Novi lijekovi koji usporavaju maligne poremećaje koštane srži još nam nisu dostupni, upozorova hematologinja Smoljanović

Mijelodisplastični sindromi (MDS) skupina su malignih poremećaja koštane srži u kojima se ne stvara dovoljno zdravih krvnih stanica, nego je povećan broj nezrelih stanica. Zbog svoje nepredvidive prirode i sklonosti transformaciji u visoko agresivnu akutnu mijeloičnu leukemiju (AML), zahtijevaju iznimno precizan dijagnostički pristup, odgovarajuću stratifikaciju rizika te individualizirano hematološko liječenje. U Hrvatskoj dijagnozu MDS-a dobiva oko 150 pacijenata godišnje.

Primarni i sekundarni oblik

Primarni MDS javlja se bez ikakvog očitog vanjskog uzroka i čini većinu svih slučajeva. Pripisuje se postupnom nakupljanju somatskih mutacija u genima matičnih stanica uslijed prirodnih procesa starenja. U oko 15 posto slučajeva je sekundarni i pojavljuje se kao izravna posljedica najčešće prethodne citostatske kemoterapije ili radioterapije zbog drugih malignih bolesti. Kako broj oboljelih od malignih bolesti raste, uočava se i porast sekundarnog MDS-a.

Nastaje i zbog dugotrajnog profesionalnog izlaganja toksičnim kemikalijama poput benzena, kod poljoprivrednika i industrijskih radnika, a i pušenje dodatno podiže rizik.

Može se razviti i kod pacijenata nakon transplantacije solidnih organa ili krvotvornih perifernih matičnih stanica. Karakteriziraju ga izrazito nepovoljne kromosomske aberacije i znatno lošiji odgovor na standardnu terapiju.

Promjene u krvnoj slici mogu se uočiti mjesecima, pa i godinama prije postavljanja dijagnoze, kaže doc. Mandac Smoljanović.

Foto: Darko Tomaš/CROPIX

Promjene u krvnoj slici prvi znak

Znakovi i simptomi najčešće su nespecifični u trenutku dijagnoze, a nalazi krvne slike mogu upućivati na anemiju, neutropeniju ili trombocitopeniju. Promjene u krvnoj slici mogu se uočiti mjesecima, pa i godinama prije postavljanja dijagnoze, ali za dijagnozu MDS-a važno je da su prisutne najmanje 4 do 6 mjeseci, a bez ostalih mogućih uzroka koji bi utjecali na krvnu sliku.

Ako se radi o MDS-u visokog rizika, pogoršanje parametara krvne slike uočava se i unutar dva mjeseca.

Dijagnostički postupak počinje detaljnom anamnezom s kliničkim pregledom te krvnom slikom, osnovnim biokemijskim pretragama i citološkom analizom perifernog krvnog razmaza. Anemija se pojavljuje kod više od 80 posto pacijenata koji se žale na izražen umor, slabost, nepodnošenje napora, vrtoglavicu, slabljenje kognitivnih funkcija. U laboratorijskom nalazu uočava se hipoproduktivna makrocitna anemija uz povišenu razinu eritropoetina.

Kod bolesnika sa sniženim neutrofilnim granulocitima češće su infekcije koje također mogu biti prisutne mjesecima prije dijagnoze. Snižen broj trombocita može se naći kod oko 25 posto pacijenata. Dijagnoza MDS-a potvrđuje se analizom koštane srži.

Nove terapije kod nas kasne

Liječenje pacijenata s MDS-om niskog rizika usmjereno je na smanjenje tegoba od anemije, trombocitopenije ili neutropenije, a kod MDS-a visokog rizika trudimo se usporiti progresiju bolesti prema akutnoj mijeloičnoj leukemiji.

Luspatercept je odobren u mnogim državama diljem Europe, a dosadašnji rezultati kliničkih studija i stvarne kliničke prakse potvrđuju da luspatercept ne pomaže samo oporavku anemije i smanjuje ili prekida ovisnost o transfuzijama, nego i utječe na tijek MDS-a. U Hrvatskoj luspatercept nije dostupan u svakodnevnoj kliničkoj praksi, odnosno nije na listi Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje pa naši pacijenti i dalje simptome anemije samo kratkotrajno smanjuju transfuzijama eritrocita ili eritropoetinom.

Važno je naglašavati kako će svi lijekovi u MDS-u niskog rizika s dominantnom anemijom biti učinkovitiji ako pacijent nije dobio transfuziju ili se ona rjeđe primjenjuje.

Transfuzijsko liječenje je potporno liječenje i ne poboljšava preživljenje, za razliku od nove generacije lijekova.

Elnur/Shutterstock

Zamke transfuzije

Transfuzijsko liječenje je za sve pacijente u nekoj fazi bolesti neizbježno. Prije nekoliko godina nije bilo previše izbora ako je pacijent imao dominantnu simptomatsku anemiju te je jedini način potpornog liječenja bila transfuzija eritrocita.

Razina hemoglobina nije dovoljna kao jedina determinanta potrebe za transfuzijom; umjesto toga, personalizirani pristup, koji uz razinu hemoglobina uključuje kliničke simptome, čimbenike kardiovaskularnog rizika i komorbiditete, važniji je parametar u odluci o početku liječenja simptomatske anemije. Studije su potom pokazale kako je upravo transfuzijsko liječenje možda i najlošiji izbor, jer pacijent koji postane transfuzijski ovisan sa svakom novom transfuzijom povisuje rizik za sve moguće komplikacije transfuzijskog liječenja, poput preopterećenja željezom, što se u laboratorijskim nalazima uočava porastom razine feritina.

S vremenom se razvija sekundar na hemokromatoza, pa je nužno radi smanjenja viška željeza i njegovog nakupljanja u organima u terapiju uvesti kelatore željeza kako bi se spriječile komplikacije poput srčanog popuštanja, ciroze jetre, šećerne bolesti s komplikacijama.

Transfuzijsko liječenje je potporno liječenje i ne poboljšava preživljenje, za razliku od nove generacije lijekova poput luspatercepta koji je dijelu pacijenata s MDS-om niskog rizika i anemijom pomogao da postanu neovisni o transfuzijama, odgode progresiju bolesti i povećaju ukupno preživljenje uz očuvanu kvalitetu života.

Mogućnost i transplantacija matičnih stanica

U visokorizičnom MDS-u prva linija liječenja su hipometilirajući lijekovi poput 5-azacitidina koji se primjenjuje kao potkožna injekcija kroz sedam dana, nakon čega slije de tri tjedna pauze prije novog ciklusa.

Azacitidin nije lijek kojim se može postići izlječenje kod pacijenata s MDS-om visokog rizika, ali kod dijela pacijenata usporit će progresiju bolesti.

Dio mlađih pacijenata s MDS om visokog rizika i bez značajnijih komorbiditeta bit će kandidati za intenzivnu kemoterapiju, a u slučaju za dovoljavajućeg odgovora nastavit će liječenje alogeničnom transplantacijom krvotvornih perifernih matičnih stanica.