Ministra zdravstva prof. dr. sc. Milana Kujundžića ovog se tjedna kritiziralo zbog izjave da novca u zdravstvu nema za sve. Ministar je objasnio kako je tom izjavom želio reći da novca nema za sve bolesnike, sve bolesti i sve stadije bolesti. I ministar je u pravu.
Ni jedan zdravstveni sustav na svijetu koji funkcionira pod proračunskim ograničenjima ne može financirati sve zdravstvene tehnologije (opremu, lijekove, procedure) i sve usluge koje postoje. Niti može svakom građaninu učiniti dostupnim svaku zdravstvenu uslugu i tehnologiju, u bilo kojem trenutku, na bilo kojem mjestu. Potražnja za zdravstvenim uslugama je gotovo pa neograničena, a zdravstvena tehnologija svaki dan napreduje i sve je skuplja. Nije sporno da bi svakom zdravstvenom proračunu bilo nemoguće pratiti taj ritam.
Međutim, iako ova ministrova izjava ne otkriva nešto novo ili revolucionarno, ona je svejedno vrlo važna jer otvara mnoga pitanja o kojima je važno raspravljati.
Jedno je pitanje visine izdvajanja za zdravstvo. Naime, činjenica da se ne može financirati sve, svakome, i u svakom trenutku, ne smije biti isprika za prenisku razinu financiranja zdravstva. Drugim riječima, samo zato što ne možemo financirati sve, ne znači da smijemo financirati premalo.
Nisko financiranje
A drugo je pitanje načina alokacije postojećeg zdravstvenog proračuna. Drugim riječima, je li postojeći način raspodjele novca u zdravstvu optimalan? Kako se – u situaciji ograničenog proračuna - odlučuje koje intervencije, usluge, opremu, lijekove, osoblje financirati iz proračuna, a koje ne, i s kojim ishodom?
Posljedice niske razine financiranja zdravstva
Prema visini izdvajanja za zdravstvo po stanovniku, Hrvatska se nalazi pri dnu EU-28. U 2014. godini po stanovniku se izdvojilo ukupno 1100 eura, što je oko 6,7% BDP-a (izraženo u PPP, podaci Eurostata). Manje u zdravstvo ulažu samo Rumunjska i Latvia dok Njemačka i ostale razvijene zemlje u zdravstvo ulažu čak i četiri puta više. Ta razlika nije uvjetovana samo razlikom u apsolutnoj visini BDP-a što se vidi i po tome da Njemačka, Nizozemska i druge zemlje u zdravstvo ulažu i više od 10% svog BDP-a.
Mala izdvajanja koreliraju s relativno manjim opsegom i kvalitetom usluga, manjom dostupnosti lijekova i slično. Ohrabrujuće je što u 2014. udio javnog financiranja zdravstva po stanovniku (818 euro) naspram izdvajanja direktno iz kućnog proračuna (181 euro) ili putem privatnog (dodatnog i dobrovoljnog) osiguranja (88 eura) bio povoljan pa iako se u apsolutnom smislu malo izdvaja, ipak se relativno manji dio financira direktnim plaćanjem građana, što je važno za održanje koliko-toliko jednakog pristupa zdravstvenoj skrbi i bogatijih i siromašnijih građana. Naime, istraživanja pokazuju da niža razina javnog financiranja zdravstva povećava razinu osobne potrošnje za zdravstvo što najviše pogađa najsiromašnije građane i dodatno ih ograničava u pristupu zdravstvenim uslugama (Eurostatovi podaci pokazuju da siromašniji građani u Hrvatskoj imaju više problema u pristupu zdravstvenoj skrbi od bogatih).
Osim toga, niska razina (javnog) financiranja zdravstva korelira i s lošim zdravstvenim ishodima i kraćim vijekom trajanja života. Podaci Eurostata pokazuju da je smrtnost u svim značajnijim skupinama bolesti (kardiovaskularne bolesti, bolesti jetre, karcinomi, dijabetes, itd.) u Hrvatskoj jedna od najviših EU-28. To znači da pacijenti koji se od kardiovaskularnih bolesti, karcinoma ili dijabetesa liječe primjerice u Njemačkoj ili Austriji, imaju osjetno bolje izglede za dulje preživljenje. Hrvatska, uz Mađarsku, ima najvišu stopu smrtnosti od karcinoma u EU, najvišu stopu smrtnosti od karcinoma dojke u EU, te uz Mađarsku i Slovačku ima i najvišu stopu smrtnosti od karcinoma prostate u EU. Smrtnost se dapače i povećala između 2003. i 2013. godine.
Iako ne postoji međunarodno priznati standard kojim bi se odredila jedna jedina i ispravna razina (javnog) financiranja zdravstva za neku zemlju, financiranje zdravstva trebalo bi biti direktno povezano s glavnim identificiranim zdravstvenim potrebama stanovništva. Ako sustav zdravstva u Hrvatskoj kontinuirano generira dugove, vrlo je vjerojatno da se dio duga stvara i zato što se sve zdravstvene potrebe stanovništva ne mogu zadovoljiti zadanom razinom proračunskih izdvajanja.
