Tomislav Mihaljević hrvatski je kardijalni kirurg i glavni operativni direktor Cleveland Clinica, vodeće svjetske zdravstvene ustanove. S obzirom na to da Cleveland Clinic u svojim operacijama rasprostranjenim na tri kontinenta zapošljava sedamdesetak tisuća ljudi i ostvaruje godišnje prihode od gotovo devet milijardi dolara, Mihaljević trenutno važi za možda i najviše pozicioniranog Hrvata u svjetskom biznisu.
U razgovoru za Magazin govori o poslovanju ustanove koju vodi, ključnim trendovima u zdravstvenoj industriji, novim tehnološkim rješenjima u medicini te nužnosti rasta osobne odgovornosti pojedinca za vlastito zdravlje.
Prije nekoliko dana objavljeno je da će Cleveland Clinic graditi novu bolnicu u američkoj saveznoj državi Ohio. O kakvoj se bolnici radi?
- Trenutačno imamo 18 većih bolnica i ukupno 180 mjesta na kojima pružamo zdravstvenu skrb, od bolnica preko onoga što bi u Hrvatskoj zvali domovima zdravlja do samostojećih hitnih službi. U Ohiju ćemo u narednih pet godina izgraditi dvije velike bolnice. Jedna će biti specijalizirana za neurologiju, odnosno liječenje bolesti mozga i živčanog sustava, dok će druga biti oftalmološka bolnica, dakle specijalizirana za liječenje očnih bolesti. No, naš najveći razvojni projekt je gradnja bolnice u Londonu koja bi trebala biti gotova 2021. godine.
Kako izgleda proces donošenja odluke o takvoj investiciji? Kako ste utvrdili potrebu da krenete u gradnju baš takvih objekata?
- Ono što je u potpunosti drukčije u velikoj zdravstvenoj ustanovi poput Cleveland Clinica u odnosu na zdravstvene ustanove u Hrvatskoj jest naša veličina. Trenutačno zapošljavamo 66 tisuća ljudi, do kraja godine ćemo ih zapošljavati 70 tisuća. Naš će godišnji budžet nagodinu prijeći 10 milijardi dolara. To je izuzetno velik i kompleksan sustav. Svaki takav veliki sustav, koji se poput Cleveland Clinica nalazi na samom vrhu svjetske medicine i koji ondje želi ostati, zahtijeva kontinuirane investicije i ulaganje u samog sebe. Pri tome je bitno naglasiti da smo mi neprofitna organizacija.
Što to znači u praksi?
- Baš to što sam naziv kaže. Mi ne moramo stvarati profit, svaki dolar koji zaradimo iznad troška njege naših pacijenata reinvestiramo u razvoj. Dakle, mi smo fondacija, nemamo dioničara, nemamo očekivanja o stopi povrata uloženog novca. Jedini razlog zbog kojeg smo obazrivi prema vlastitim financijama je taj što nam zdrava financijska snaga upravo omogućava da rastemo, razvijamo se i održavamo najvišu razinu izvrsnosti, koja je onda opet nužna da bismo svojim pacijentima pružili najbolju moguću medicinsku skrb.
Profit nije cilj poslovanja, nego sredstvo za njegovo ostvarenje. Čini se kao inverzija klasičnog shvaćanja tržišnog gospodarstva...
- Ono što malo ljudi zna jest da je zdravstvo daleko najveća industrija u Sjedinjenim Američkim Državama. Godišnja izdvajanja za zdravstvo su preko 3,5 tisuća milijardi dolara. To je gotovo 20 posto američkog BDP-a, a u zdravstvu je zaposleno 2 puta više ljudi nego u klasičnoj industrijskoj proizvodnji. Zapošljavamo više ljudi nego maloprodaja. To je vrlo ozbiljan posao i tako na zdravstvo treba gledati. Naprosto, radi se o sektoru koji je velik, kompleksan, u kojem postoje velika izdvajanja, koji kroz svoj utjecaj na zdravlje pojedinca zapravo utječe na sve društvene sustave. Dakle, ako ste u poziciji da upravljate dijelom tako velikog i važnog sustava, imate obvezu da to činite odgovorno, racionalno i dugoročno održivo.
Kako postići dugoročnu održivost u situaciji da prosječna cijena terapijskih postupaka, dakle liječenja pacijenata, raste iz godine u godinu?
