Postupak ne smije trajati dulje od trideset sekundi. U usta pacijenta prvo se stavlja laringoskop. Mali medicinski pijuk čija udlaga pritisne jezik i zadigne epiglotis, poklopac grkljana. Potom ulazi tubus, 24 centimetra dugačka plastična cjevčica debljine kažiprsta. Ugura se u dušnik, iza glasnica. Ne smije ući preduboko. I centimetar previše dovoljno je da uđe u jedan bronh, a onda će zrakom puniti samo jedno plućno krilo umjesto oba. Zatim se napuše kaf (cuff), plastični balončić veličine pikule na tubusu koji zagradi dušnik i tako sprečava izlaz zraka. Taj balončić blokira i sadržaj želuca.
Dođe li želučana kiselina u pluća, to je gotovo sigurna smrt jer izgrize plućne mjehuriće. Tubus se potom spaja na dvije cijevi, jedna upuhuje zrak, a druga ispuhuje. Tako, ukratko, izgleda intubacija, postupak stavljanja cjevčice za disanje u grkljan pacijenta. To je prvi korak pri spajanju na respirator. Ako se ne uspije sve napraviti u pola minute, pacijent je u riziku od gušenja i mora ići na novu turu kisika preko maske. Postupak se onda ponavlja. Vrlo precizan i stručan posao. Obavljaju ga isključivo anesteziolozi.
Iskusni će anesteziolog tako tubus od sestre zatražiti govoreći brojke - od dva do deset, već prema tjelesnoj građi pacijenta. "Donesite mi broj sedam", ako, recimo, pred sobom ima pacijenticu prosječne građe.
Majstori anesteziologije, poput Višnje Ivančan, koja već trideset godina radi na Odjelu za kardiokiruršku anesteziju KBC-a Zagreb, to već procjenjuju odoka.
- Devetka bi bila za vas, čini mi se. Muškarci iznad metar i osamdeset, oko osamdeset kilograma - mjeri Ivančan na licu mjesta. Desetka je, dodaje, za korpulentnije muškarce, a sedmica za žene. Najmanji tubus, broj dva, namijenjen je novorođenčadi, a praksa je da se intubacija ne radi ako je širi od malog prsta bebine ruke. Preširok tubus može uzrokovati oštećenje glasnica, a preuzak uzrokovati izlaz zraka prilikom intubacije.
Spomenuta devetka, primjerice, ima promjer otvora 1,2 centimetra i maksimalnu dužinu od 28 centimetara. Ali, obično se uzima da dubina tubusa kod žena ide do oznake za 23 centimetra, a kod muškaraca do 21. Ivančan, inače predsjednica Hrvatskog društva za anesteziologiju i intenzivno liječenje, sve to ima u malom prstu. Na respirator je stavila oko 20.000 pacijenata u trideset godina svoje anesteziološke karijere.
- Možda ih je bilo i više, ali trebala bih sada računati. A tko će sve zapamtiti - kaže skromno.
Zbog toga ju je Ministarstvo zdravstva nedavno imenovalo i suradnikom na Programu dodatne osnovne izobrazbe liječnika i medicinskih sestara za rad u jedinici intenzivnog liječenja. Sama je napisala program. Edukacija od mjesec dana, iako prekratka, kaže, trebala bi osposobiti medicinsko osoblje da se brine o pacijentima oboljelim od covida, i to težim slučajevima, onima koji završe na respiratoru. Za nju, respirator je "kutija koja spašava živote". Uzgred, prikladnije bi bilo reći ventilator, a ne respirator, dodaje. Tako se vodi i u stranoj literaturi, ali ventilator za nas ima neke druge konotacije (upalimo ga ljeti), pa se respirator uvriježio.
- To je uređaj za pacijente koji ne mogu disati sami. Puno bi pacijenata umrlo da ga nema, ne bismo mogli raditi nijednu kompleksniju operaciju. Stoga, nijedan pacijent nije preminuo 'zbog' respiratora, kako se misli. Razloge za to treba tražiti drugdje - govori te dodaje da se u javnosti u posljednje vrijeme pojavila iskrivljena slika onoga što respirator zapravo jest.
A ta je slika prilično dramatična. Tko završi na respiratoru, ima 40 posto šanse da preživi. To je gotovo postalo pravilo posljednjih mjeseci, otkako se povećao broj zaraženih koronavirusom, a teži su slučajevi počeli završavati na respiratoru. I statistika je tu neumoljiva. U trenutku pisanja ovog članka u Hrvatskoj je na respiratoru 255 pacijenata. Prema sadašnjoj statistici, preživjet će njih 102. Ali to nema nikakve veze s respiratorom, napominje Ivančan. On niti pomaže niti odmaže bolesti pacijenta. Njegova je jedina funkcija omogućiti disanje.
