Plakati s prijetnjama liječnicima i medicinskim sestrama koji su se krajem prošle godine pojavili u blizini zdravstvenih ustanova u više hrvatskih gradova, napadi na liječnike i konstantna prozivanja za nerad samo su kap u moru problema liječničke struke, osobito liječnika opće ili obiteljske medicine, koji se već dvije godine nesebično bore za zaštitu zdravlja i života cijepljenih i necijepljenih sugrađana. "Bolnice su preopterećene, ali isto tako i ordinacije obiteljskih liječnika. Kao struka smo pred totalnim raspadom", upozoravaju već dugo iz strukovne udruge Koordinacija liječnika hrvatske obiteljske medicine (KoHOM). Nejasni i neutemeljeni napuci nerijetko stižu i iz Ministarstva zdravstva, prozivaju ih pacijenti da su nedostupni na telefone, zbog čega ih se može prijaviti i novčano kazniti, a istovremeno njihov se rad ne stimulira, ne vrednuju se njihova znanstvena znanja, često ne mogu naći zamjene za bolovanja i godišnje odmore, a tijekom pandemije njihovo radno vrijeme je postalo non-stop.
Uz nerijetko otvoreno iskazivanje nasilja prema liječnicima, potiho se provodi i institucionalizirano nasilje, rekao je gostujući na televiziji dr. Leonardo Bressan, šef KoHOM-a u Primorsko-goranskoj županiji. Obiteljski liječnici spremni su ići i na Ustavni sud zbog prijedloga izmjena Zakona o sigurnosti prometa na cestama prema kojem bi MUP-u trebali prijavljivati promjene zdravstvenog stanja svojih pacijenata, što povlači i njihovu prekršajnu odgovornost. Takav prijedlog nazvali su - sumrakom obiteljske medicine.
Upitna dostupnost liječnika
"Od stalnih novih popisa želja koje dobivamo iz ministarstva, da se priključimo i preuzmemo ove obaveze, one obaveze, od upisivanja i evidentiranja cijepljenja u ordinacijama kad to nije potrebno, od covida do drugih vrsta cijepljenja, do servisiranja drugih sustava… Obiteljska medicina jedina je djelatnost koja je, uz smanjeni broj raspoloživih djelatnika, povećala obujam posla u pandemiji za 30 posto", rekao je dr. Bressan. "Dostupnost obiteljskih liječnika već je sada upitna jer količina administrativnih zahtjeva raste. Ja sam na početku jeseni izrazio zabrinutost zbog eksplozije i drastičnog porasta neliječenih onkoloških i hematoloških bolesnika i pogoršanja njihova stanja. Jer kako bolnice smanjuju dostupnost svojih usluga, tako smo mi i taj veliki dio skrbi preuzeli u svoje ordinacije. No, liječnik i sestra imaju samo dvije ruke i samo ih je dvoje pa kad imate veći broj pacijenata koji zahtijevaju određene usluge, normalno je da se javljaju i liste čekanja u našim ordinacijama. Telefonski pozivi, e-mail, društvene mreže, mi smo otvorili četiri do pet puta više kanala za komunikaciju, ali sada zaista stenjemo pod ogromnom količinom posla. U ordinaciji provodimo između 10 i 12 sati dnevno, to traje već skoro dvije godine, bez mogućnosti zamjena, godišnjih odmora, bolovanja. Loša je situacija", izjavio je dr. Bressan.
Posla više, njih sve manje
Prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) u Republici Hrvatskoj ugovoreno je 2337 timova obiteljske medicine (tim obiteljskog liječnika čine obiteljski doktor i medicinska sestra ili tehničar), a jedine županije u kojima je ugovoren potreban broj timova u djelatnosti opće/obiteljske medicine su Karlovačka i Bjelovarsko-bilogorska županija. U svim ostalim županijama nedostaje liječnika opće ili obiteljske medicine.
