Nešto je čudno u ovoj pandemiji koronavirusa. Čak i nakon mjeseci opsežnih istraživanja globalne znanstvene zajednice, mnoga su pitanja i dalje otvorena, piše Atlantic.
Zašto je, na primjer, na sjeveru Italije umrlo tako mnogo ljudi, ali ne i u ostatku zemlje? Samo tri međusobno bliske regije na sjeveru Italije imaju 25.000 od gotovo 36.000 smrtnih slučajeva u zemlji; samo jedna regija, Lombardija, ima oko 17.000 smrtnih slučajeva. Gotovo svi smrtni slučajevi dogodili su se u prvih nekoliko mjeseci od izbijanja zaraze. Što se dogodilo u Guayaquilu u Ekvadoru, u travnju, kad je toliko ljudi umrlo tako brzo da su tijela bila ostavljana na pločnicima po ulicama? Zašto je u proljeće 2020. u tako malo gradova zabilježen značajan udio svih svjetskih smrtnih slučajeva, dok su mnogi drugi gradovi sa sličnom gustoćom stanovništva, vremenskim prilikama, dobnom strukturom i učestalošću putovanja, pošteđeni? Što doista možemo naučiti od Švedske, koju neki nazivaju velikim uspjehom zbog malog broja slučajeva zaraze dok ostatak Europe doživljava drugi val, a drugi velikim neuspjehom jer nisu imali lockdown pa su u prvim danima epidemije pretrpjeli velik broj smrtnih slučajeva? Zašto se nisu ostvarila katastrofalna predviđanja u Japanu? Zbunjujući primjeri se nastavljaju.
Tijekom posljednjih devet mjeseci mogla su se čuti mnoga objašnjenja za ove vrlo različite putanje epidemije - vrijeme, starija populacija, vitamin D, prethodni imunitet, imunitet krda - ali niti jedno od njih ne objašnjava vremenski okvir ili razmjere ovih drastičnih varijacija. No postoje potencijalni, zanemareni načini razumijevanja ove pandemije koji bi mogli pomoći odgovoriti na ova pitanja, završiti mnoge užarene svađe i, što je najvažnije, pomoći nam da stavimo širenje covida-19 pod nadzor.
R0 i K
Do sada su mnogi ljudi čuli za R0 - osnovni reproduktivni broj patogena, prosječnu mjeru njegove zaraznosti. No, ako niste čitali znanstvene časopise, manja je vjerojatnost da ćete naići na K - mjeru njegove raspršenosti. Definicija broja K je način da se postavi pitanje širi li se virus ravnomjerno ili u velikim izbojima, pri čemu jedna osoba odjednom zarazi mnogo njih. Nakon devet mjeseci prikupljanja epidemioloških podataka, znamo da je ovo pretjerano raspršeni patogen, što znači da ima tendenciju širenja u klasterima ili žarištima, ali to znanje još nije u potpunosti ušlo u naš način razmišljanja o pandemiji - ili u našu preventivnu praksu.
Sada već slavni broj R0, prosječna je mjera zaraznosti patogena ili srednjeg broja na zarazu sumnjivih ljudi za koje se očekuje da će se zaraziti nakon što su bili izloženi osobi s tom bolešću. Ako jedna bolesna osoba u prosjeku zarazi još tri osobe, R0 je tri. Ovaj se parametar naveliko reklamirao kao ključni čimbenik u razumijevanju djelovanja pandemije. Mediji su za to izradili više objašnjenja i vizualizacija. Filmovi koji su hvaljeni zbog znanstvene preciznosti o pandemiji hvale se upravo zbog toga što im likovi objašnjavaju 'sve najvažnije' brojeve R0. Razni nadzorni sistemi prate njegov razvoj u stvarnom vremenu, koji se često naziva R ili Rt, kao odgovor na naše intervencije. (Ako ljudi nose maske i izoliraju se ili imunitet raste, bolest se više ne može širiti na isti način, otuda i razlika između brojeva R0 i R.)