- Financijski pritisci u američkom zdravstvu su izuzetno veliki. Inflacija bazičnih cijena radne snage i lijekova galopira intenzitetom od pet do šest posto godišnje, dok s druge strane nama plaćanje za istu uslugu raste ili pada najviše za jedan posto godišnje. Prema tome, svake godine moramo naći načina da uštedimo tri do četiri posto na ukupnoj cijeni naših usluga. Svugdje u svijetu svi se borimo s istim fenomenom - da je zdravstvo postalo izuzetno kompleksno i skupo. Upravo je zato zdravo financijsko poslovanje ključno. Ne samo zato što vam ono omogućava ulaganja koja su ključna za podizanje vlastite efikasnosti u budućnosti, nego i kao vrlo jasan indikator uspješnosti svega što provodite danas.
Spomenuli ste projekt u Londonu, no veliki projekt koji ste osobno vodili bilo je otvaranje velike bolnice Cleveland Clinica u Abu Dhabiju. U jednom intervjuu izjavili ste kako je to bio projekt kojeg drugi baš i nisu htjeli. Koji je bio razlog tome?
- Na samom početku tog projekta bilo je dosta zdravog skepticizma. Sjedinjene Države, kao uostalom i Europa, nikad nisu uspjeli izvesti izvrsnost svog zdravstvenog sustava. Vi danas možete obići cijeli svijet, ali da de facto niste napustili SAD. Vozit ćete se u američkim avionima, odsjedati u američkim hotelima, jesti američku hranu, ali čim napustite teritorij SAD-a ne možete dobiti američku zdravstvenu uslugu.
Takva reprodukcija kvalitete američkog zdravstva izvan američkih granica nikada nikome nije uspjela i logično je da je bilo sumnji o tome možemo li mi u Abu Dhabiju uspjeti. Nama je bilo bitno da tamo stvorimo pravi Cleveland Clinic, dakle ne samo lijepu zgradu na koju ćemo nalijepiti naš brend, nego da doista pacijenti u toj bolnici dobiju istu razinu usluge koju bi dobili u Americi. I u tome smo uspjeli.
Što je bio ključ uspjeha?
- Po meni, ključ su uvijek ljudi. Mi smo tamo prvo oformili sjajan početni tim, dakle redom ljude koji su prethodno radili u Clevelandu Clinicu, a onda na sve novopridošle kolege vrlo uspješno prenijeli kulturu Cleveland Clinica. Objasnili smo im način na koji se odnosimo prema našim pacijentima, kako komuniciramo, do kojih vrijednosti držimo... Ta kultura rada iznimno je bitna za uspjeh svake organizacije.
O korporativnoj kulturi se puno i često govori, no uglavnom se taj koncept doima kao prazan ili posve apstraktan pojam. Možete li navesti neki konkretan primjer kulture Cleveland Clinica?
- Mogu ih navesti jako puno. Uspomena koje se često sjetim je moj dolazak na razgovor za posao na Cleveland Clinicu. Tada sam radio u bolnici u Bostonu i karijera mi je bila na svojevrsnoj prekretnici. Morao sam odlučiti hoću li prijeći u Cleveland na poziciju kirurga ili postati voditelj svog odjela u Bostonu i ostati na Harvardu. Kad sam došao na razgovor sa svojim budućim šefom, budući da je bolnica ogromna, do njegovog ureda vodio me jedan bolničar.
Na putu smo na bolničkom hodniku naišli na jednu stariju pacijenticu koja je očito bila izgubljena. Moj vodič me zamolio da pričekam, pa ju je primio pod ruku i odveo do sobe koju je tražila. Zakasnili smo desetak minuta na sastanak, no već iz tog događaja bilo mi je jasno koliko je u Cleveland Clinicu dubinski usađena svijest o tome da je skrb za pacijenta važnije od svega ostalog. To me u značajnoj mjeri i motiviralo da dođem ovdje raditi.
Nadalje, mi u našoj korporativnoj kulturi vrlo malo komuniciramo znanstvene titule. Ako ćete hodati hodnicima naše bolnice, praktički nigdje na vratima ureda nećete uz imena ljudi vidjeti navedene i njihove titule. Naprosto vjerujemo da se ljudi moraju etablirati u svojem radnom okruženju temeljem svog karaktera i profesionalnih dosega, a ne titula. Takva egalitarnost važna je komponenta naše korporativne kulture.
Koliko je takav egalitarizam kompatibilan s izvrsnošću? Koje uopće alate kao menadžer imate u rukama da biste poticali izvrsnost?
- Ja ne mogu voditi cijelu organizaciju tako da iz ureda donosim sve odluke. Moj je posao da stvorim takvo okruženje u kojem će svaki član tima moći dostići maksimum svog potencijala. Dakle, kad dođete raditi na Cleveland Clinic, vaša karijera bit će odraz vaših kvaliteta, odnosno neće biti odraz nedostataka u vašem okruženju. Pritom bih volio naglasiti da ljudi često smatraju kako je karijera odraz neke osobne izvrsnosti. To jest manjim dijelom točno, no puno, puno bitnije je okruženje u kojem se nalazite. Mi stalno naglašavamo tu važnost timskog rada.
