duljinu života građana (a posljedično i smanjiti troškove zdravstva) ne provodi se sustavno, unatoč potencijalno visokoj zdravstvenoj nepismenosti. Ni Zakon o zaštiti prava pacijenata ne pruža okvir za sudjelovanje pacijenata u odlučivanju i sukreiranju zdravstvenog sustava, ali ni ne nameće poznavanje osnovnih obveza, odnosno dužnosti, kako prema vlastitom zdravlju, tako i prema zdravstvenom sustavu.
Prepreke u pristupu zdravstvu na razini pružatelja zdravstvenih usluga
Prepreke na razini pružatelja zdravstvene skrbi odnose se na kvalitetu, sastav i karakteristike zdravstvenih djelatnika, kao i na razinu njihova obrazovanja, vještina, preferencija, predrasuda, zadovoljstva. Zadovoljstvo liječnika, sudeći prema mnogobrojnim problemima s kojima se suočavaju tijekom i nakon specijalizacija te kasnije tijekom rada (poput preopterećenosti, loše organizacije i uvjeta rada) nije na zavidnoj razini, što utječe i na odlazak liječnika iz Hrvatske. S druge strane, liječnici su ti koji vode "sustav" (dakle, bolnice, odjele, klinike, zdravstvenu administraciju) pa su po logici stvari i odgovorni za organizacijske, kadrovske i druge probleme sustava kojem su na čelu. Međutim, s obzirom na to da znanja iz područja upravljanja javnim sustavom zdravstva ili ekonomike zdravstva nisu (važan) dio obrazovanja na Medicinskim fakultetima, a visoko kvalificirana, profesionalna zdravstvena administracija nije formirana, nedostaju osnovni alati za promjene u postojećim modelima upravljanja.
Također važno je znati da se eventualne prepreke u pristupu (kvalitetnim) zdravstvenim uslugama ne mogu (barem ne u nekoj velikoj mjeri) pripisati premalom broju liječnika u Hrvatskoj, posebno ne u velikim kliničkim bolničkim centrima gdje se i liječi najveći broj pacijenata. Broj liječnika na 1000 stanovnika u Hrvatskoj, iako je niži od prosjeka EU, znatno je narastao od 2000. do 2014. godine (sa 2,1 na 3,1, dakle za oko 30%) te je viši nego u Velikoj Britaniji, Belgiji ili Finskoj. Prema podacima OECD-a, broj liječnika na 1000 stanovnika u EU najviši je u Grčkoj (a Grčka svakako nema najbolje ishode liječenja u EU). Hrvatska ima čak i relativno visok udio liječnika specijalista na 100.000 stanovnika (242), dok je ovaj udio u Nizozemskoj i Velikoj Britaniji (zemljama s vrlo uređenim i izdašnim zdravstvenim sustavom) 190, odnosno 201.
Prepreke u pristupu zdravstvenim uslugama na razini zdravstvenog sustava
Lista čekanja najočitiji je oblik prepreke u dostupnosti zdravstvene skrbi koju generira sam zdravstveni sustav. Naime, liste čekanja rezultat su kompleksne interakcije između ponude i potražnje za zdravstvenim uslugama, a liječnici igraju ključnu ulogu u stvaranju lista čekanja - i na strani ponude (broj liječnika, broj obrađenih pacijenata, itd.) i na strani potražnje (broj uputnica koje se izdaju). Relevantna strana istraživanja pokazuju da liste čekanja nisu rezultat nedovoljnog financiranja zdravstvenog sustava te da visina ukupnog ili per capita izdvajanja za zdravstvo ne određuje prosječnu duljinu liste čekanja, nego glavni uzroci leže u organizaciji rada. Mora se znati i da su duge i općeprisutne liste čekanja veliki trošak zdravstvenom sustavu (i u smislu administriranja lista čekanja, ali i u smislu pogoršanja zdravstvenog stanja odgađanjem zahvata/pregleda te liječenjem u kasnijim i skupljim fazama). Pacijenti koji procijene da im je predugo čekati, često se odlučuju na privatne preglede i liječenje, što stvara dodatnu nejednakost u pristupu zdravstvu (bogatiji mogu platiti privatno) i ishodima liječenja (čekanje može pogoršati ishod, a češće čekaju siromašniji građani). Duljinu lista čekanja po pojedinim pregledima i zahvatima u Hrvatskoj nije moguće točno procijeniti jer su dostupni podaci nepouzdani, što nije neobično s obzirom na to da sustav zdravstva nije informatiziran na način da omogućuje prikupljanje točnih i nedvosmislenih informacija o trenutnom stanju (o tome nešto više u nastavku).