Nažalost, prosjeci nisu uvijek korisni za razumijevanje raspodjele neke pojave, pogotovo ako njezino ponašanje varira. Ako Amazonov izvršni direktor Jeff Bezos uđe u bar u kojem je stotinu redovitih posjetitelja, prosječno bogatstvo u tom baru odjednom premašuje milijardu dolara. Ako neka obična osoba uđe u taj bar, neće se puno toga promijeniti. Jasno je da prosjek nije toliko koristan broj da bi se razumjela raspodjela bogatstva u tom baru ili kako to uopće promijeniti. Ponekad srednja vrijednost nije prava poruka. U međuvremenu, ako je u baru osoba zaražena covidom-19 i ako je prostorija slabo prozračena i glasna, što uzrokuje da ljudi glasno razgovaraju iz neposredne blizine, potencijalno bi mogli biti zaraženi gotovo svi u sobi - obrazac koji je primijećen mnogo puta otkako je pandemija započela, a što također nije obuhvaćeno brojem R. Tu sada na scenu stupa disperzija.
Prekomjerna disperzija
Postoje incidenti vezani uz covid-19 u kojima je jedna osoba vjerojatno zarazila 80 posto ili više ljudi u sobi u samo nekoliko sati. Ali, u drugim slučajevima, covid-19 može biti iznenađujuće manje zarazan. Prekomjerna disperzija i širenje ovog virusa potvrđeno je u istraživanjima širom svijeta. Sve veći broj studija procjenjuje da većina zaraženih ljudi možda neće zaraziti niti jednu drugu osobu. Nedavna je studija otkrila da je u Hong Kongu, koji je provodio opsežna testiranja i traženja kontakata, oko 19 posto slučajeva bilo odgovorno za 80 posto slučajeva transmisije, dok 69 posto zaraženih nije zarazilo niti jednu drugu osobu. Ovakva saznanja nisu rijetkost: Višestruka istraživanja od početka pandemije sugeriraju da bi samo 10 do 20 posto zaraženih moglo biti odgovorno za čak 80 do 90 posto prijenosa, a da mnogi drugi ljudi virus jedva prenose.
Ova vrlo iskrivljena, neuravnotežena distribucija znači da rani niz nesretnih događaja s nekoliko super-širiteljskih događaja ili žarišta može donijeti dramatično različite ishode čak i u zemljama koje su inače po svemu drugome slične. Znanstvenici su analizirali poznate slučajeve rane pojave virusa, u kojima zaražena osoba dolazi u zemlju, i otkrili da na nekim mjestima takvi uvezeni slučajevi nisu doveli do smrtnih slučajeva ili poznatih infekcija, dok su na drugima uzrokovali značajan porast broja zaraženih. Koristeći genomsku analizu, istraživači na Novom Zelandu analizirali su više od pola potvrđenih slučajeva u zemlji i otkrili nevjerojatnih 277 ulaza virusa u zemlju u prvim mjesecima, ali i to da je samo 19 posto tih uvezenih slučajeva dovelo do više od jednog dodatnog zaraženog. Nedavna analiza pokazuje da se to možda događa u zajedničkim životnim prostorima, kao što su starački domovi, te da će možda biti potreban višestruk unos virusa prije izbijanja epidemije. U međuvremenu, u Daeguu u Južnoj Koreji, samo je jedna žena, nazvana Pacijentica 31, generirala više od 5.000 poznatih slučajeva u žarištu poteklom od samo jednog crkvenog događanja.
Ne iznenađuje da je SARS-CoV, prethodna inkarnacija SARS-CoV-2 koja je uzrokovala izbijanje SARS-a 2003. godine, također pretjerano disperzirana na ovaj način: većina zaraženih ljudi zarazu nije prenijela dalje, ali nekoliko super-širiteljski događaja prouzročilo je većinu slučajeva zaraze. MERS, još jedan rođak novog koronavirusa, također se čini pretjerano raspršenim, ali srećom, još uvijek se ne prenosi baš dobro među ljudima.
Pareto princip
Ovakvo ponašanje virusa, koji je ponekad super zarazan, a ponekad prilično "neinfektivan", upravo je ono što broj K bilježi i ono što se ne može otkriti fokusiramo li se isključivo na broj R. Samuel Scarpino, docent epidemiologije i složenih sustava na Sveučilištu Northeastern, kaže za Atlantic da je ovo veliki izazov, posebno za zdravstvene vlasti u zapadnim društvima, gdje je sva pažnja bila usmjerena na gripu - i to ne bez razloga, jer je pandemijska gripa istinska prijetnja. Međutim, gripa nema istu razinu tog ponašanja po žarištima.