Dakle, medicina je timski sport?
- I medicina i brojne druge djelatnosti. To je tako. Ja ne bih postigao ni približno što sam postigao u karijeri da nisam došao u Cleveland Clinic. Jednostavno ne bih imao ni priliku.
Objasnili ste koncept vaše bolnice u Abu Dhabiju. Što je s bolnicom koju gradite u Londonu, kakav je njezin koncept?
- Vrlo sličan onome u Abu Dhabiju. Radimo de facto replikaciju Cleveland Clinica, jer vjerujemo da u Londonu postoji potražnja za tim tipom sofisticiranih zdravstvenih usluga koje pružamo. A London je, također, pozornica za cijeli svijet.
No, okruženje je ipak drukčije. Za razliku od Abu Dhabija Velika Britanija ima jak i vrlo restriktivan sustav javnog zdravstva koji ne dopušta interakciju s privatnim ustanovama...
- U pravu ste, postoje razlike u tom pogledu. Pri tome je važno znati da javnozdravstveni sustav Velike Britanije boluje od iste bolesti koja muči i niz drugih sustava javnog zdravstva diljem svijeta, a to je nedovoljno financiranje i nedovoljno investiranje u vlastitu infrastrukturu. Zbog toga su neke usluge relativno teško dostupne, a prava pacijenata su ograničena nedostatkom kapaciteta.
Upravo zato postoji značajan segment sustava u kojem privatne ustanove pružaju usluge pacijentima, naročito u Londonu. Uvjeren sam da je jedna ovakva bolnica sa širokim spektrom usluga, opremljena najmodernijom tehnologijom i s vrhunskim timom liječnika i sestara potrebna Velikoj Britaniji.
Spominjete timove liječnika i sestara. To je na tragu vaših svojedobnih predviđanja da se u budućnosti obrazovanje medicinskog osoblja neće odvijati u odvojenim programima, već zajednički...
- Nije to samo predviđanje. Za šest dana otvaramo novi centar za medicinsku edukaciju u Clevelandu, gdje će se pod istim krovom nalaziti dva medicinska fakulteta, škola za medicinske sestre, stomatološki fakultet i škola za nešto što mi u SAD-u nazivamo physician assistants (liječnički asistenti op.a.). Razlog je taj što želimo da ljudi koji ulaze u karijeru u medicini odmah u nju ulaze kao tim. Kao što sam već spomenuo, danas ne možete uspjeti kao pojedinac.
Naprosto, eksplozija znanja je tolika da nitko od nas ne može kao individua zadovoljiti zahtjeve i očekivanja pacijenata. Morate raditi s drugim ljudima, morate ujediniti znanje. A onda i obrazovanje mora pratiti te trendove. Čini mi se dosta anakrono razmišljati o medicinskom obrazovanju tako da se liječnici obrazuju potpuno odvojeno od medicinskih sestara i drugih medicinskih profesija, pa da kao tim počnu raditi tek kad dobiju prvi posao.
Što su to liječnički asistenti? Takva funkcija u hrvatskom zdravstvu ne postoji...
- Nemoguće je danas, po mojem mišljenju, od liječnika koji se nekad školuju i po petnaest godina, tražiti da veliki dio svog vremena provedu radeći stvari za koje su prekvalificirani. Pisanje recepata, ispunjavanje dokumentacije, rutinski pregledi, previjanja - za takve zadaće stvarno nije potrebna diploma medicinskog fakulteta i puno godina specijalističke izobrazbe. Upravo zato u SAD-u taj problem nastojimo riješiti tako da svaki liječnik radi u timu koji se sastoji od nekoliko medicinskih sestara i ostalog osoblja te se zadaci raspoređuju temeljem njihovih kvalifikacija.
Takav sustav, među ostalim, dovodi do većeg radnog zadovoljstva, jer omogućava da svi rade ono za što su kvalificirani. U tom kontekstu, funkcija liječničkog asistenta je vrlo popularna u SAD-u. U obrazovnom smislu radi se o razini između liječnika i medicinske sestre, a pokriva cijeli niz medicinskih postupaka. Primjerice, dok sam još bio aktivni kardijalni kirurg, asistenti na mojim operacijama u velikoj većini slučajeva nisu bili drugi liječnici, već upravo kirurški asistenti. To su ljudi koji cijelu karijeru provode u sali i asistiraju kirurzima. Utoliko, oni su integralan dio medicinskih timova, a timovi su, kao što sam već sugerirao, temelj promjena koje će zdravstveni sektor doživjeti tijekom narednih desetak godina.
