U posljednjih deset godina, u Hrvatskoj su se uvodile različite - veće i manje - promjene u zdravstveni sustav. Kad se prouče razni akti i pravilnici kojima se sustav javnog zdravstva regulira, dolazi se do zaključka da se te promjene uglavnom odnose na način financiranja sustava zdravstva. Konkretno, uvodile su se promjene u način plaćanja i pravni status liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, mijenjale su se cijene police dopunskog osiguranja (50 do 130 kuna pa 70 kuna), financijski limiti bolnicama i limiti za posebno skupe lijekove, kategorije osiguranika kojima državni proračun plaća osnovno i/ili dopunsko osiguranje, visina participacije (15 kuna pa 10 kuna u jeku recesije), maksimalni iznos kojim građanin bez dopunskog osiguranja može participirati u troškovima jednog postupka (sa 3000 kuna smanjen na 2000 kuna također u jeku recesije), smanjenje cijene DTS-a za 30% u 2013. godini pa kontinuirani rast cijena DTS-a nakon toga, smanjenje doprinosa za zdravstvo iz bruto plaće sa 17% na 15%, i tako dalje.
Bilo je, naravno, i drugih promjena, poput uvođenja naprednijih modela ugovaranja cijena i volumena lijekova, uvođenja IT sustava, uvođenja DTS-a ili uvođenje kategorije koncesionara u sustav primarne zdravstvene zaštite. Sve su te promjene značajno utjecale na učinkovitost, dostupnost, čak i kvalitetu skrbi. Ali briga o povećanju prihoda i smanjenju troškova, čini se, ostaje glavni fokus donositelja odluka u zdravstvu, na svim razinama.
Može li briga za smanjenje troškova ili povećanje prihoda zdravstva riješiti velike probleme koje (većina) pacijenata svakodnevno osjeća, a to su duge liste čekanja (bile one stvarne ili posljedica neuređenog sustava naručivanja), loši ishodi liječenja, niska razina samoocijenjenog zdravlja stanovnika, visoke stope preventabilne smrtnosti (gotovo najviša u EU), nejednakost u pristupu zdravstvenoj skrbi, gužve u čekaonici primarne zdravstvene zaštite?
Riječ “većina” u prošloj rečenici stavljena je u zagradu jer podaci Eurostata pokazuju da je u Hrvatskoj razina nezadovoljne zdravstvene potrebe najviša u siromašnih, nisko obrazovanih građana (znatno viša od EU prosjeka) dok je razina nezadovoljene zdravstvene potrebe u relativno bogatih i obrazovanih građana u Hrvatskoj gotovo ravna nuli i značajno niža od prosjeka EU. To znači da neki građani, i to posebno u razvijenijim regijama Hrvatske, značajno uspješnije ostvaruju prava zajamčena svima.
Razlika u kupovnoj moći
Razina ulaganja u zdravstvo u Hrvatskoj, po glavi stanovnika, od 2013. godine do danas lagano raste i iznosi oko 1250 eura po osobi (izraženo u PPP; podaci Eurostata za 2015. godinu). Provlači se teza da se u Hrvatskoj po građaninu za zdravstvo izdvaja 700 eura godišnje. Ta velika razlika proizlazi iz razlike u kupovnoj moći između zemalja EU. Kad se razlika u kupovnoj moći uzme u obzir (što je metodološki točan način za usporedbu podataka različitih zemalja), po glavi stanovnika trošimo 1250 eura za zdravstvo (zbrajajući sve izvore financiranja), no to nas svejedno svrstava na samo dno EU (nešto bolje stojimo kad se pogleda udio troškova za zdravstvo u BDP-u, ali smo svejedno pri dnu ljestvice).
Znači li to da nedostatak novca ipak jest najveći problem hrvatskog zdravstva? Posljedično, trebamo li više trošarine na cigarete i alkohol, trebamo li više doprinose za zdravstvo, trebamo li možda i osnovno privatno zdravstveno osiguranje? Prije nego što se pozabavimo odgovorom na to pitanje, bilo bi važno reći da su nameti poput trošarina na cigarete i alkohol regresivni porezi jer najviše pogađaju one koji relativno više puše i piju, a imaju najmanji dohodak - dakle siromašnije građane.