Bi li veća ulaganja riješila sve probleme hrvatskog zdravstva?
Međutim, bi li više novca značilo nužno i automatski manje dugove i kvalitetnije ishode? Ako su ishodi liječenja u Hrvatskoj loši u značajnim skupinama bolesti (poput karcinoma), znači li to da bi povećanjem ulaganja u zdravstvo popravili ishode liječenja? Možemo li se novcem riješiti sve važne probleme zdravstvenog sustava? Kratki odgovor je, ne.
Naime, nedostatak novca je važan, ali nije jedini problem s kojim se zdravstveni sustav susreće. Drugi važan problem je problem upravljanja novcem kojim se zdravstvo financira. Problem lista čekanja može poslužiti kao ilustracija za problem upravljanja, posebno zato što se u javnosti stječe dojam da su liste čekanja posljedica upravo nedostatka novca.
Naime, inozemna istraživanja pokazuju da su liste čekanja rezultat kompleksne interakcije između ponude i potražnje za zdravstvenim uslugama gdje upravo liječnici igraju ključnu ulogu u stvaranju lista čekanja, i na strani ponude zdravstvenih usluga i na strani potražnje za uslugama te na strani organizacije sustava naručivanja i organizacije rada. Kada se stvore, liste čekanja stvaraju dodatni trošak zdravstvenom sustavu, umjesto uštede. To je zato što je zdravstvo “procesna” industrija, a svaki proces je učinkovitiji i jeftiniji kada je kontinuiran, a ne isprekidan. Osim toga, liste čekanja same po sebi koštaju jer ih je potrebno administrirati, ažurirati. Najvažnije od svega, pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenta zbog liste čekanja je često skuplje nego ulaganje u smanjenje lista čekanja nabavkom opreme ili zapošljavanjem dodatnog kadra, odnosno duljim ili drugačijim radnim vremenom, većim brojem obrađenih pacijenata tijekom radnog vremena. Pacijenti koji procijene da im je predugo čekati, često se odlučuju na privatne preglede i liječenje, što stvara dodatnu nejednakost u pristupu zdravstvu (jer bogatiji mogu platiti privatno) i ishodima liječenja (jer čekanje može pogoršati ishod, a češće čekaju siromašniji građani).
Istraživanja pokazuju da liste čekanja nisu rezultat nedovoljnog financiranja zdravstvenog sustava jer visina izdvajanja za zdravstvo po stanovniku nije u korelaciji s prosječnim dužinama liste čekanja u zemljama EU.
Nema ni registara
Kao i u svakom drugom sektoru, način i kvaliteta upravljanja ključ su dobrih pokazatelja i rezultata. Primjer karcinoma dojke ilustririra problem upravljanja sustavom. Naime, karcinom dojke je najčešći karcinom u žena. Postoje relativno učinkoviti načini liječenja i dijagnoze ovog karcinoma, a iz proračuna se izdvajaju stotine milijuna kuna za njegovo liječenje. Postoji i javnozdravstveni program ranog otkrivanja karcinoma dojke. Unatoč tome, smrtnost od raka dojke u Hrvatskoj je viša od razine smrtnosti u svim ostalim zemljama EU-28. Zašto je tako? Razloga je više. Prvo, program ranog otkrivanja karcinoma dojke ne ostvaruje potreban odaziv od 70% i tako ne ostvaruje svoj osnovni cilj – smanjenje smrtnosti. Nadalje, nisu uspostavljeni registri pacijentica kojima bi se sustavno pratile terapije, tijek liječenja, ishodi liječenja. Iz registra bi bilo vidljivo u kojem stadiju bolesti pacijentica započinje terapiju, koju terapiju prima za koju vrstu karcinoma u kojoj fazi, koji su točno ishodi liječenja, kakvo je petogodišnje i desetogodišnje preživljavanje, itd.
Nisu akreditirane ustanove u kojima se onkološki pacijenti trebaju liječiti. Ako se liječenje provodi u ustanovama koje imaju relativno malo pacijenta te male proračune za lijekove, to će najvjerojatnije negativno utjecati na ishode liječenja pacijenata koji se tamo liječe. Za bolje ishode u cijeloj populaciji potrebni su i postupnici odnosno protokoli koji mogu omogućiti svim pacijentima s istim kliničkim obilježjima pristup istoj zdravstvenoj skrbi. Postupnika je sada vrlo malo. Potrebni su i inovativni lijekovi, dostupni i kroz klinička ispitivanja, kojih se u Hrvatskoj provodi gotovo pa najmanje u EU. Prema podacima EU registra za klinička ispitivanja, u Hrvatskoj su u razdoblju od 2007. do 2017. godine održana ukupno 238 kliničkih ispitivanja dok su primjerice u Danskoj u deset godina održana 2362 klinička ispitivanja, gotovo deset puta više. I konačno, Hrvatska ima višu stopu smrtnosti od karcinoma dojke u odnosu na zemlje koje za zdravstvo izdvajaju jednako ili čak manje od Hrvatske po stanovniku (Estonija, Poljska), što znači da visina izdvajanja za zdravstvo ne uvjetuje nužno i rezultate.