Koje su to promjene?
- Mi sada mijenjamo cijeli naš zdravstveni sustav na način da se multidisciplinarni timovi različitih profesija uključuju u zdravlje pojedinaca na puno proaktivniji način. To se možda ne čini kao neka posebno značajna promjena, no zapravo je tu riječ o temeljnoj promjeni modela po kojem je tradicionalno zdravstvo funkcioniralo.
Pojednostavljeno rečeno, bolnice su nekoć čekale da se pacijent razboli kako bi se počeli brinuti za njega. No, da bismo unaprijedili zdravstvo, smanjili trošak i u konačnici poboljšali zdravlje građana smatramo da moramo reagirati i prije nego što postanete bolesni. Prevencija i dobra primarna zdravstvena zaštita bit će od izuzetno velike važnosti u budućnosti zdravstva, a tu će, pak, biti dominantan utjecaj tehnologije.
Na koji način?
- Procjenjujemo da će više od sedamdeset posto tradicionalnih zdravstvenih usluga koje danas pružamo u ambulantama za četiri do pet godina moći biti pruženo u vašem domu, bez potrebe da odlazite liječniku. To je rezultat napretka tehnologije i nove organizacije kojoj je cilj da na najbolji način iskoristi mogućnosti koje tehnologija otvara.
Možete li navesti neke od usluga koje će pacijenti u budućnosti moći dobivati u svom domu?
- Recimo, ako osoba boluje od visokog tlaka ili je dijabetičar, danas nema apsolutno nikakvog razloga zbog kojeg bi morala fizički otići kod liječnika, čekati u ambulanti, izmjeriti tlak i onda opet putovati kući. To je pola izgubljenog dana radi rutinske kontrole s mjerenjem tlaka. Danas se digitalnom tehnologijom takvo mjerenje može obaviti kod kuće, rezultati se digitalnim putem mogu dostaviti liječniku, koji onda može reagirati bez da vas vidi ili da vas vidi u komforu vašeg doma kroz telemedicinske platforme.
Telemedicina je danas najbrže rastuća usluga Cleveland Clinica. Dakle, umjesto da dolazite meni u ambulantu, pošaljete mi poruku, dogovorimo termin, obavimo razgovor i pregled preko telemedicinske platforme, a onda, temeljem rezultata tog pregleda, odredimo terapiju ili daljnje pretrage. Na taj način štedi se vrijeme i poboljšava kvaliteta usluge, no uz manju cijenu. Naša najveća strateška investicija je u telemedicinu.
Naša najveća partnerstva usmjerena su na stvaranje novih platformi koje će omogućiti pružanje visokokvalitetnog zdravstva na preventivan način. Zato govorim o promjeni paradigme. Ako ste željeli dobiti kvalitetu zdravstvene usluge koju pruža Cleveland Clinic dosad ste vi morali doći u našu bolnicu. Sada će Cleveland Clinic sa svojom uslugom doći u vaš dom.
Taj spoj medicine i informatičkih tehnologija mogao bi biti golem novi poslovni sektor...
- Ogroman. Nama doslovno svaki dan dolaze nove kompanije koje se bave digitalnom medicinom. Surađujemo sa svim velikim tehnološkim kompanijama, Googleom, Microsoftom, IBM-om.
Oko čega surađujete?
- Ta suradnja ide u dva smjera. Jedan je telemedicina, a drugi je umjetna inteligencija. Izazov je kako aglomerirati velike količine podataka koje danas možemo skupiti i onda te podatke koristiti da liječenje prilagodimo svakoj osobi na puno više individualizirani način. Vi danas možete imati dosta dobru informaciju o vašoj genetici i o bazičnim indikatorima zdravlja - tlaku, pulsu, glukozi u krvi... Te informacije možete skupljati doslovno iz sata u sat. E, tu je uloga tehnologije koja mora pomoći liječniku da donese pametnu odluku temeljem vrlo sofisticirane analize tih podataka. To područje nije znanstvena fantastika, to je sadašnjost.