***
Ipak, činjenica je da hrvatski pacijenti s covidom u velikoj mjeri umiru baš na respiratoru. Pritom, njihova smrtnost varira od bolnice do bolnice. Tako se, primjerice, govorilo da je smrtnost u Karlovcu i Dubrovniku 70 posto, a u Zadru 30 posto. Štoviše, za KB Dubrava, zagrebački centar za covid, pojavile su se spekulacije i o stopi smrtnosti do 90 posto. To je naknadno demantirano iz bolnice uz objašnjenje da nisu uračunati pacijenti koji još leže u bolnici na respiratorima. S njima u jednadžbi stopa smrtnosti pada na 65 posto.
S obzirom na metodološke zamke koje ovakva analiza može stvoriti, kontaktirali smo sve kliničke bolničke centre i većinu hrvatskih bolnica za pacijente oboljele od covida s preciznim pitanjima. Među ostalim, koji je točan broj respiratora i kolika je smrtnosti na njima u posljednja tri mjeseca, ali i kolika je prosječna dob preminulih te jesu li imali neke dodatne zdravstvene probleme uz covid. Kontaktirali smo ukupno 18 bolnica. Odgovore smo zaprimili od njih 11.
Većina bolnica iz nekog razloga nevoljko otkriva ove podatke. Uglavnom, ono što smo dobili od naših bolnica je sljedeće: većina općih bolnica iz manjih gradova, primjerice Našica, Vinkovaca, Vukovara i Gospića, upućivala nas je na veće gradove u svojoj okolici, tvrdeći da tamo šalju teže slučajeve kojima treba respirator. To bi moglo značiti i da će smrtnost statistički uvijek biti veća u velikim covid-centrima (većim gradovima), gdje dolaze najteži bolesnici.
Do zaključenja broja s točnim su nam podacima odgovorili bolnice iz Zadra i Dubrovnika te KBC-i Rijeka i Osijek. Odgovore nismo zaprimili iz "kapitalaca", KB-a Dubrava i KBC-a Split. Dakle, u Osijeku je u posljednja tri mjeseca na respiratoru bilo 225 ljudi, a preminulo ih je 134 (60 posto), prosječne dobi od 69 godina, a njih 99 posto imalo je teška oboljenja uz koronavirus. Nešto ih je više u Dubrovniku.
Tamo je od 29 pacijenata na respiratoru preminulo njih 19 (65 posto), ali prosjek godina bio je 75 i svi su imali dodatna oboljenja. U Rijeci je preminula 41 od 88 osoba na respiratoru (46 posto), prosječne dobi od 71 godine, te također uz komorbiditete. Situacija je malo povoljnija u Zadru, gdje je od 30 pacijenata na respiratoru, umrlo njih osmero (26 posto), a prosjek godina bio je bio 67 i, opet, svi su imali još neko teško zdravstveno stanje uz covid.
Iz ovako ograničenih podataka moglo bi se s oprezom konstatirati da je u Hrvatskoj smrtnost oboljelih od covida na respiratoru između 50 i 60 posto. Bilo bi to na tragu europskog prosjeka, koji je također između 50 i 60 posto, kako nam je potvrdio infektolog Vladimir Krajinović iz Klinike za infektivne bolesti u Zagrebu. Tako je u Njemačkoj smrtnost na respiratorima, prema podacima Sveučilišnog medicinskog centra Freiburg, oko 57 posto. Belgijanci su, prema istraživanju iz kolovoza provedenom na 12 bolnica, bili na 45 posto.
Naši susjedi Mađari na 50 posto, Talijani, prema istraživanju objavljenom u Journal of the Italian Society of Internal Medicine, na 47 posto, a Maltežani na 60 posto (podaci javne bolnica Mater Dei pridružene Sveučilištu na Malti). Nije ni u svijetu situacija ništa bolja. Prvi su izvještaji o smrtnosti na respiratorima iz Kine i SAD-a također išli do 90 i 88 posto. Međutim, posljednja studija, objavljena u časopisu Critical Care Medicine, pokazala je da je smrtnost na respiratorima u SAD-u sada na 35,7 posto.