Može li se na postojećoj razini potrošnje ostvariti bolje ishode liječenja?
Kratki odgovor bi bio, može. Naime, kvalitetnu medicinsku skrb definira se kao potpuno zadovoljenje potreba onih pacijenata koji zdravstvenu skrb trebaju najviše, i to prema najmanjem trošku za ustanovu, a unutar ograničenja i smjernica koje postavljaju zdravstvene vlasti i oni koji zdravstvo financiraju. Više važnih elemenata se može izdvojiti iz ove definicije. Zdravstvene vlasti – npr. HZZO, strukovna udruženja – mogu propisati smjernice ili postupnike iz kojih bi se vidjelo kako potpuno zadovoljiti potrebe pacijenata koji skrb trebaju najviše, o najmanjem trošku.
Što su prioriteti?
Dakle, na troškovno-najučinkoviti način. To znači da se na bilo kojoj razini potrošnje odabere set usluga koje će se financirati temeljem broja ili razine zdravstvenih koristi ili ishoda koje te usluge generiraju u populaciji, a koje postojećom visinom proračuna možemo platiti. Cilj je dakle sagledati što se sve iz proračuna financira i težiti tome da se financira ono što donosi najviše koristi za populaciju u cjelini. Budući da je ulaganje u zdravstvo ulaganje u kvalitetu i duljinu trajanja života svih građana te tako temelj za ekonomski i svaki drugi prosperitet, prirodno je da građani i država budu vrlo zainteresirani znati ostvaruje li zdravstveni sustav najviše zdravstvenih ishoda po jedinici uloženog novca – neovisno o tome ima li novca jako puno ili jako malo. Ako zdravstveni sustav plaća visoke režijske troškove starih, neprimjerenih zgrada, ili plaća skupe terapije koje imaju vrlo malu učinkovitost, ili se dupliraju pretrage ili se pacijentima pogoršava stanje na listama čekanja, onda prostora za napredak u pogledu troškovne učinkovitosti svakako ima. A samim time i za bolje ishode na postojećoj razini potrošnje.
Nadalje, definicija kvalitetne skrbi spomenuta ranije govori i o pacijentima koji najviše trebaju skrb, i kojima bi se - baš zato što najviše trebaju skrb - trebala dati i prednost u ostvarenju prava na potpunu zdravstvenu skrb. Ovaj kriterij potrebitosti koji daje prednost pacijentima u velikoj je mjeri suprotan od prioriteta koji pacijenti ostvaruju primjerice s osnove police dodatnog zdravstvenog osiguranja, socio-ekonomskog statusa (mogućnost plaćanja usluga je privilegij koji nemaju svi) ili geografske lokacije. Ministarstvo zdravstva je ove godine odlučilo na listama čekanja prioritizirati upravo one kojima je skrb najpotrebnija, i iako kriteriji za utvrđivanje koja je skrb najpotrebnija mogu biti i bolje definirani, iz perspektive upravljanja sustavom važno je da se problem prepoznao. Raspravu o prioritetima je u interesu primarno pacijenata, baš zato što u sustavu zdravstva nema dovoljno novca za sve bolesti, svakog bolesnika, u svakom stadiju bolesti. Transparentni kriterij (poput kriterija potrebitosti i troškovne učinkovitosti) omogućili bi da oni koji skrb najviše trebaju zaista potpunu skrb i dobiju.
I konačno, definicija kvalitetne skrbi govori i o potpunoj zdravstvenoj skrbi. Važno je naglasiti da to ne znači sva skrb koju netko može zamisliti, u bilo kojem trenu, na bilo kojem mjestu. Naprotiv, upravljanje sustavom podrazumijeva da se primarno sagledava korist cijele populacije. Iz te perspektive, zdravstvene vlasti i oni koji zdravstvo financiraju imaju zadaću postaviti ograničenja i smjernica te odrediti koja se razina i vrsta skrbi smatra potpunom za koje pacijente, a da se pruža o najmanjem trošku za organizaciju.
I tu se možemo vratiti na izjavu profesora Kujundžića kako sustav nije dovoljno bogat da liječi sve pacijente, u svakom stadiju svake bolesti. Nije popularno donijeti odluku kojom se pacijentima uskraćuje skupa inovativna terapija jer je nedovoljno učinkovita, a iznimno skupa. Sustav mora početi voditi računa o troškovnoj-učinkovitosti. Međutim, to se mora činiti na svim razinama. Ako je troškovna-učinkovitost važna za nove skupe lijekove, mora biti važna i za sva postojeća ulaganja u zdravstvo: usluge, lijekove, procedure, režijske troškove, organizaciju rada, nematerijalne troškove, bolnice, odjele. Kako u zdravstvu tako i u svim ostalim sektorima kojima država upravlja, od javne uprave do državnih poduzeća. Troškovna učinkovitost ne smije biti kriterij koji se koristi samo kad se pojavi zahtjev skupine pacijenata koja traži skupi lijek.