Potišteni ste? Nesretni? Problemi vas stišću, ne možete se nositi s njima?
Ne brinite, to nije zato što su vaši problemi stvarno veliki i teško rješivi, što nemate posao, što ne možete spojiti kraj s krajem, što ste se suočili s gubitkom voljene osobe - to je zbog kemijskog disbalansa u vašem mozgu zbog kojeg ste depresivni. A depresija više nije bauk, ne zahtijeva društvenu i osobnu promjenu i zahtjevnu, dugotrajnu psihoterapiju, samo vraćanje balansa među neuronima, i to malom, zeleno-bijelom kapsulom. Stigao je Prozac, tabletica sreće.
Tako je - krajnje pojednostavljeno - predstavljen Prozac, prvi antidepresiv nove generacije, tzv. selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI), koji je američka Agencija za hranu i lijekove odobrila 29. prosinca 1987. godine.
Trideset godina poslije kontroverzni Prozac najprodavaniji je antidepresiv svih vremena, koristilo ga je najmanje 70 milijuna ljudi, a farmaceutska kompanija Eli Lilly koja stoji iza njega i druge velike tvrtke koje su nakon nje proizvodile generičke inačice zaradile su desetke milijardi dolara samo na tom lijeku.
Upitna učinkovitost
Je li Prozac velika prevara ili nezapamćen uspjeh u psihijatriji? Ugledni psihijatri već tri desetljeća zauzimaju suprotstavljene strane, a oni umjereni tvrde: istina je negdje na sredini.
Prozac je, kaže dr. Vlado Jukić, ravnatelj Klinike za psihijatriju Vrapče i predsjednik Hrvatskoga psihijatrijskog društva, bio istinska prekretnica u farmakološkom liječenju depresije.
- Bio je to prvi vrlo malo škodljivi antidepresiv, za razliku od dotadašnjih antidepresiva s ozbiljnim štetnim nuspojavama,koji su se rijetko propisivali i koje su pacijenti nevoljko uzimali - objašnjava.
Ranije generacije antidepresiva izazivale su ovisnost, a veće doze bile su smrtonosne. Prozac je stoga dočekan kao revolucija. To je doista bio lijek s minimalnim nuspojavama, no upitna je njegova opća učinkovitost i danas se mnogi pitaju je li im pomagala aktivna tvar lijeka ili vrhunska propaganda koja ih je u to uvjerila.
Jer, Prozac je prije svega bio vrhunski marketinški proizvod, plasiran na više nego spremno američko tržište u pravom trenutku. Osvojio je široke mase - gotovo odmah je prerastao status bilo kojeg drugog lijeka i postao, osobito u Sjedinjenim Američkim Državama, sinonim za instantno stvaranje dobrog raspoloženja, a kao takav ušao je (“Prozac moment”) i u Oxford English Dictionary. Amerikanci su jednostavno poludjeli za Prozacom, a iako ostatak svijeta nije slijedio oduševljenje u toj mjeri, šakom i kapom prepisivan je i u drugim državama: u prvih 15-ak godina koristilo ga je oko 55 milijuna ljudi.
Radilo se o novom lijeku, fluoksetinu, koji je Eli Lilly na početku razvijala za sasvim drugu primjenu: trebao je to biti novi lijek za snižavanje visokog krvnog tlaka. Istraživanja na životinjama dala su pristojne rezultate, no pokazalo se da nema nikakvog učinka na tlak ljudi. Alternativno su počeli istraživati djeluje li na smanjenje debljine, ali ni tu nije bilo zadovoljavajućih rezultata. Tada je testiran na pacijentima hospitaliziranim zbog psihoza i teških depresija, ali tu su rezultati bili još gori: bolje nije bilo nikome od pacijenata koji su primili lijek, a nekima se situacija dodatno pogoršala. Tek je tada farmaceutska kompanija uspjela detektirati pravu skupinu: osobe s blagim depresijama. Testirali su ga na pet pacijenata i svih pet se počelo osjećati bitno bolje i veselije. Ostalo je povijest: u sljedećih desetak godina zarada od Prozaca činila je trećinu ukupne zarade moćnoga farmaceutskog diva.
Međutim, ne nužno zbog fantastičnih rezultata, nego zbog izvrsnog marketinga: bio je to prvi lijek koji farmaceuti nisu agresivno reklamirali među liječnicima, onima koji ga trebaju propisivati, nego među najširim masama.
Novi lijek predali su u ruke Interbranda, tadašnje vodeće svjetske brending kompanije, kako bi mu osmislio identitet. I Interbrand je uspio. Prvo, odlučeno je da se Prozac predstavlja tako da bude prepoznat kao lijek koji to zapravo nije: lijek je nešto teško, ozbiljno, praćeno nuspojavama. Prozac je koncept: jednostavna, neškodljiva tabletica za sreću.
Već i samo ime odskakalo je od uobičajenih imena za lijekove koja su najčešće uključivala inačicu imena aktivne tvari, bila nerazumljiva pacijentima i asocirala na znanost i stručnost. Prozac je bio sve samo ne to: ime nije imalo nikakve veze s fluoksetinom, a zvučalo je kao nešto pozitivno, proaktivno, veselo, brzo, svijetlo. I postiglo je svoj cilj.