Također, prema podacima njihove stranice Virus Covid-19 Registry, trenutna je stopa smrtnosti na respiratoru u svijetu na 30 posto, pritom 56 posto pacijenata respirator preživi, a pacijenti u prosjeku leže devet dana priključeni na njega (podaci za 23 zemlje i 279 bolnica). Međutim, u svim tim istraživanjima metodološka se koplja lome. Mnogi upozoravaju da je takve stope nemoguće izvoditi bez reprezentativnog uzorka za svaku pojedinu bolnicu, ali i podataka o starosti i prethodnom zdravstvenom stanju onih na respiratoru.
To je i razlog zašto Krajinović, kao i većina domaćih liječnika, nevoljko komentira podatke smrtnosti za Hrvatsku, govoreći da bi "nekvalitetna usporedba mogla donijeti neopravdane neugodnosti nekim centrima". Prema njemu, za poštenu analizu smrtnosti trebamo imati sljedeće podatke: prosječnu dob, vrstu mehaničke ventilacije (invazivna i/ili neinvazivna), ishod u jedinici intenzivnog liječenja i ishod na odjelu, težina bolesnika i razina intenzivne njege. Osim toga, za njega problem nije samo u podacima i metodologiji nego i u broju stručnjaka koji znaju raditi s respiratorom.
- Ključno pitanje za mene je odnos broja osoblja i bolesnika. Centre bi trebalo pitati koji je omjer liječnika i sestara te pacijenata. To bi trebao znati naš poslodavac - Ministarstvo zdravstva. Doduše, sve ove podatke trebali biste moći dobiti iz Ministarstva, a ne ih ovako 'žicati' po bolnicama - napominje.
Kontaktirali smo stoga Ministarstvo zdravstva sa sljedećim pitanjima: koliko je respiratora u Hrvatskoj, koliko je respiratora stavljeno na raspolaganje oboljelima od covida, a koliko ih je za ostale bolesnike na odjelima koji se ne bave covidom, te koliko je zdravstvenih djelatnika u ovom trenutku osposobljeno da rukuje respiratorom, odnosno da intubira i ekstubira pacijente. Međutim, nakon pet dana i jedne požurnice odgovore, očekivano, nismo zaprimili. Stoga smo morali pješke.
Što se tiče broja respiratora, ne iznenađuje da vlada slična pomutnja kao i s podacima za stopu smrtnosti. Od početka epidemije ministar zdravstva Vili Beroš govori da imamo 867 respiratora, a na razini cijelog zdravstvenog sustava 1168 (od toga 945 invazivnih i 223 neinvazivnih). Također, u KB-u Dubrava, Klinici za infektivne bolesti te KBC-ima Split, Rijeka i Osijek trebalo bi biti raspoređeno više od trećine tih respiratora.
Međutim, nedavno se oglasio varaždinski župan Radimir Čačić, koji je ustvrdio da ih imamo upola manje, dakle eventualno 600. Nije baš mala razlika. Prema riječima naše sugovornice Ivančan, ono što je potvrđeno jest da imamo najmanje 650 respiratora, ali tu valja pribrojati još i 200 novih koje smo naručili. Dakle, brojka od 850 respiratora trebala bi biti odgovarajuća.
Nemoguća situacija
No, to nisu jedine brojke ministra Beroša koje su pod upitnikom. Još sredinom listopada kazao je da imamo 900 specijalista anesteziologa, jedinih obučenih za rad na respiratoru, ali to se pokazalo netočnim. Prema podacima Hrvatske liječničke komore, u Hrvatskoj je 597 specijalista anesteziologa, među njima i 12 umirovljenih, koji su povučeni iz mirovine zbog epidemije. I prije epidemije govorilo se da nam ih nedostaje oko 150. Sada je, dakle, situacija gotovo nemoguća.
Polovica je anesteziologa okupirana pacijentima s covidom na respiratorima, a preostali moraju odgovarati na potrebe ostalih pacijenata, za koje ih je u startu bilo premalo. Pritom, sve veći broj ih obolijeva i završava u samoizolaciji.
U Ministarstvu očekuju da bi tom problemu mogli doskočiti Programom dodatne osnovne izobrazbe liječnika i medicinskih sestara za rad u jedinicama intenzivnog liječenja. Tako nam je Silvio Bašić, državni tajnik u Ministarstvu zdravstva, rekao da program trenutno pohađa 1100 liječnika i medicinskih tehničara, a svi bi trebali imati završenu edukaciju do kraja prosinca. Tu praktično uče osnove svakog medicinskog aparata i pomagala, ali i, primjerice, pravilno svlačenje i navlačenje medicinskog odijela koje ih čuva od zaraze. Osim toga, polaznici paralelno prolaze i europsku edukaciju za rad u "intenzivnoj" koja traje četiri mjeseca.