O obrascima bolesti možemo razmišljati kao o pretežno determinističkim ili stohastičkim: u prvom je raspored epidemije linearniji i predvidljiviji; u potonjem slučajnost igra puno veću ulogu i predviđanja je teško, ako ne i nemoguće izvesti. U determinističkim putanjama očekujemo da će nam ono što se dogodilo jučer dati dobar osjećaj o tome što možemo očekivati sutra. Stohastičke pojave, međutim, ne djeluju tako - isti unosi ne daju uvijek iste rezultate i stvari se mogu brzo prevrnuti iz jednog stanja u drugo. Kao što Scarpino kaže: 'Bolesti poput gripe gotovo su uvijek determinističke i R0 (iako manjkav) daje pravu sliku (zarazu je gotovo nemoguće zaustaviti dok ne postoji cjepivo). No to nije nužno slučaj s bolestima koje uključuju i super-širitelje.
Priroda i društvo prepuni su neuravnoteženih pojava poput ove, za koje se kaže da djeluju prema Pareto principu, nazvanom po sociologu Vilfredu Paretu. Paretov uvid ponekad se naziva principom 80/20 - 80 posto ishoda koji nas zanima, uzrokuje 20 posto ulaznih podataka - iako brojevi ne moraju biti toliko strogi. Paretov princip znači da je mali broj događaja ili ljudi odgovoran za većinu posljedica. To neće iznenaditi nikoga tko je, primjerice, radio u uslužnim djelatnostima, gdje mala skupina problematičnih kupaca može stvoriti gotovo sav dodatni posao. U slučajevima poput takvih, uklanjanje samo takvih kupaca iz trgovine ili davanje pozamašnog popusta tim problematičnima, može riješiti problem. No ako su prigovori ravnomjerno raspoređeni, bit će potrebne različite strategije. Slično tome, fokusiranje samo na R ili korištenje priručnika za pandemiju gripe, neće nužno dobro funkcionirati za pretjerano raspršenu pandemiju.
Japanska strategija
Hitoshi Oshitani, član Nacionalne radne skupine za žarišta covida-19 pri japanskom Ministarstvu zdravlja, rada i socijalne skrbi te profesor na Sveučilištu Tohoku, kazao je da se Japan usredotočio na utjecaj prekomjerne disperzije od samog početka te uspoređuje pristup svoje zemlje s gledanjem u šumu i pokušavanjem pronalaska žarišta, a ne drveća. U međuvremenu, vjeruje Oshitani, zapadni svijet je to drveće posve omelo pa se među njima i izgubio. Da bi se učinkovito borili protiv super-šireće bolesti, donositelji odluka moraju shvatiti zašto se super-širenje događa i moraju razumjeti kako to utječe na sve, uključujući i naše metode traženja kontakata i režime testiranja.
Može postojati mnogo različitih razloga zbog kojih se patogen tako snažno širi. Žuta groznica širi se uglavnom putem komarca Aedes aegypti, ali dok nije otkrivena uloga tog insekta, njegov je način prijenosa zbunjivao mnoge znanstvenike. Smatralo se da se tuberkuloza širi kapljicama iz neposredne blizine sve dok genijalan niz eksperimenata nije dokazao da su kapljice u zraku. Još je puno toga nepoznato o super širenju virusa SARS-CoV-2. Moglo bi biti da su neki ljudi super-širitelji virusa, jer ga šire puno više od drugih ljudi. Kao i u slučaju drugih bolesti, obrasci kontakata zasigurno igraju ulogu: političar u izbornoj kampanji ili student u studentskom domu uvelike se razlikuju u tome koliko bi ljudi mogli potencijalno izložiti virusu u usporedbi s, recimo, starijom osobom koja živi u malom domaćinstvu. Međutim, analizirajući devet mjeseci epidemioloških podataka, sada već imamo važne tragove o nekim o ovih čimbenika.
U brojnim studijama vidimo da se super-širiteljska žarišta covida-19 uglavnom javljaju u slabo prozračenim, zatvorenim sredinama u kojima se okuplja mnogi ljudi - vjenčanja, crkve, zborovi, teretane, sprovodi, restorani i slično - pogotovo kad je tamo glasna glazba te razgovor ili pjevanje bez maski. Da bi se zbili superširiteljski događaji, istodobno se mora događati više stvari, a rizik nije jednak u svim okruženjima i aktivnostima, kaže Muge Cevik, predavač zaraznih bolesti i medicinske virologije na Sveučilištu St. Andrews i koautor nedavnog opsežnog pregleda uvjeta prijenosa covida-19.