Pod teretom administracije
Prim. Ines Balint, dr. med. spec. u ordinaciji obiteljske medicine u Strmcu Samoborskom, kaže da otprilike 70 posto radnog vremena medicinske sestre ili tehničara čine administrativni poslovi, dok 30-40 posto radnog vremena liječnik obavlja i te poslove, ponekad još i više s obzirom na to da su zbog zauzetosti medicinskih sestara prisiljeni dodatno "administrirati". - Iako su ove činjenice poznate našoj zdravstvenoj administraciji, nevjerojatno je s kolikom lakoćom svakodnevno delegiraju nove administrativne zadatke timovima obiteljske medicine zanemarujući činjenicu da je u svim europskim zemljama obiteljska medicina temelj i stup zdravstvene zaštite čiji je zadatak skrb za 80 posto zdravstvene problematike pacijenata. Upravo ovo prekomjerno administrativno opterećenje i stalno delegiranje novih i novih zadataka, ne vodeći računa o nužnosti osiguravanja uvjeta za miran i nesmetan rad s pacijentima, neizbježno utječe na smanjenje kvalitete rada liječnika obiteljske medicine. Stalno prozivanje da ne izvršavamo svoje administrativne obaveze dovodi do sve manje interesa mladih doktora za rad u obiteljskoj medicini - kaže dr. Balint. Zašto ih se ne vrednuje dovoljno, nikome nije jasno.
Devastacija obiteljske medicine
- Sve zemlje s jakom primarnom zdravstvenom zaštitom imaju bolje zdravstvene pokazatelje uz niže troškove i veću jednakost u zdravstvu. U Hrvatskoj zdravstvena administracija deklarativno navodi važnost i ulogu obiteljske medicine, no umjesto da jača ulogu obiteljske medicine, uočava se njena devastacija. Zbog nemogućnosti stručnog usavršavanja, ali i zbog uvjeta rada, na natječaje za radna mjesta obiteljskih liječnika ne javljaju se zainteresirani liječnici ni u gradskim niti u ruralnim sredinama, a zdravstvena administracija, kao niti jedinice lokalne samouprave, ne donose nikakve stimulirajuće mjere kojima bi potaknule zainteresiranost za obiteljsku medicinu kao temelj zdravstvene zaštite. Svakodnevno se provode kontrole našeg radnog vremena, propisanih lijekova, izdanih putnih naloga, bolovanja, naređuje nam se da moramo biti call centri, da moramo pacijentima dodjeljivati šifre za pristup covid-aplikacijama, traži se od nas da vozačima uskraćujemo pravo na upravljanje motornim vozilom, čime gubimo povjerenje naših pacijenata... Liječnici primarne zdravstvene zaštite su diskriminirani u odnosu na liječnike drugih segmenata zdravstvenog sustava u materijalnim pravima, ali i pravima iz radnog odnosa s obzirom na to da imaju najniži koeficijent plaća u sustavu, ne priznaju im se stečena stručna ili znanstvena zvanja u vrednovanju rada. Sve su to razlozi zbog kojih mladi liječnici svoj profesionalni put nastavljaju u bolnicama. O razlozima devastacije obiteljske medicine možemo samo nagađati - kaže dr. Balint.