Kako bi se barem djelomično ispravila regresivna priroda takvih davanja, namjenska sredstva za zdravstvo prikupljena trošarinama moraju biti usmjerena na prevenciju pušenja, alkoholizma i ostalih kroničnih bolesti upravo u siromašnijih i niže obrazovanih građana jer podaci pokazuju da bogatiji, obrazovani građani već i sada žive dulje, imaju manje nezadovoljenih zdravstvenih potreba, bolju adherenciju i tako dalje.
Neravnoteža u sustavu
Odgovor na pitanje treba li više novca je i da i ne. Da, jer novi lijekovi, nova tehnologija, viši troškovi rada i tako dalje (neminovno) povećavaju troškove sustava i dobro uložen novac u zdravstvu vraća se kroz povećanje društvenog kapitala. Ali odgovor je i ne, jer duge liste čekanja, loši ishodi liječenja, niska razina samoocijenjenog zdravlja, visoke stope preventabilne smrtnosti, nejednakost u pristupu zdravstvenoj skrbi, gužve u čekaonici primarne zdravstvene zaštite nisu samo financijski, nego su i organizacijski problemi u najširem smisli (problem organizacije rada, informatizacije i umrežavanja, obrazovanja medicinskih djelatnika, planiranja i razvoja sustava u skladu sa stvarnim potrebama stanovništva, zakonodavnog okvira, održavanja skupe mreže bolnica, nepostojanja profesionalnog zdravstvenog managementa, nepostojanje upravljanja temeljenog na dokazima, izostanak fokusa na vrijednost - ishod, i tako dalje).
Primjer organizacije hitne pomoći dočarava kako organizacijski - a ne financijski problem može narušiti i zdravlje najpotrebitijih pacijenata, a u isto vrijeme izazvati financijsku štetu (u kojoj mjeri, nitko ne zna). Prema podacima Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu, u ambulantama izvanbolničke hitne medicinske skrbi u Hrvatskoj, u 2017. godini, od 448.537 obrađenih pacijenata, samo 0,82% pacijenata bilo je klasificirano kao hitni pacijenti najviše kategorije. Na drugu stranu, 75,77% svih pacijenata zbrinutih u ambulantama hitne medicine diljem Hrvatske nije bilo klasificirano kao pacijent koji je trebao doći na hitnu, nego je, s obzirom na svoj zdravstveni problem i njegovu hitnost, trebao biti zbrinut u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite. Jasno je da održavanje, opremanje, obrazovanje mnogih ambulanti i timova hitne zdravstvene medicine dugoročno stoji više od osiguravanja dodatnih timova/dežurstava u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Da postoji neravnoteža u sustavu, govori podatak da Hrvatska ima jedan od najviših udjela liječnika specijalista u ukupnom broju liječnika od svih zemalja EU, a gotovo najmanji udio liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (iako, prema podacima Eurostata, Hrvatska ima sasvim prosječan broj liječnika po glavi stanovnika koji je narastao od 2005. do 2016. čak 30%, a viši je od broja liječnika po stanovniku od Irske, Francuske, Velike Britanije, Slovenije). Bilo bi zanimljivo vidjeti kako bi se problem prekomjerne obrade pacijenata u sustavu izvanbolničke hitne medicine mogao opravdati nedostatkom novca. Prije više godina pojavio se prijedlog za kažnjavanje pacijenata koji nepotrebno dolaze u hitnu (jer to jest stvaran problem i veliki, nepotrebni trošak). Međutim, od toga se odustalo. Dok se ne riješe problemi pravovremenog i jednostavnog pristupa primarnoj zdravstvenoj zaštiti, odgovornosti pacijenata i drugih u sustavu, možda se činilo nepravedno uvoditi kazne samo za pacijente.