Superširiteljski događaji
Cevik naglašava 'dulji kontakt, lošu ventilaciju, vrlo zaraznu osobu i gužvu' kao ključne elemente da bi neki događaj postao super-širiteljski. Super-širenje može se dogoditi i u zatvorenom prostoru kad se ne poštuju smjernice o distanci od metar i pol, jer SARS-CoV-2, patogen koji uzrokuje covid-19, može putovati zrakom i akumulirati se, pogotovo ako je ventilacija loša. S obzirom na to da neki ljudi zaraze druge prije nego što sami pokažu simptome ili kad su oni vrlo blagi, nije uvijek moguće znati jesmo li i sami izrazito zarazni. Ne znamo čak ni postoji li još čimbenika koji utječu na super-širenje. No ni ne trebamo znati sve nužne čimbenike da bismo izbjegli ono što se čini nužnim uvjetom u većini slučajeva: mnogo ljudi, posebno u slabo prozračenom zatvorenom okruženju, koji ne nose maske. Kao što kaže Natalie Dean, biostatističara sa Sveučilišta Florida, s obzirom na ogromne brojeve povezane s tim žarištima, ciljanje samo tih čimbenika bilo bi vrlo učinkovito u smanjivanju broja slučajeva transmisije zaraze.
Prekomjerna disperzija također je nešto što treba uzeti u obzir prilikom poduzimanja napora u pronalaženju kontakata. Zapravo, možda ćemo sve trebati okrenuti naopako. Trenutno se mnoge države bave onim što se naziva pronalaženjem kontakata unaprijed. Jednom kada je zaražena osoba identificirana, pokušava se otkriti s kime je naknadno komunicirala kako bismo mogli upozoriti, testirati, izolirati i staviti u karantenu sve potencijalno izložene. Ali to nije jedini način za traženje kontakata. Umjesto toga, u mnogim bismo slučajevima trebali pokušati raditi unatrag kako bismo vidjeli tko je prvi zarazio dotičnu osobu.
Zbog pretjerane disperzije, većinu ljudi zarazit će netko tko je također zarazio i druge ljude, jer mali postotak ljudi zarazi mnogo ljudi istodobno, dok većina ne zarazi nijednu ili možda jednu osobu. Kao što je objasnio Adam Kucharski, epidemiolog i autor knjige Pravila zaraze, ako retrospektivnim traženjem kontakata možemo pronaći osobu koja je zarazila našeg pacijenta, a zatim ući u trag kontaktima zaražene osobe, na taj ćemo način pronaći puno više slučajeva u usporedbi s kontaktima zaraženog pacijenta koji se prate unaprijed i čime će se samo identificirati potencijalna izloženost koja ne mora vidjeti novim zarazama jer većina prijenosnih lanaca ionako sama odumire, piše Atlantic.
'Paradoks prijateljstva'
Razlog traženja kontakata unatrag sličan je onome što je sociolog Scott L. Feld nazvao 'paradoksom prijateljstva': Vaši će prijatelji u prosjeku imati više prijatelja od vas. (Oprostite!) To postaje jasno kad sagledate principe umrežavanja. Prijateljstva se ne distribuiraju jednako; neki ljudi imaju puno prijatelja, a vaš krug prijatelja vjerojatnije uključuje i one jako društvene ljude, jer kako i ne bi? Sprijateljili su se s vama, ali i s drugima. A ti jako društveni ljudi povećat će prosječan broj prijatelja koje su vaši prijatelji uspoređivali s vama, običnom osobom. (Naravno, to neće vrijediti za same jako društvene ljude, ali pretjerana disperzija znači da ih je puno manje.) Slično tome, zarazna osoba koja prenosi bolest slična je pandemijskoj vrlo društvenoj osobi: Prosječni broj ljudi koje zarazi, bit će mnogo veći od većine populacije, koja će bolest prenositi puno rjeđe. Zapravo, kao što Kucharski i njegovi koautori matematički pokazuju, prekomjerna disperzija znači da 'praćenje unaprijed u prosjeku može identificirati najviše srednji broj sekundarnih infekcija (tj. R)'; za razliku od toga, 'potragom unatrag povećava se ovaj maksimalni broj sljedivih pojedinaca za faktor 2-3, jer je vjerojatnije da ovi slučajevi dolaze iz nekog žarišta nego da je taj sâm slučaj generirao žarište.'
Čak i u pretjerano raspršenoj pandemiji, nije besmisleno raditi praćenje unaprijed kako biste mogli upozoriti i testirati ljude ako postoje dodatni resursi i kapaciteti za testiranje. Ali nema smisla raditi praćenje unaprijed, a ne osiguravati dovoljno resursa za praćenje unatrag i pronalaženje žarišta koji uzrokuju toliku štetu.