Teren za ono što je uslijedilo bio je dodatno pripremljen na sasvim drugoj strani. Naime, nakon prve polovice 20. stoljeća i Freudova naslijeđa, depresije shvaćene kao bolesti duše i psihoterapije i društvenog konteksta kao načina liječenja, u 70-im i 80-im godinama prošlog stoljeća ponovno je počela prevladavati teorija da je depresija “prava” bolest mozga - ne duše ili uma, nego mozga, konkretnog organa, i to bolest do koje dolazi zbog kemijskog disbalansa u mozgu.
Promocija depresije
Živčane stanice, neuroni, međusobno komuniciraju kemijskim signalima, neurotransmiterima, koji dolaze u različitim formama, poput serotonina ili dopamina. Dio znanstvenika zaključio je da depresiju uzrokuje manjak serotonina, a upravo je Prozac povećavao razinu serotonina.
Iako cijela teorija o kemijskom disbalansu u mozgu kao uzročniku depresije nikad nije znanstveno u potpunosti dokazana, a kasnija su istraživanja pokazala da je kod nekih depresivnih osoba količina serotonina veća nego u zdravih osoba, da kod drugih nema nikakve razlike te da je kod nekih razina serotonina doista niža - iz čega bi se moglo zaključiti da serotonin zapravo ne utječe na bolest - ta je teorija kod mnogih postala opće mjesto.
Farmaceuti nisu mogli imati boljeg savjetnika od te teorije: imali su relativno neškodljiv, lako primjenjiv lijek za bolest koja je u porastu i koja se, eto, liječi lijekom. Krenuli su sa svojevrsnom “promocijom depresije”, pozivali ljude da priznaju da i oni imaju problema s depresijama te im nudili lijek. Uoči lansiranja Prozaca u Americi je pokrenuta sveobuhvatna nacionalna kampanja koju je financirala kompanija Eli Lilly. Tijekom nje je podijeljeno više od osam milijuna brošura pod naslovom “Depresija: što o njoj trebate znati” i tiskano 200.000 postera koji su poručivali da depresija nije sramota i da depresivne osobe trebaju i zaslužuju pomoć. U trenutku izlaska Prozaca na tržište liječnici su bili zapanjeni činjenicom da im dio pacijenata dolazi s konkretnim zahtjevom da im prepišu taj lijek.
Rijetki poremećaji
“Prije eksponencijalnog porasta potrošnje SSRI antidepresiva, dakle prije kraja osamdesetih godina, stručna literatura smatrala je depresivne poremećaje mnogo rjeđima nego što se to utvrđuje danas. Depresivne poremećaje držalo se rijetkim, epizodičnim, dakle jednokratnim poremećajima dobre prognoze, koji se spontano razgrađuju liječili ih mi ili ne. Psihijatri su držali da depresija prolazi sama od sebe, a od ondašnjih antidepresiva očekivalo se da njeno trajanje dodatno skrate”, objašnjava prim. dr. Robert Torre u svojoj knjizi “Prava istina o psihijatriji - kako zaustaviti planetarnu epidemiju uzimanja psihofarmaka”, koja je 2014. godine izazvala buru reakcija i negodovanja u domaćoj stručnoj javnosti.
No, činjenica je da su slične kritičke osvrte o psihijatriji i tome na što se svela i na čemu se temelji objavili mnogi strani ugledni stručnjaci, a nakon objave kontroverzne knjige dr. Torrea sve ih je više i više.
Trenutak kad je depresija opisana kao bolest koju uzrokuje kemijski disbalans mozga Eli Lilly iskoristila je do gotovo nevjerojatnih razmjera. Jer, dovoljno je uzeti Prozac - tableticu koja je potpuno sigurna, svima dostupna, bez štetnih nuspojava, čudotvorni lijek koji instantno diže raspoloženje i tjera tamne oblake koji su se nadvili nad život. Jedna od reklama za Prozac izgledala je baš tako: na jednoj crnoj stranici bio je crtež kišnog oblaka, a na drugoj, veseloj i šarenoj, sunce. Depresija boli, pisalo je na crnoj stranici. Prozac pomaže, stajalo je ispod sjajnog sunca.
- Koliko god je Prozac doista bio pozitivna prekretnica kao prvi među antidepresivima koji nemaju ozbiljne i teške štetne posljedice, s druge je strane upravo agresivnim kampanjama, koje su u Americi naišle na nevjerojatno plodno tlo, doveo do dvije ozbiljne negativnosti. Prvo, depresivne osobe počele su zahtijevati isključivo lijek, tabletu koja će riješiti sve njihove probleme, što je neusporedivo lakše od alternative - dugotrajne psihoterapije i promjena. Drugo, nastupila je prava epidemija depresije jer su, s godinama, depresijom proglašena gotovo sva stanja potištenosti, nesretnosti i tuge, i ona koja su potpuno očekivana i normalna, prouzročena stresnim događajima. Danas je došlo do toga da se, ako osoba želi biti percipirana kao ona koja promišlja svijet a pritom nije depresivna, smatra da s njom nešto nije u redu - karikira dr. Jukić.