Kako izgleda njihov radni dan
Koliko nam je važna obiteljska medicina i čitava primarna zaštita, evidentno je i u aktualnoj pandemiji. Pa ako ih ponekad uzimamo zdravo za gotovo, ljuteći se što se ne jave na telefon, što moramo čekati, što nemaju strpljenja za naš zdravstveni problem, što nas naručuju za pretrage na koje opet predugo čekamo..., evo kako zaista izgleda njihov radni dan prema opisu liječnice obiteljske medicine u Domu zdravlja Ivanec, u reagiranju nakon prozivanja da ne rade dovoljno. "Mi ne radimo samo svoj posao, ovo nije samo naše zanimanje, ovo je naš poziv koji radimo predano i najčešće nauštrb vlastite obitelji. A u ovoj situaciji (pandemija covida-19) dali smo se svojim pacijentima maksimalno, i za vrijeme i izvan radnog vremena, putem svih mogućih medija. Pacijente rješavamo telefonski, porukama, mailom, gledamo slike promjena na koži, rana, slike upaljenih grla, upaljenih očiju, slušamo glasovne poruke njihova kašlja i disanja i na temelju toga odlučujemo tko mora doći k nama, a kome možemo poslati kakav lijek samo da ne dolazi i ne izlaže se dodatno zarazi. U ovo vrijeme idemo s telefonom i na wc, pauzu nemamo, dolazimo ranije, odlazimo kasnije. Ali ne ostavljamo posao u svojim ambulantama, nego se i za ručkom/večerom kod kuće javljamo pacijentima, jer nikada ne znamo tko može biti suspektan i kome trebamo spriječiti ulazak u bolnicu ili bilo koje druge objekte. Moja kćer od 10 godina gleda me kako redovno, svaki dan, komuniciram sa svojih 20-ak pacijenata u samoizolaciji, svaki dan od početka pandemije, subotom, nedjeljom, blagdanom ujutro i navečer, javljaju svoje stanje i temperaturu... i pita me kada će ona doći na red. Jer ona ide u 4. razred osnovne škole, i osim što sam doktorica za 2125 pacijenata, usput sam majka dvoje malodobne djece (srećom, sin je samostalan pa radi sve sam), i osim posla koji radim i dežurstva na punktovima i u covid-ambulanti, dnevno i 4-5 sati prosjedim uz kćer pomažući joj da savlada gradivo i piše zadaće, paralelno odgovarajući na mailove, poruke, ili zovem policiju, epidemiologe, bolnicu, dogovaram testiranje, pa javljam pacijentu, i objašnjavam matematiku, prirodu, engleski, njemački…). Kada u 22.30 odgovaram pacijentici što da učini s djetetom koje ima temperaturu 40°C i uspijemo sve riješiti telefonski, te da čeka moju podnevnu smjenu idući dan kada ga i pregledam, ordiniram terapiju i dijete ozdravi…, a ne pravim se da nisam vidjela poruku tako kasno i pustim da ode na pedijatriju, znam da predano radim svoj posao. Čim mobitel zazvoni, znam da je netko od pacijenata i kćeri kažem da se moram javiti jer se ja brinem za sve pacijente 24 sata dnevno, a dijete mi odgovori da se moram brinuti i za njih, a ne 'samo' za pacijente… tada vidim da radim i previše, i da se dajem i previše, i da ću uskoro izgorjeti. Zahvalu za svoj predani rad dobijem od svojih pacijenata koji znaju kako radim i koliko radim i kako mi se mogu obratiti, i to mi je pravo mjerilo mojeg rada, ali me užasno vrijeđa mišljenje nekih kako smo mi samo doktori koji pišemo uputnice i recepte, i prosljeđujemo svoj posao nekome drugome tipa hitne medicinske pomoći ili bolničkim specijalistima. Usput, prije dva tjedna šivala sam u svojoj ordinaciji u ovim uvjetima svoju medicinsku sestru iglom i koncem koji sam jedva nabavila od kolege koji ih je imao, samo da je ne šaljem na kirurgiju zbog duboke rane na desnoj šaci. Naravno da nitko nije ni postavio pitanje bolovanja ili kakvog odmora. Ni ona, a ni ja. Desna ruka, previje se, zamota i radi. Dok bismo našim pacijentima s takvom ozljedom napisali sigurno dvotjednu poštedu jer ne mogu raditi u raznoraznim uvjetima. Jučer sam vadila strano tijelo iz koljena pacijentu uz anesteziju lidokainom, da ga ne šaljem na kirurgiju. I onda mi netko kaže da ne radimo svoj posao? Nakon svoje smjene odlazim u kućni posjet i smirujem 80-godišnji bračni par - muž hoće dići kuću u zrak jer ne može više živjeti sa svojom ženom nakon 65 godina.