Sljedeća značajna posljedica prekomjerne disperzije je ta što naglašava važnost određenih vrsta brzih, jeftinih testova. Razmotrimo trenutni dominantni model testiranja i traganja za kontaktima. Na mnogim mjestima zdravstveni djelatnici pokušavaju pronaći daljnje kontakte zaražene osobe: sve one s kojima je osoba bila u kontaktu od trenutka zaraze. Zatim ih sve pokušavaju testirati skupim, sporim, no vrlo preciznim PCR testovima (lančana reakcija polimeraze). Ali to nije nužno najbolji način kad su žarišta toliko važna za širenje bolesti.
PCR testovi identificiraju segmente RNA koronavirusa u uzorcima briseva nosa - poput traženja njegovog potpisa. Takvi dijagnostički testovi mjere se kroz dvije različite dimenzije: Jesu li dobri u prepoznavanju ljudi koji nisu zaraženi (specifičnost) i jesu li dobri u prepoznavanju zaraženih osoba (osjetljivost)? PCR testovi su vrlo precizni za obje dimenzije. Međutim, PCR testovi su također spori i skupi te zahtijevaju dugotrajan i neugodan bris nosa u medicinskoj ustanovi. Dugo vrijeme obrade znači da ljudi ne dobivaju pravovremene informacije kada im one trebaju. Još gore, PCR testovi toliko su osjetljivi da mogu pronaći sitne ostatke potpisa koronavirusa dugo nakon što je netko prestao biti zarazan, što može dovesti do nepotrebnih samoizolacija.
Prednost brzih testova
U međuvremenu, istraživači su pokazali da brzi testovi koji su vrlo precizni u identificiranju ljudi koji nemaju bolest, ali nisu toliko dobri u identificiranju zaraženih osoba, mogu pomoći u suzbijanju ove pandemije. Kao što je rekao Dylan Morris, doktorand ekologije i evolucijske biologije na Princetonu, jeftini testovi niske osjetljivosti mogu pomoći u ublažavanju pandemije čak i ako ona nije pretjerano raspršena, ali posebno su vrijedni za identifikaciju žarišta tijekom pretjerane disperzije. To je posebno korisno jer se neki od ovih testova mogu koristiti uzimanjem sline i drugim manje invazivnim metodama te se mogu koristiti izvan medicinskih ustanova.
U pretjerano disperziranom režimu, prepoznavanje događaja prijenosa (trenutak u kojem je netko zarazio nekoga drugog) važnije je od prepoznavanja zaraženih pojedinaca. Uzmite u obzir zaraženu osobu i njezinih 20 neposrednih kontakata - ljude koje su sreli nakon što su se zarazili. Recimo da ih deset testiramo jeftinim brzim testom i vratimo rezultate za sat ili dva. Ovo nije sjajan način da točno utvrdimo tko je bolestan od njih deset, jer će naš test propustiti neke pozitivne osobe, ali to je za naše potrebe u redu. Ako su svi negativni, možemo se ponašati kao da nitko nije zaražen, jer je test prilično dobar u pronalaženju negativnih. Međutim, u trenutku kad pronađemo nekoliko prijenosa virusa, znamo da se može dogoditi super-širiteljski događaj i možemo reći svim tim ljudima da pretpostave da su pozitivni te da se samoizoliraju - ako postoje jedan ili dva prijenosa, a vjerojatno i više, upravo zbog ponašanja žarišta. Ovisno o dobi i ostalim čimbenicima, te ljude možemo testirati pojedinačno pomoću PCR testova koji mogu odrediti tko je zaražen ili tražiti od njih da se samoizoliraju.
Scarpino kaže da prekomjerna disperzija također povećava učinkovitost drugih metoda, poput ispitivanja otpadnih voda, posebno u okruženjima poput studentskih ili staračkih domova, što nam omogućuje otkrivanje žarišta bez testiranja svih prisutnih. Ispitivanje otpadnih voda također ima nisku osjetljivost; može propustiti pozitivan rezultat ako je zaraženo premalo ljudi, ali to je u redu za potrebe pregleda stanovništva. Ako ispitivanje otpadnih voda znači da vjerojatno nema infekcija, ne moramo testirati sve da bismo pronašli svaki posljednji potencijalni slučaj. Međutim, u trenutku kad vidimo znakove žarišta, možemo brzo izolirati sve, čekajući daljnje individualizirano testiranje putem PCR testova.