- Oni neće zamijeniti anesteziologe jer je to nemoguće, to je ipak specijalizacija koja traje pet godina. Ali, očekujemo da im mogu pomoći, rasteretiti ih, pa da ne moramo imati tri anesteziologa po odjelu, nego dva - priča Bašić i dodaje da nam se spremaju veliki problemi nastavi li se sadašnji trend s anesteziolozima, koji mahom obolijevaju od covida i završavaju u samo izolaciji.
Ivančan, koja je program edukacije sama pisala, smatra da bi program mogao biti slamka spasa. Ali, realno gledajući, edukacija od mjesec dana je prekratka da se svladaju sve kompleksne procedure rada na odjelu intenzivne njege. Prema njezinu iskustvu, jednoj medicinskoj sestri na odjelu potrebne su najmanje tri godine da bi pohvatala sve konce. Posebno kad se radi o nadzoru pacijenta na respiratoru. Nedostatak radne snage, dodaje, vječna je tema hrvatskog zdravstva. Pritom, onih osposobljenih za rad na respiratoru premalo je bilo i prije, a ne samo u jeku ove epidemije.
Iznenađena je stoga i cijelom famom oko respiratora, a posebice negativnim publicitetom. Ponavlja zato da "smrt na respiratoru" ne znači i "smrt zbog respiratora". I prije epidemije respirator se koristio za sve kompleksne operacije srca, grudnog koša, trbuha, glave. Odnosno, za sve zahvate u kojima se radi duboka anestezija, a u kojoj pacijenti nemaju mišićnu sposobnost za samostalno disanje. Liječnicima je, naime, lakše operirati na pacijentu koji je priključen na respirator jer ne pomiče grudni koš i ostale mišiće koje bi inače koristio za disanje. Poslije operacije takav pacijent ostaje na respiratoru dok god efekti anestetika ne popuste, a on ne povrati svijest i počne samostalno disati.
No, nije ni respirator pošteđen svojih problema. Prema njoj, svaki pacijent koji na respiratoru ostaje ležati dulje od tri tjedna gotovo sigurno će oboljeti od upale pluća.
- Iako se stavlja filtar na tubus, pacijent ipak leži tri tjedna s otvorom u ustima. Tu se često zna uvući tzv. bolnička bakterija, Staphylococcus aureus. Ona je svuda oko nas, na našem licu, rukama, nemoguće ju je izbjeći. Velika je vjerojatnost da će doći do pluća pacijenta na respiratoru i uzrokovati bronhopneumoniju, ali to je izlječivo - govori.
Ukratko, na respirator se nikoga ne stavlja iz šale. Obično su to pacijenti koji bi bez te naprave za disanje preminuli. Izlišno je stoga raspravljati o njegovim negativnim aspektima, smatra. Na pitanje kako se određuje mora li pacijent na respirator, Ivančan odgovara da se prati nekoliko indikacija. Neki od jasnih znakova su visok udio ugljikova dioksida u krvi te osjećaj izgubljenosti ili pospanosti kod pacijenata.
- Osim toga, indikacija je i plitko, kratko disanje s više od 40 udisaja u minuti. To je debelo iznad normale. Znate li koliko udisaja imate u minuti kada ste mirni - pita.
- Hmm, 15.
- Blizu ste. Zdrav čovjek udiše u prosjeku 12 do 14 puta u minuti - ispravlja me.
Uglavnom, kada liječnici zaključe da bi pacijent trebao na respirator, prvo se radi intubacija, ubacivanje jednokratne plastične cjevčice u dušnik pacijenta. Složen postupak koji se mora obaviti u vrlo kratkom vremenu, maksimalno 30 sekundi. Tubus se potom spaja na dvije cijevi koje izlaze iz respiratora. Jedna cijev respiratora preko tubusa dostavlja zrak u pluća pacijenta upuhivanjem ("inspiracija", kažu neinspirirani anesteziolozi), a druga izvlači ugljični dioksid ("ekspiracija").
Unutar kućišta današnjih respiratora nalaze se uglavnom mikročipovi, ali još je tu i mali mijeh koji se stišće prilikom upuhivanja zraka. Ivančan ističe da su u tom pogledu inženjeri postali najveći prijatelji liječnika. "Daleko smo došli od željeznih pluća", kaže, ogromne naprave u koju se prije 70 godina zatvaralo cijelo tijelo čovjeka kako bi se stvorio isti tlak koji se danas proizvodi u uređaju veličine kutije za cipele. I to prilično skupe kutije za cipele. Jedan respirator stoji kao novi automobil, između 25.000 i 60.000 eura. Od srednje do više klase.