Dostupnost lijekova, već spomenuta u kontekstu karcinoma, još je jedan važan pokazatelj razine dostupnosti zdravstvene skrbi. Tvrtka IMS u 2013. godini analizirala je dostupnost 46 inovativna lijeka u zemljama EU, u skupini antikoagulanata, antidijabetika i lijekova za hepatitis C. Od 46 lijekova, 2013. godine u Hrvatskoj je na tržištu bilo prisutno 33 od 46 lijeka, a manje inovativnih lijekova bilo je prisutno samo u Bugarskoj, Češkoj i Litvi. Na ove lijekove u Hrvatskoj je potrošeno manje od 5 eura po stanovniku; manje od toga je potrošeno u Poljskoj i Litvi, dok je u Sloveniji potrošeno 4 puta više. To znači da osim što je inovativnih lijekova u Hrvatskoj manje, oni se i manje koriste, što je samo djelomično povezano s visinom BDP-a. Naime, iako Hrvatska ima jedan od najnižih BDP-a u EU, zemlje u okruženju s približno jednakim ili čak nižim BDP-om po glavi stanovnika relativno veći udio svojeg proračuna za lijekove troše na inovativne lijekove.
Međutim, znači li to da svaku inovativnu terapiju treba odmah primijeniti, u svim skupinama pacijenata, u bilo kojoj fazi bolesti - je li to cilj kojem treba težiti? Kratki odgovor je, ne. Novca nema za sve dostupne terapije, opremu, intervencije pa je ključno pitanje kako, unutar ograničenog proračuna, odlučiti koje zdravstvene tehnologije ili opremu financirati, a koju ne, i to na sustavan, sistematičan i transparentan način? Takve odluke u razvijenim zemljama EU donose se uz pomoć analiza troškovne učinkovitosti koje identificiraju intervencije koje po prihvatljivoj cijeni donose relativno najviše koristi za pacijente. Drugim riječima, analizama troškovne učinkovitosti zdravstvenih tehnologija mogu se identificirati intervencije koje ostvaruju najviše zdravstvenih ishoda po jedinici uloženog novca (tj. imaju najbolji cost-benefit omjer), ali i identificirati one intervencije koje po jedinici uloženog novca donose malo ili čak nimalo koristi (tj. treba ih prestati financirati). Ovakvim analizama došlo bi se do svojevrsne rang-liste troškovno učinkovitih intervencija i financiranjem onih troškovno najučinkovitijih podigla bi se i tehnička i alokativna učinkovitost proračuna, odnosno ostvarila najviša korist koja se za pacijente može ostvariti na postojećoj razini proračunske potrošnje. Budući da je ulaganje u zdravstvo u stvari ulaganje u kvalitetu i trajanje života građana te tako temelj za ekonomski i svaki drugi prosperitet, građani i država trebali bi biti vrlo zainteresirani doznati ostvaruje li zdravstveni sustav najveći broj zdravstvenih ishoda po jedinici uloženog novca - neovisno o tome ima li novca u proračunu jako mnogo ili jako malo. Tvrdnje kako se samo povećanjem izdvajanja (doprinosa, participacija) može ostvariti bolje rezultate u zdravstvu stoga ne stoje.
Naravno, promišljanje troškovne učinkovitosti ulaganja u zdravstvo (i s tim povezane odluke o investiranju ili deinvestiranju intervencija i tehnologija) ne smije se događati uz rub kreveta pacijenata i biti odgovornost pojedinog zdravstvenog radnika. Naprotiv, to je odgovornost onih koji sustavom, kao cjelinom, upravljaju. Također, o razini troškovne učinkovitosti mora se voditi računa ne samo onda kada pacijenti traže skupe lijekove. Ako je troškovna (ne)učinkovitost važan kriterij za ocjenu treba li se pacijentima omogućiti nove skupe lijekove, mora biti važna i za sva ostala ulaganja u zdravstvo: usluge, lijekove, ali i režijske troškove, broj dežurstava, bolnica, odjela bez specijalista. Kako u zdravstvu, troškovna učinkovitost mora biti ključna i u svim ostalim sektorima kojima država upravlja, od javne uprave do državnih poduzeća, a ne selektivni kriterij rezerviran za skupe lijekove kada nedostaje novca.
*doc.dr.sc. Ana Bobinac magistrirala je i doktorirala u području Ekonomike zdravstva na Erasmus School of Health Policy and Management u Nizozemskoj. Dobila je NVTAG nagradu za najbolji rad mladog znanstvenika u području Ekonomike zdravstva u Nizozemskoj. Dobitnica je i uglednog trogodišnjeg VENI projekta Nizozemske organizacije za znanost koji se dodjeljuje znanstvenicima iz cijelog svijeta. Objavila je više radova u najutjecajnijim međunarodnim časopisima u području Ekonomike zdravstva.