Nažalost, donedavno su mnoge takve jeftine testove regulatorne agencije u Sjedinjenim Državama zadržavale, dijelom i zato što su bile zabrinute zbog njihove nedovoljne preciznosti u prepoznavanju pozitivnih slučajeva u usporedbi s PCR testovima - briga koja je zanemarila njihovu korisnost na razini populacije za ovaj određeni pretjerano raspršeni patogen.
Različite putanje
Da se vratimo misterijima ove pandemije, što se doista zbilo na početku pandemije da su zabilježene tako drastično različite putanje epidemije u inače sličnim mjestima? Zašto nam uobičajeni analitički alati - studije slučaja, usporedbe više zemalja - nisu dali bolje odgovore? To intelektualno nije zadovoljavajuće, ali zbog pretjerane disperzije i njene stohastičnosti, možda neće biti objašnjenja osim onih da su najgore pogođene regije, barem u početku, jednostavno imale nekoliko nesretnih ranih super-širiteljskih događaja. Nije to bila samo čista sreća: gusto stanovništvo, stariji građani i zajednički život, na primjer, učinili su gradove širom svijeta osjetljivijima na izbijanje zaraze u usporedbi s ruralnim, manje gusto naseljenim mjestima i onima s mlađim stanovništvom, manje gustim prometom ili zdravijim građanstvom. Ali zašto se u veljači dogodio Daegu, a ne Seul, unatoč tome što su ta dva grada u istoj zemlji, pod istom vladom, ljudima, vremenom i slično? Koliko god to bilo frustrirajuće, ponekad odgovor leži samo u tome gdje su se slučajno nalazili Pacijentica 31 i megacrkva čijem skupu je slučajno prisustvovala.
Pretjerana disperzija otežava apsorbiranje lekcija iz svijeta jer ometa naše uobičajeno razmišljanje o uzroku i posljedicama. Na primjer, to znači da su događaji koji rezultiraju širenjem i neširenjem virusa asimetrični u svojoj sposobnosti da nam pruže informaciju. Uzmimo slučaj u Springfieldu u državi Missouri o kojem se puno pisalo, a u kojem su dva zaražena frizera, obojica s maskama, nastavili raditi s klijentima čak i kad su dobili simptome. Ispada da među 139 izloženih klijenata nisu pronađene jasne infekcije (67 je izravno testirano; ostali nisu prijavili da su se razboljeli). Iako postoji mnogo dokaza da su maske presudne u prigušivanju prijenosa, sam taj događaj ne bi nam mogao kazati funkcioniraju li maske ili ne. Suprotno tome, proučavanje prijenosa, što je rjeđi događaj, može biti prilično informativno. Da su ta dva frizera prenijela virus velikom broju ljudi unatoč tome što su svi nosili maske, bio bi to važan dokaz da, možda, maske nisu korisne u sprečavanju super širenja.
Usporedbe nam također daju i manje informacija u usporedbi s pojavama za koje su ulaz i izlaz uže povezani. Kada je to slučaj, možemo provjeriti prisutnost nekog faktora (recimo sunčeve svjetlosti ili vitamina D) i provjeriti je li povezan s posljedicom (stopa zaraze). Ali to je puno teže kad posljedica može varirati u velikoj mjeri, ovisno o čistoj sreći, tj. načinu na koji je pogrešna osoba bila na krivom mjestu negdje sredinom veljače u Južnoj Koreji. To je jedan od razloga zbog kojih su usporedbe više zemalja imale poteškoća identificirati dinamiku koja dovoljno objašnjava putanje epidemije na različitim mjestima.