Dan bi trebao trajati 52 sata
Da, to smo mi, to je obiteljska medicina. Mi ulazimo u kuće pacijenata, slušamo njihove probleme, postajemo dio obitelji, rješavamo te iste probleme. Kada se sruše kod kuće ili ih stišće u prsima, naši pacijenti zovu nas, a neke situacije ipak ne možemo sami riješiti. Moramo zvati ekipu hitne pomoći. Sigurno ne zbog nekog febriliteta, a ako je bilo takvih situacija, onda je netko sigurno imao jako dobar razlog i sve treba staviti na stol - zašto, kada, kako i kako je završilo. A ne inercijom poslati onakav uvredljivi mail na cijelu našu struku. U dva tjedna dežurna sam tri puta, dvije noćne u covid-ambulanti u razmaku od pet dana, i ne pada mi na pamet otići kući spavati, nego ću direktno iz ambulante u dežurstvo i s dežurstva u ambulantu. Dolazi mi mladi dečko kojem šumi u uhu, neš' ti dijagnoze, šum u uhu, ali njemu to smeta u svakodnevnom životu, na poslu, ne može komunicirati koliko mu smeta, traži pomoć, baš jučer… kada dobijemo onakav mail, i nakon ispisivanja uputnice na ORL jer se radi o mladoj osobi kojoj je izuzetno narušena svakodnevna kvaliteta komunikacije, ipak je obrišem i odgovorim mu da ga nažalost ne mogu nikamo sada slati jer nije životno ugrožen. I nije. Samo mu šumi u uhu. I samo treba pregled ORL. I samo mu ne smijem pomoći jer ga ne smijem nikamo uputiti. Da, nemamo samo covid-suspektne pacijente, ostali su nam svi oni koje smo imali i prije pandemije, njih jako puno koji se i dalje boje za sebe, sada još i više. Dnevno više od stotinu obrađenih pacijenata na razne načine, duple konzultacije ne možemo upisivati, uvijek koristim neke svoje privatne veze i poznanstva sa specijalistima (ne samo sada, nego i inače) pa im šaljem nalaze, pitanja i tako zajednički rješavamo pacijente. A sve na dobrobit pacijenata. Mi se nemamo vremena bojati, nama bi dan trebao imati 52 sata da uhvatimo malo vremena za sebe, ali to nije moguće. Zahvaljujem svim svojim kolegama koji požrtvovno rade svoj posao i na koje se mogu osloniti u bilo kojem trenutku dana i noći, petka i svetka, jer je netko od njih (ako ne i svi) uvijek dostupan, a svi su uvijek voljni pomoći. Naravno, nitko nije tako dobar da nekome ne bi bio loš, ali ovakvo generaliziranje lošeg rada naše struke je krajnje uvredljivo... Nadam se da će nas netko konačno čuti i ne trebaju nam posebne zahvale što bez oružja držimo prvu liniju obrane, ali nas nemojte ni omalovažavati." To je reagiranje koje je liječnica Kristina Hehet, dr. med., spec. obiteljske medicine, uputila Stožeru civilne zaštite Varaždinske županije, a objavio KoHOM na svojim internetskim stranicama.
E-liječenje i zagrljaj telefonom
Jedan drugi liječnik također je na stranicama KoHOM-a napisao: "Nije za vjerovati, ali osim ugroze od covida-19, ljudi i dalje boluju od stotinu svojih ranijih bolesti. Zbog specifične situacije dobili smo naputak da djelujemo uglavnom 'beskontaktno'. Pa, uglavnom, kontaktiramo svim mogućim komunikacijskim kanalima. E-popričaj, E-savjetuj, E-pošalji, E-uputi. E-onda i potrebitog pregledaj. A, onda, odi u korona-ambulantu. Moš' danju, moš' noću. Kako te rasporede. E-a onda, stiže Platforma za praćenje zaraznih bolesti. Čudo neviđeno. Budući da ovi vojaci s prve crte više ne znaju kud bi prije, bojim se da, jednostavno, E-ne mogu! Molim nadležne da izrade Platformu za praćenje naše izdržljivosti! Žurno!"