Deluzije i halucinacije
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (engl. DSM), priručnik Američke psihijatrijske udruge, koji se smatra svojevrsnom psihijatrijskom Biblijom, prilagođavao se novim spoznajama i uvjerenjima. Tako su u izdanju DSM-a iz 1968. godine mentalni poremećaji bili podijeljeni u dvije osnovne grupe: u psihoze, koje su uključivale simptome poput deluzija, halucinacija i otklona od realnosti, te manje ozbiljne neuroze, poput fobija, opsesivno-kompulzivnih poremećaja i depresivnih neuroza, pri čemu neuroze nisu bile jasno diferencirane od “normalnih” ponašanja. Kao mogući uzrok depresivnih neuroza bili su navedeni “unutarnji sukob ili određeni događaji kao gubitak voljene osobe ili osobi važnog objekta”. Već je u sljedećem izdanju iz 80-ih godina nestao “unutarnji sukob”, depresije su proširene bez navođenja uzroka bolesti, samo opisima simptoma, a u aktualnom izdanju depresije su opisane kao stanja koja karakteriziraju prisutnost tuge, praznine, neraspoloženja, praćene somatskim i kognitivnim promjenama koje značajno utječu na funkcioniranje osobe.
U svojoj srži teže depresije imaju iste simptome kao i tijekom minulih stoljeća: čitate li djela starih Grka, Shakespearea ili “Anatomiju melankolije” Roberta Burtona, one su iste kao i danas, objasnio je za Quartz Steve Hyman, direktor Stanley Centera za psihijatrijska istraživanja na Institutu MIT-a i Harvarda. Međutim, nastavlja, blaže depresije u povijesti opisivane su kao “opravdane tuge” - ista ona stanja koja danas opisujemo kao mentalne bolesti.
- Širenjem mantre da je sve klinička depresija - i kad čovjek osjeća bol nakon gubitka posla, i kad mu umre voljena osoba, i kad se suočava s ekstremnim siromaštvom - dakle, nekih normalnih stanja u kojima je potrebna potpuno drugačija psihološka pomoć i koja zahtijeva osobni i društveni angažman na promjeni stanja, umjesto antidepresiva, pojavljuju se, naravno, i drugi ekstremi: da depresija ne postoji uopće. Ona apsolutno postoji, uvijek je postojala i uvijek će postojati. Oko jedan do maksimalno dva posto stanovništva pati od dubokih depresija. Sve ostalo su reaktivne depresije - tvrdi dr. Jukić.
Kada bi teorija o ključnosti razine serotonina bila potpuno točna, Prozac i njegove generičke inačice, poput Zolofta ili Paxila, morale su dosad, s obzirom na količinu prepisanih antidepresiva, izliječiti od te bolesti cijeli svijet. Međutim, broj oboljelih iz dana u dan raste: prema svjetskim statistikama, od depresije pati jedna od četiri odrasle osobe na svijetu, a prema predviđanjima Svjetske zdravstvene organizacije, depresija će u sljedećih pet godina postati drugi vodeći uzrok radne nesposobnosti zbog bolesti, odmah iza srčanih oboljenja
- Uzimanje Prozaca kao tablete koja instantno izaziva sreću i otklanja neugodne osjećaje ne može imati nikakvog učinka i oni koji tvrde da im je bolje - a nije ih malo - doživljavaju čisti placebo. Naime, da bi lijek djelovao, treba ga uzimati dva do tri tjedna. No, ljudi se uvjere da im je bolje. Međutim, nakon godina popularnosti antidepresiva i neumjerene upotrebe, koja Hrvatsku, srećom, nikad nije zahvatila, krenula je potpuno druga propaganda: da Prozac uopće ne valja i da potiče suicidalnost. Istina je, naravno, negdje na sredini. To je jedan pristojan lijek za liječenje blažih depresija kod pojedinih bolesnika - smatra dr. Jukić.
Visok placebo
Naime, Prozac nije postao popularan samo među odraslima, nego i među mladima, a u prvih desetak godina u Americi se upeterostručio broj predškolske djece kojoj su prepisani antidepresivi. Upravo u mladoj populaciji porasla je stopa samoubojstava, što je pripisano Prozacu.
Koliko je Prozac uopće učinkovit, a koliko je riječ o marketinški zadivljujuće dobro obavljenom poslu, stvar je polemika među uglednim stručnjacima diljem svijeta. Znanstvenik Irving Kirsch, direktor Programa za studije o placebo-efektu na Harvard Medical School, proveo je nekoliko ozbiljnih meta-analiza različitih ispitivanja odobrenih antidepresiva i utvrdio da su antidepresivi “tek neznatno uspješniji od placeba” te da je “razlika toliko mala da nema kliničke važnosti”. Drugi se, pak, kunu u neupitnu uspješnost lijekova.
- Placebo je, prema ispitivanjima, kod antidepresiva doista visok. Međutim, kao što sam rekao, istina je obično negdje na sredini - zaključuje dr. Jukić.