Financijska motivacija jedan je od glavnih pokretača, što znači da financiranje zdravstva nije samo briga o prihodu i rashodu, nego i moćna poluga za oblikovanje ponašanja liječnika, ali (kaznama ili participacijom) također moćan alat za smanjenje potražnje za zdravstvenom skrbi. Koliko je to moćan alat ilustriraju podaci iz primarne zdravstvene zaštite koji pokazuju da je broj pregleda u primarnoj otkad je 2010. godine uveden sustav djelomičnog plaćanja liječnika po izvršenoj usluzi, skočio u samo godinu dana sa 29 milijuna na gotovo 34 milijuna, odnosno 50% (podaci HZZO-a). Taj porast praćen je sve manjim brojem upućivanja pacijenata iz ambulanti u bolnice, što je pozitivan procesni indikator.
Kad je uvedena financijska motivacija za izvršenje preventivnih pregleda, broj izvršenih preventivnih pregleda je od 2010. do 2012 skočio sa 25.000 godišnje na gotovo 150.000 godišnje. U isto vrijeme, prevalencija i smrtnost od dijabetesa tipa II - bolesti za koju postoje preventivni pregledi u primarnoj i koja u dobroj mjeri jest preventabilna, da ne kažemo skupa - u Hrvatskoj raste iz godine u godinu. To ilustrira važnost praćenja i evaluacije troškovne učinkovitosti zdravstvenih intervencija prema ostvarenim ishodima (ne samo prema tome jesu li ostvarene ili fakturirane ili ne), ali i kompleksnost problema (posebno u domeni kroničnih bolesti) čije će rješavanje zahtijevati mnogo složeniji pristup.
Izdašno financiranje sustava zdravstva treba osigurati, kao i kontrolu nad troškovima, ali potrebno je dakle učiniti još mnogo u organizaciji, planiranju, analiziranju, upravljanju - na svim razinama. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje logično se nameće kao ključni nositelj promjena jer je to institucija koja financira najveći dio troškova zdravstva i prema tome mora biti vitalno zainteresirana troši li se njezin - u zapravo naš - novac na način da se za pacijenta ostvaruje najbolji učinak po jedinici uloženog novca (HZZO ugovara zdravstvenu skrb u ime pacijenta!). Koji efekt trenutačno imamo od uloženog novca? Podataka je u toj domeni malo. Međutim, prije više mjeseci, u javnosti se govorilo o rezultatima studije koja je objavljena u uglednom časopisu Lancet, gdje je Hrvatska svrstana na 33. mjesto među zemljama prema razini pristupa i kvalitete skrbi, iza Kuvajta, a iznad Estonije.
Nema “stare slave”
To 33. mjesto Hrvatska je zauzela zahvaljujući prije svega niskoj razini prevalencije i incidencije bolesti, poput difterije, tuberkuloze, tetanusa i slično, dakle bolesti koje su zahvaljujući cijepljenju, poboljšanju uvjeta života i primarnoj javnozdravstvenoj zaštiti tijekom proteklih 70 godina gotovo iskorijenjene u Hrvatskoj. Te su bolesti uvrštene u studiju profesora Murraya i kolega kako bi mogli usporediti inače neusporedive zdravstvene sustave, poput onog u Angoli, Uzbekistanu, Hrvatskoj i SAD-u. Međutim, kad je riječ o recentnijim javnozdravstvenim izazovima, poput karcinoma, ishemijske bolesti srca i drugim kardiovaskularnim problemima, dijabetesu, tu Hrvatska stoji u prosjeku značajno lošije (najlošiji, 51 bod od 100 u domeni karcinoma testisa).
Ova studija tako potvrđuje i podatke OECD-a i Eurostata o iznimno visokim stopama smrtnosti u gotovo svim “velikim” bolestima u Hrvatskoj. Mogli bismo tako zaključiti da sustav ne može živjeti na “staroj slavi” iskorijenjenih epidemioloških problema, nego se mora reorganizirati kako bi odgovorilo na izazove 21. stoljeća. Reorganizacija procesa, institucija, ponašanja, vrijednosti nužna je. Reorganizacija pretpostavlja sistematizaciju, analizu, evaluaciju, edukaciju, svladavanje otpora promjenama te je preduvjet za buduću troškovno-učinkovitu alokaciju (dodatnih) proračunskih sredstava.