Uz previše posla i bolesti koje i dalje postoje, suočavaju se i s propadanjem mentalnog zdravlja sviju nas u ovoj pandemiji. Jedna je liječnica svoju frustraciju ovako opisala:
Virtualna komunikacija
Dr. Ines Balint naglašava da je u virtualnoj komunikaciji s pacijentima od velike pomoći to što ih njihovi obiteljski liječnici poznaju jer se kontinuirano skrbe o njima. - Poznavanje naših bolesnika u njihovom obiteljskom i radnom okruženju, upućenost u njihove akutne i kronične bolesti, strahove i odnos prema zdravlju pomogao nam je u donošenju odluka o liječenju i postupanju u vrijeme kada je primarna zdravstvena zaštita pacijentima bila većim dijelom dostupna isključivo online. Više nego ikada došao je do izražaja timski rad liječnika, medicinskih sestara ili tehničara i patronažnih sestara, koji je odličnom međusobnom komunikacijom i podjelom posla omogućio visoku kvalitetu skrbi za pacijente čuvajući pritom zdravlje pacijenata, ali i članova tima. Nakon ublažavanja mjera nastavili smo raditi, ali uz obavezu naručivanja na preglede, što nije bila učestala praksa u mnogim ordinacijama, iako je naručivanje pacijenata na pregled u točno određen termin jedan od indikatora kvalitete rada. U slučaju naše bolesti ili drugih izostanaka snalazili smo se na razne načine: međusobno smo organizirali rad tako da mi koji radimo primamo i pacijente odsutnih kolega, a dio kolega koji su oboljeli od covida ili su morali biti u samoizolaciji administrativne poslove su obavljali od kuće kako bi bar u tom dijelu rasteretili kolege koji su nas zamjenjivali. Sve je teže naći zamjenu za vrijeme godišnjih odmora, zbog čega kolege iz ruralnih krajeva ne mogu koristiti zaslužene godišnje odmore ili im odmor traje samo nekoliko dana - kaže dr. Balint.
Struka koja nestaje
Postoje, nažalost, i područja koja uopće nemaju liječnika obiteljske medicine. - Najveći je nedostatak liječnika obiteljske medicine u Zagrebačkoj i Brodsko-posavskoj županiji, potom u Varaždinskoj, Primorsko-goranskoj, Osječko-baranjskoj, Koprivničko-križevačkoj, Splitsko-dalmatinskoj i Vukovarsko-srijemskoj županiji te nešto manje u ostalim županijama. U Gradu Zagrebu na razini grada ugovoreno je dovoljno liječničkih timova, međutim zbog neravnomjernog rasporeda timova po gradskim četvrtima, prema kojima je Mrežom javne zdravstvene službe utvrđen potreban broj, u određenim gradskim četvrtima nedostaje timova (Stenjevec, Trešnjevka jug, Gornja Dubrava, Donja Dubrava i Sesvete te Novi Zagreb Jug), dok je na području gradske četvrti Donji Grad ugovoreno više timova od potrebnog broja - pojasnili su u HZZO-u, uz napomenu da Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje redovito raspisuje natječaje za popunjavanje Mreže javne zdravstvene službe za područja u kojima nedostaje timova obiteljske medicine.
Zašto se to događa?