Primjer Švedske
Jednom kad prepoznamo super-širenje kao ključnu polugu, i na države koje izgledaju kao da su previše opuštene u nekim aspektima, gledat ćemo drugačije, baš kao i na naše uobičajene polarizirane rasprave o pandemiji. Uzmimo Švedsku, navodni primjer velikog uspjeha ili strašnog neuspjeha imuniteta krda bez lockdowna, ovisno o tome koga pitate za mišljenje. U stvarnosti, iako Švedska, baš kao i mnoge druge zemlje, nije uspjela zaštititi stariju populaciju u domovima za starije, njezine mjere usmjerene na širenje opsežnije su i strože od mnogih drugih europskih zemalja. Iako nije imala potpuni lockdown, kako je naglasio Kucharski, Švedska je u ožujku nametnula ograničenje za 50 osoba na zatvorenim okupljanjima, a nije uklonila tu mjeru ni kad su mnoge druge europske zemlje ublažile takva ograničenja nakon što su pobijedile virus u prvom valu. Osim toga, u Švedskoj su kućanstva relativno mala i ima manje višegeneracijskih kućanstava u usporedbi s većinom Europe, što dodatno ograničava mogućnosti prijenosa i žarišta. Škole su bile posve otvorene bez distanci i maski, ali samo za djecu mlađu od 16 godina, za koju je malo vjerojatno da će biti super-širitelji ove bolest. Kako rizici transmisije i bolesti rastu s godinama, Švedska je za rizičnije srednjoškolce i studente uvela online nastavu - suprotno onome što se radilo u Sjedinjenim Državama. Također su potaknuli socijalno distanciranje i zatvorili sva mjesta na kojima se nisu poštovala pravila. S gledišta pretjerane disperzije i širenja, Švedska nije nužno svrstana među zemlje s najviše relaksiranim pristupom, ali nije bila ni najstroža. Tek jednostavno ne zaslužuje ovoliko mjesta u našim raspravama o procjeni različitih strategija.
Iako pretjerana disperzija otežava neke uobičajene metode proučavanja uzročno-posljedičnih veza, možemo proučavati neuspjehe da bismo razumjeli koji uvjeti pretvaraju lošu sreću u katastrofu. Također, možemo proučavati trajni uspjeh, jer će peh na kraju pogoditi sve, a odgovor je važan.
Najkorisnije studije mogle bi biti one koje proučavaju zemlje koje su u početku imale jako lošu sreću, poput Južne Koreje, a ipak su uspjele doći do značajnog suzbijanja epidemije. Suprotno tome, Europa je bila hvaljena zbog svog otvaranja nakon prvog vala, ali to je bilo prerano; mnoge tamošnje zemlje sada doživljavaju široko rasprostranjene slučajeve i u nekim mjerama izgledaju slično Sjedinjenim Državama. Zapravo je postizanje mjere uspjeha u Europi ovog ljeta i opuštanje, uključujući ponovno dopuštanje događanja u zatvorenom, poučno u još jednom važnom aspektu upravljanja pretjerano raspršenim patogenom: u usporedbi sa stabilnijim režimom, uspjeh u stohastičkom scenariju može biti osjetljiviji nego što izgleda.
'Način gripe"
Jednom kada zemlja ima previše slučajeva zaraze, čini se kao da se pandemija prebacuje u 'način gripe', kako je rekao Scarpino, što znači visoku, održivu razinu širenja u zajednici, iako većina zaraženih ljudi možda ne prenosi virus dalje. Scarpino je objasnio da, izuzev uistinu drastičnih mjera, covid-19 se, jednom u tom raširenom i povišenom načinu rada, može nastaviti širiti zbog ogromnog broja lanaca koji su već prisutni. Osim toga, ogromni brojevi mogu na kraju potaknuti više žarišta, što će dodatno pogoršati situaciju.
Kako je rekao Kucharski, relativno mirno razdoblje može sakriti koliko se brzo stvari mogu preokrenuti u velik broj zaraza i kako nekoliko povezanih slučajeva može brzo pretvoriti situaciju iz one naizgled pod kontrolom u posvemašnju katastrofu. Često nam kažu da ako je Rt, mjera prosječnog širenja u stvarnom vremenu, iznad jedan, pandemija raste, a ona ispod jedan, gasne. To može biti istina za epidemiju koja nije pretjerano disperzirana, i premda je Rt ispod jedan zasigurno dobar, obmanjujuće je previše se tješiti niskim brojem Rt kada samo nekoliko događaja može značiti velik broj zaraženih. Nijedna zemlja ne smije zaboraviti južnokorejsku Pacijenticu 31.
Međutim, prekomjerna disperzija također je razlog i za nadu, što pokazuje agresivan i uspješan odgovor Južne Koreje na zarazu i koje je pribjegla masovnom režimu testiranja, traženja i izolacije. Od tada je i Južna Koreja prakticirala održivu budnost i pokazala važnost traganja za kontaktima unatrag. Kad se nedavno u Seulu pojavio niz žarišta povezanih s noćnim klubovima, zdravstvene vlasti agresivno su pronašle i testirale desetke tisuća ljudi povezanih s tim mjestima, bez obzira na njihovu interakciju s prvim slučajem i poštivanje pravila o udaljenosti od metar i pol - što je razuman odgovor s obzirom na to da znamo da se patogen šiti i zrakom.
