Budućnost medicine nije moguće zamisliti bez ove premise: moderna medicina utemeljena je na dokazima (engl. evidence-based medicine). To znači da za svaku preporuku, lijek, zahvat, dijagnostičku proceduru, moramo imati dokaz da je siguran i učinkovit. Dokaz je u ovom kontekstu veoma snažna i jasno definirana riječ i znamo točno što ona podrazumijeva, a to je intervencija u okviru kliničkog ispitivanja, prikupljanje podataka, statistička analiza podataka, publikacija znanstvenog rada u znanstvenom časopisu.
Tek kad je pojedina intervencija prošla sve te etape, svi je doktori mogu preporučiti svojim pacijentima. Taj pristup, naravno, nije savršen, no najbolje je čega su se ljudi mogli dosjetiti. Vrlo rijetko možemo govoriti o manjkavostima u samom protokolu ispitivanja, on je uvijek precizan i kontroliran na nekoliko razina. Tako se, primjerice, ispitivanje pojedinog lijeka odvija prema jasno definiranom protokolu, u okviru kojega se radi sofisticirana dijagnostika i interpretacija nalaza, paralelno u desecima zemalja diljem svijeta, a sve pod budnim okom regulatornih agencija.
Rekao bih da je glavna manjkavost medicine zasnovane na dokazima, premala količina dokaza u područjima medicine u kojima ne postoji osiguran izvor financiranja, gdje ponekad moramo čekati godinama na dokaze koji su očigledni. Primjerice, tek u pedesetim godinama prošlog stoljeća dobili smo dokaze kako je pušenje štetno i kako bi liječnici trebali savjetovati pacijentima prestanak pušenja.
Možemo, dakle, utvrditi kako kliničkim ispitivanjima skupljamo podatke i samim time možemo zaključiti kako bi bilo savršeno kada bi kliničkih ispitivanja bilo višestruko više, jer bismo tako znali još više o tijeku raznih bolesti, lijekovima i dijagnostičkim procedurama te bi samim time i napredak medicine bio brži, a kvaliteta zdravstvene skrbi za nas, a još više za našu djecu, značajno veća. No to također znači kako moramo maksimalno iskoristiti klinička ispitivanja koja su nam dostupna i upravo u tom segmentu u Hrvatskoj možemo napraviti puno više. Primjerice, u proteklih 20 godina u Republici Hrvatskoj provedeno je 2200 kliničkih ispitivanja koja su bila financirana od farmaceutske industrije. Iako Danska ima otprilike isti broj stanovnika, u istom razdoblju pacijenti u Danskoj imali su prilike sudjelovati u 12.400 kliničkih ispitivanja. Dva su ključna izazova u povećanju broja kliničkih ispitivanja u Hrvatskoj: objasniti pacijentima kako je dobro sudjelovati u kliničkom ispitivanju i uvjeriti farmaceutske tvrtke da je Hrvatska dobro mjesto za njihovo kliničko ispitivanje. Ako sad budemo uspješni na ta dva polja, budućnost hrvatske medicine svakako će biti blistavija.
Prije svega, pojasnimo u kratkim crtama pozadinu uobičajenog kliničkog ispitivanja. Nakon što je farmaceutska tvrtka razvila novu molekulu (potencijalni lijek) i provela rane faze ispitivanja u kojima se potvrdilo kako molekula ima dobar sigurnosni profil i znakove dobre učinkovitosti, organiziraju se veliki međunarodni projekti (klinička ispitivanja faze 2 i 3) u kojima sudjeluju vrhunski liječnici u pojedinom području i liječe svoje pacijente novim lijekom u bolnici ili privatnom centru posvećenom kliničkim ispitivanjima. Cijeli projekt financira farmaceutska kompanija tako da ni pacijenti niti osiguravateljska društva (HZZO) nemaju nikakvih troškova kad je riječ o cjelokupnoj dijagnostici i liječenju. Tako naši liječnici imaju priliku biti dio globalnog napretka medicine i steći iskustvo u liječenju novim lijekovima, koji će tek u budućnosti postati standardna terapija. S druge strane, pacijenti se liječe novim lijekom koji zasigurno ima brojne prednosti naspram postojećih lijekova, jer, u protivnom, farmaceutska tvrtka ne bi uložila stotine milijuna eura u takve projekte. Iako to i nije najvažnija stavka, cjelokupna dijagnostika i liječenje besplatni su za hrvatske pacijente i javni zdravstveni sustav.
Budući da sam i ja jedan od liječnika koji vodi pojedina klinička ispitivanja, iskoristio bih ovu priliku i potrudio se demistificirati cijeli proces kliničkog ispitivanja čitateljima. Naime, kad pacijenti dolaze na prvi razgovor o kliničkom ispitivanju u moju ordinaciju, velika većina ih je uplašena, s brojnim upitnicima nad glavom. Nadam se da mi nećete zamjeriti, ova pitanja ću prikazati na vrlo pojednostavljen način.
Hoću li biti pokusni kunić?