Uglavnom, današnji respiratori, koji su postali puno pametniji i skuplji, mogu se i samostalno prilagoditi program pacijentu ako dobiju povratnu informaciju preko svojih senzora, primjerice da pacijentu treba veća razina kisika. Ali još uvijek većina posla ostaje na samom anesteziologu. Tako će on prije puštanja zraka podesiti parametre respiratora uzimajući u obzir fizičku građu, dob i boljku pacijenta. Recimo, pacijent srednjih godina, od 70 kilograma, svakim će upuhom primati oko 500 mililitara zraka. Volumen zraka koji se upuhuje u pluća, tzv. tidal volumen, obično je oko šest do osam mililitara po kilogramu pacijenta. Pritom se postotak kisika u smjesi zraka, također, posebno regulira. Za, recimo, edem pluća postotak kisika mora biti veći, ponekad i sto posto.
Razina kisika
- Normalno je da kisik u smjesi zraka uzima 21 posto, ali ako imamo pacijenta s vodom u plućima, onda se mora staviti veća razina kisika u upuhu kako pacijent ne bi završio u stanju hipoksije, smanjene količine kisika u stanicama i tkivu. Ponekad se ide i na sto posto kisika, pa se postupno smanjuje do 21 posto. Valja znati da je i čisti kisik opasan, on uništava alveole pri dugoj izloženosti - tumači. Osim toga, zadaća je respiratora i da ovlaži zrak koji upuhuje u pluća pacijenta te da ga drži na točno određenoj temperaturi (standard je oko 30 Celzijevih stupnjeva).
Svaki respirator ima minimalno šest modusa respiracije, kako to zovu anesteziolozi. Programa, načina rada. Većina ima komplicirane nazive, kao što je "simultana intermitentna mandatorna ventilacija s tlačnom potporom" ili "dvofazni intermitirajući pozitivni tlak". U svakom slučaju, riječ je o frekvenciji upuha zraka u pluća, koja se obično postavlja na 12 do 14 u minuti kako bi se imitiralo normalno disanje. Ciklus respiracije, odnosno izmjena upuha i ispuha obično je podešena na tzv. 1-2. To znači da, koliko god traje upuh, ispuh traje dvostruko dulje, odnosno sekunda za udisaj, dvije sekunde za izdisaj. Opet kako bi se simuliralo normalno disanje čovjeka.
Na zaslonu respiratora svi su ti podaci vidljivi, uključujući volumen zraka, frekvenciju udisaja po minuti, razina kisika i temperatura zraka. Međutim, napominje Ivančan, sve je to jako promjenjivo.
- U prosjeku, program pacijenta na respiratoru mora se mijenjati i do 20 puta dnevno. Prati se je li pacijent hemodinamski stabilan, razina kisika i ugljičnog dioksida u krvi. Na sreću, sve je spojeno preko alarma pa znamo ako dođe do dramatične promjene u stanju - priča te napominje da svaki pacijent na respiratoru traži konstantan nadzor.
Osim tubusa, pacijenti koji tjednima ostaju na respiratoru dobit će još jednu cjevčicu - za hranu. Cjevčica sonde preko koje će pacijent dobivati kašastu hranu ulazi kroz nos, prolazi kroz jednjak i ulazi u želudac. Prema riječima naše sugovornice, to je bitno za održavanje funkcije želuca i crijeva, peristaltike. Ako bi pacijent samo primao infuziju, sigurno bi došlo do crijevnih komplikacija.
Na pitanje može li se dogoditi da se pacijent probudi na respiratoru i poželi samostalno disati, odnosno može li tu doći do nekih komplikacija, ona kaže da se pacijenti "ne bore" protiv respiratora. Uglavnom se svi, čak i pacijenti pri svijesti, brzo prepuste tome da respirator za njih obavlja sav posao. To objašnjava "instinktom za preživljavanje".
- Procedura je da se postupno smanjuje potpora respiratora kada se pacijent vraća svijesti. Kad je jednom pri punoj svijesti, ide na ekstubaciju, izvlačenje tubusa iz ždrijela. Ima slučajeva da je pacijent spreman na samostalno disanje, ali iz nekog razloga recidivira. Zato se skidanje s respiratora obavlja postupno, a pacijent je još neko vrijeme na neinvazivnoj respiraciji, odnosno s maskom za disanje - zaključuje.