Primjer Japana
Jedan od najzanimljivijih slučajeva bio je Japan, zemlja osrednje sreće kad je ova epidemija u pitanju i koja je rano pogođena, slijedila je nekonvencionalni model i nije provodila masovna testiranja te se nikada nije u potpunosti zatvorila. Krajem ožujka utjecajni ekonomisti objavljivali su izvješća s užasnim upozorenjima, predviđajući preopterećenost bolničkog sustava i ogromne skokove smrtnosti. Predviđana katastrofa nikada se nije dogodila, i premda se zemlja suočila s nekim valovima zaraze, nikada nije došlo do velikog skoka smrtnosti usprkos starom stanovništvu, neprekinutom korištenju sredstava javnog prijevoza, gusto naseljenim gradovima i nepostojanju formalnog lockdowna.
Ne radi se o tome da je Japan na početku bio u boljoj situaciji nego SAD. Kako kaže Oshitani, slično kao i Sjedinjene države i Europa, Japan u početku nije bio sposoban provoditi obimno PCR testiranje. Niti je mogao nametnuti potpuni lockdown ili stroge naredbe za boravak kod kuće. Čak i da je to bilo poželjno, to u Japanu ne bi bilo zakonski moguće.
Oshitani kaže da su u Japanu već u veljači primijetili karakteristike pretjerane disperzije covida-19 i tako stvorili strategiju koja se uglavnom fokusirala na uništavanje žarišta, koja pokušava spriječiti da jedno žarište potakne drugo. Oshitani je rekao da vjeruje da se 'lanac prijenosa ne može održati bez lanca žarišta ili megažarišta'. Japan je tako primijenio pristup uništavanja žarišta, uključujući poduzimanje agresivnog traganja unatrag kako bi se ta žarišta otkrila. Japan se također usredotočio na ventilaciju, savjetujući svojem stanovništvu da izbjegava gužve u zatvorenim prostorima i bliski kontakt, pogotovo ako se razgovara ili pjeva - što je povezalo znanost prekomjerne disperzije s prepoznavanjem zračnog prijenosa aerosolom, kao predsimptomatski i asimptomatski prijenos.
Oshitani suprotstavlja japansku strategiju onoj zapadnih zemalja, jer je riješio gotovo svaku važnu značajku pandemije rano, dok je Zapad pokušao eliminirati bolest kod pojedinačnih osoba iako one nisu nužno glavni način širenja virusa. Doista, Japan je smanjio broj svojih slučajeva, ali nastavio biti oprezan: kad je vlada počela primjećivati porast broja slučajeva u zajednici, u travnju je pokrenula izvanredno stanje i nastojala poticati organizacije koje bi mogle dovesti do super-širiteljskih događaja, poput kazališta, glazbenih dvorana i sportskih stadiona, da se privremeno zatvore. Sada se škole ponovno vraćaju normalnoj nastavi, a čak su i stadioni otvoreni - ali se na njima ne smije skandirati.
Nije uvijek učinkovita sama restriktivnost pravila, već i to ciljaju li ona prave opasnosti. Kako je rekao Morris, 'predanost Japana' uništavanju žarišta 'omogućila mu je postizanje impresivnog ublažavanja epidemije s razumno odabranim ograničenjima. Zemlje koje su ignorirale super-širenje riskirale su dobiti najgore od oba svijeta: teška ograničenja koja ne uspijevaju postići značajno ublažavanje širenja zaraze. Nedavna odluka Ujedinjenog kraljevstva da ograniči okupljanja na otvorenom na šest ljudi, a pubovi i barovi ostaju otvoreni, samo je jedan od mnogih takvih primjera.'
Možemo li se vratiti mnogo normalnijem životu fokusirajući se na ograničavanje uvjeta za super-širiteljske događaja, agresivno sudjelovanje u uništavanju žarišta i distribucijom jeftinih, brzih masovnih testova - to jest, nakon što smanjimo brojeve svojih slučajeva na dovoljno niske brojeva za provođenje takve strategije? (Mnoga mjesta sa slabim prijenosom u zajednici mogu početi odmah.) Jednom kada potražimo i ugledamo šumu, postaje lakše pronaći izlaz. (Priredio: Jutarnji.hr)