Testiramo tehnologiju koja će nam omogućiti da umjetnom inteligencijom testiramo mamograme i rendgene pluća. Analiza tisuća mamograma ili rengenskih slika može se napraviti u sekundi bez radiologa, uz tek nekolicinu koji se posebno izdvajaju za dodatnu provjeru od strane liječnika. Ista je stvar s patološkim nalazima. Umjesto da se stakalca biopsija gledaju tisućama puta, u komercijalnoj uporabi već postoje informatički sustavi koji to rade sami. Mi u komercijalnoj uporabi imamo softver koji temeljem medicinskih podataka među pacijentima koji su dugo bili hospitalizirani procjenjuje rizik od povratka u bolnicu zbog komplikacija u oporavku ili problema u primjeni terapije.
Kad ih identificiramo, nakon otpuštanja tih pacijenata, već sljedeći dan šaljemo medicinsku sestru da ih obiđe kod kuće te provjeri odvija li se opravak po planu. Tako se preveniraju ponovna hospitalizacija i značajni dodatni troškovi.
Biznis vrijedan milijarde, temeljen na implementaciji inovativnih informatičkih tehnologija, no Cleveland Clinic ima politiku da na čelu ne stoji ni ekonomist, ni inženjer, već uvijek liječnik. Zašto?
- Bilo bi vrlo teško jednoj osobi koja nema formalnog medicinskog obrazovanja objasniti što je sve potrebno učiniti da bi funkcionirao jedan tako kompleksan sustav kao Cleveland Clinic. Ljudi obično pitaju kako jedan kirurg može voditi poslovni sustav od desetak milijardi dolara. Bolje pitanje je tko bi onda to trebao činiti? Koja je to osoba, kojeg profila, koja bi trebala preuzeti vodstvo kompleksnog zdravstvenog sustava? Na čelu svih ovakvih velikih zdravstvenih ustanova u SAD-u su liječnici, što naravno ne znači da smo mi u jednom danu uskočili iz operacijske dvorane u ured uprave. Prije te tranzicije uvijek predstoje godine pripreme, edukacije i rada kroz koji se polako stječu vještine potrebne da bi se ovaj posao obavljao.
Ipak, pozicija menadžera u zdravstvu bitno je drukčija od pozicije liječnika. Liječnička misija jest pružiti najbolju moguću skrb svojim pacijentima, menadžer mora voditi računa o optimalnoj distribuciji resursa. A oni su zapravo uvijek ograničeni...
- Vjerujete mi, nitko nema dovoljno novca. Ni u jednoj zemlji u kojoj sam radio nije se smatralo da ima dovoljno novca za medicinu.
Kako se nosite s činjenicom da ćete usprkos svim naporima uloženim u efikasnost i kvalitetu, prije ili kasnije uvijek nužno biti suočeni s time da nedostatak resursa ipak definira granicu medicinske skrbi koju nekome može pružiti?
- To je vrlo realna i, rekao bih, više etička, nego poslovna dilema. Osamdeset posto izdvajanja u zdravstvo danas odvaja se za zadnjih desetak do petnaestak dana života. Osamdeset posto izdvajanja u zdravstvu odvaja se za dvadeset posto ljudi koji su liječeni od najtežih dijagnoza. Ta vam statistika ugrubo daje sliku o tome kako se raspolaže financijskim resursima u zdravstvu.
Upravo zato velika je odgovornost na nama koji vodimo sustave da proaktivno identificiramo ljude, populacije i bolesti u kojima će sredstva koja imamo na raspolaganju moći biti investirana, tako da ostvarimo maksimum zdravstvene usluge koji je moguć. Nažalost, to je taj paradoks u zdravstvu. Mi često u najboljoj namjeri produženja života trošimo ogromne količine novca za relativno marginalno poboljšanje kvalitete i dužine života.
Naš hrvatski i većina zdravstvenih sustava u svijetu temelji se na načelu solidarnosti, ali s obzirom na trendove o kojima ste govorili, rastu troškova i personalizaciji liječenja, je li logično očekivati da će reforme zdravstvenih sustava u budućnosti ići u smjeru povećanja osobne odgovornosti za vlastito zdravlje?
- To svakako. Mi već danas imamo programe u kojima nagrađujemo ljude koji preuzimaju veću odgovornost za vlastito zdravlje. Primjerice, ako dijabetičar prati dijetu koja mu je propisana, ako se bavi fizičkom aktivnošću, ako objektivno procijenimo da poduzima korake za unaprjeđenje svog zdravstvenog stanja, smanjit ćemo mu premiju zdravstvenog osiguranja.
Sam Cleveland Clinic zdravstveno osigurava svoje zaposlenike, njih 66 tisuća. Ono što smo uspjeli dokazati jest da se količina financijskog izdvajanja može smanjiti, a zdravlje osiguranika poboljšati kroz sustav nagrađivanja onih koji aktivno brinu za svoje zdravlje. Ta veza neosporno postoji i mora se jačati.