Na to pitanje možemo odgovoriti na razne načine, a odgovor koji ja najčešće koristim je sljedeći. Naime, svatko od nas, kad uzima bilo koji lijek koji je odobren i stavljen na tržište, u neku je ruku pokusni kunić, jer svaki lijek može prouzročiti neželjenu reakciju u organizmu, od kojih neke mogu biti ozbiljne, pa čak i nakon uzimanja lijekova koje sami možemo kupiti u ljekarnama. Ipak, znamo da je puno veća vjerojatnost da nam lijek pomogne nego odmogne i stoga u trenutku bolesti i potrebe uzimamo lijekove. Dakle, u kliničkom ispitivanju može se također dogoditi neželjena reakcija, no u tom slučaju imamo cijeli tim liječnika koji to prati i intervenira na svaki mogući simptom, bez obzira je li on povezan s lijekom koji se ispituje ili ne. Tako, pacijent je maksimalno zaštićen i takvu kvalitetu zdravstvene skrbi teško je dobiti izvan kliničkog ispitivanja bilo gdje u svijetu. Toga su svjesni pacijenti u drugim zemljama, pa su tako pacijenti u Danskoj sudjelovali u gotovo šest puta više kliničkih ispitivanja nego pacijenti u Hrvatskoj.
Što ćete mi raditi?
Odgovor je jednostavan, sve one procedure koje su standard u dijagnostici i liječenju bolesti od koje bolujete. Naše zajedničko putovanje počet će potpisivanjem dokumenta koji se zove informirani pristanak. To je dokument koji je odobren od svih regulatornih tijela i u njemu je detaljno napisano što vas sve očekuje. Ako se predomislite, možete u bilo kojem trenu odustati. Primjerice, ako pacijent boluje od Crohnove bolesti, na početku ispitivanja učinit ćemo detaljnu laboratorijsku analizu krvi i potom kolonoskopiju u općoj anesteziji, tijekom koje će se snimiti upaljeno crijevo, a navedene snimke bit će poslane i središnjem globalnom timu liječnika, koji će s liječnikom koji vodi kliničko ispitivanje u bolnici odlučiti o daljnjim koracima. Ako se procijeni da je sigurno i opravdano dati lijek koji se ispituje, započinje se liječenje, a tim studijskih koordinatora i sestara u stalnom je kontaktu s pacijentom, kako bi planirao kontrolne preglede i procedure te bio dostupan pacijentu cijelo vrijeme.
Mogu li što izgubiti i što se najgore može dogoditi?
Odgovor je na ovo pitanje jasan i nedvosmislen, a glasi ‘NE‘. Svako ispitivanje dizajnirano je tako da pacijent ne smije moći bilo što izgubiti, u smislu da mu se uskrati standardna terapija. Glavni cilj svakog liječnika koji vodi kliničko ispitivanje jest pomoći pacijentu, a za postizanje tog cilja ima odriješene ruke koristiti većinu dostupnih lijekova kako bi pomogao pacijentu, a uz sve dostupno, dodat će se ispitivani lijek ili placebo te ćemo tako vidjeti hoće li uspjeh liječenja biti bolji u pacijenata koji su dobili novi lijek.
Nadam se da sam ovim tekstom uspio pojasniti cijeli proces i barem malo promijeniti Vaš pogled na klinička ispitivanja. Dakle, prvi izazov (informiranost i stav pacijenata) detaljno smo pojasnili i pretpostavimo da se sad svi pacijenti kojima je potreban određeni lijek žele uključiti u kliničko ispitivanje. Prema glavnoj svjetskoj bazi kliničkih ispitivanja (www.clinicaltrials.gov), 18. svibnja 2023. u cijelom svijetu bilo je dostupno 18.129 kliničkih ispitivanja kojima ste se mogli priključiti, a u Hrvatskoj samo njih 106. I tu dolazimo do drugog izazova: što možemo učiniti kako bi više kliničkih ispitivanja bilo dostupno u Hrvatskoj? Očigledno na broj stanovnika ne možemo utjecati, a to je uvijek bitna stavka u odluci u kojim će se zemljama studija aktivirati. No zato možemo učiniti dvije ključne stvari.
Prvo, moramo slobodnije govoriti u javnosti o kliničkim ispitivanjima i moći pravodobno obavijestiti potencijalne pacijente o dostupnim kliničkim ispitivanjima. Tako će farmaceutske tvrtke znati da će se velik broj pacijenata u Hrvatskoj priključiti kliničkom ispitivanju, što je jamstvo uspjeha samog projekta i na globalnoj razini. Drugo, moramo naći načina kako liječnicima olakšati cjelokupni proces kliničkog ispitivanja, koji je vrlo zahtjevan i obiluje papirologijom, s kojom se većina liječnika teško nosi uz postojeće obveze. Liječnici bi trebali imati stalno dostupan tim studijskih koordinatora i sestara koji bi im bili podrška tijekom kliničkog ispitivanja te im uštedjeti vrijeme, kako bi se oni mogli više posvetiti pacijentu. Tako bi liječnici prihvaćali više kliničkih ispitivanja, nego što trenutačno mogu.
Zaključno, većom dostupnošću kliničkih ispitivanja, hrvatska medicina ide velikim koracima naprijed. Hrvatski liječnici tako će biti dio velikih međunarodnih istraživačkih timova, imati pristup najnovijim spoznajama i biti dio napretka svjetske medicine. Pacijenti će imati bolji pristup novim lijekovima tijekom samog kliničkog ispitivanja, no isto tako, brže će moći doći do tih istih lijekova kad kliničko ispitivanje završi i kad oni budu registrirani. I na kraju, javni zdravstveni sustav rasteretit će se i imati alternativni izvor financiranja.