Ali time problem nije riješen. Prijeti nam i velik odljev obiteljskih liječnika zbog odlaska u mirovinu. Uz više od 200 liječnika koji mogu odmah aktivirati mirovinu, njih 750 je starije od 60 godina i u mirovinu će za pet godina. Istovremeno, trenutno je na specijalizaciji samo oko 150 liječnika obiteljske medicine. Najavljeno je da će se još 500 specijalizacija financirati s nacionalne razine. Neke su ambulante već zaista dugo bez liječnika. - Ne iznenađuje činjenica da sve češće svjedočimo narušenom zdravlju naših kolega, prijevremenim umirovljenjima, "burnoutu", ali i ordinacijama bez liječnika. Suvremene metode dijagnostike i liječenja koje nam danas stoje na raspolaganju ne dovode do zadovoljavajućih ishoda liječenja, imamo brojne komplikacije kroničnih bolesti usprkos najsuvremenijim lijekovima. Stopa smrtnosti od malignih bolesti je među najvišima u Europi usprkos najsuvremenijim metodama liječenja koje su našim građanima dostupne i besplatne. Zašto se to događa? Zato što se od primarne zdravstvene zaštite traži da bude administrator i kontrolor cijelog zdravstvenog sustava umjesto da primarna zdravstvena zaštita izvršava svoju temeljnu zadaću. Hrvatska liječnička komora, kao i strukovne udruge obiteljske medicine, predlaže jednostavna, provediva rješenja, ali odjeka nema, samo delegiranje novih zadataka i administrativnih obaveza, što će, ako se ovako nastavi, dovesti do potpunog urušavanja primarne zdravstvene zaštite - kaže dr. Ines Balint.
Što bi se moglo učiniti da se motivira mlade za studij medicine
- Buduće studente treba motivirati za upis na medicinski fakultet ranim upoznavanja s radom u obiteljskoj medicini, posebice u ruralnim područjima (putem mentorstva) motivirati tijekom studija što veći broj studenata za nastavak profesionalne karijere u obiteljskoj medicini (omogućiti uvjete rada po uzoru na nama bliske zemlje EU), osigurati odgovarajući napredak i adekvatna primanja tijekom cijele karijere, izjednačavanje stručnog i profesionalnog statusa obiteljskog liječnika u zdravstvenom sustavu - samo su neke od mjera koje navodi dr. Ines Balint.
- Svi navedeni prijedlozi su provedivi i njihovim prihvaćanjem obiteljska medicina i cijela primarna zdravstvena zaštita bile bi pravi temelj zdravstvenog sustava i to bi dovelo do bolje kvalitete i dostupnosti zdravstvene zaštite te do rasterećenja specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite i financijske uštede - zaključuje dr. Balint.
Evo što još KoHOM predlaže:
* Jedinice lokalne samouprave trebale bi stipendirati studente medicine i nakon studija im omogućiti specijalističko obrazovanje te ih obvezati na nastavak rada u obiteljskoj medicini.
* Potrebno je potaknuti i centralizirati financiranje specijalizacija obiteljske medicine.
* Proširenje tima obiteljske medicine uvođenjem administratora i dodatne medicinske sestre ili tehničara dovelo bi do administrativnog rasterećenja medicinskog osoblja, potaknuli bi se preventivni programi, omogućila bolja skrb za oboljele od kroničnih bolesti i povećala kvaliteta i zadovoljstvo rada doktora i medicinskih sestara.
* Uvođenjem preciznih, stimulativnih kriterija za rad doktora i medicinskih sestara u ruralnim sredinama, uz organizacijsku potporu potaknuo bi se interes za rad u ruralnim i depriviranim sredinama.
* Dobro organiziranom skupnom praksom moguće je osigurati bolju dostupnost zdravstvene zaštite, veću kvalitetu te manje troškove unutar zdravstvenog sustava.
* Pravna sigurnost kao i sigurnost financiranja i uvjeta rada timova obiteljske medicine bitan su uvjet kvalitete rada, ali i motiviranosti za rad u obiteljskoj medicini.