U trenutku kada se čini da “klasične viroze” haraju sa svih strana, kada se temperatura, grlobolja i umor pripisuju “običnoj prehladi” ili streptokoku, sve više liječnika u ambulantama bilježi - mononukleozu, jednu od onih bolesti o kojoj svi misle da “neka djeca to dobiju jednom u životu”.
Stvarnost je, međutim, znatno kompleksnija.
Riječ je o virusnoj infekciji koja je izuzetno raširena, ali ono što posebno zbunjuje pacijente jest činjenica da ovu bolest mnogi prebole potpuno nesvjesno, misleći da se radi o običnoj virozi, prehladi ili streptokoknoj upali grla.
Tek naknadno, nakon mjeseci umora, iscrpljenosti ili nalaza krvi koji otkriju tragove latentne infekcije, čuju rečenicu: "Aha, to ste sigurno preboljeli mononukleozu.“
Zašto ova virusna infekcija često prođe “ispod radara", neprepoznata, i tko je najčešće dobiva? Zašto može biti blaga, ali i vrlo ozbiljna? Kako zapravo izgleda tijek bolesti i na što treba paziti?
O svemu tome razgovarali smo s dr. Zoranom Barušićem, specijalistom infektologije i subspecijalistom intenzivne medicine, ujedno i zamjenikom ravnateljice Klinike za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”.
Što je uopće mononukleoza?
Dr. Barušić odmah na početku objašnjava temeljnu stvar:
- Mononukleoza je nerijetko uzrokovana jednim od najraširenijih virusa na svijetu. Infektivna mononukleoza (IM) je bolest najčešće uzrokovana Epstein-Barrovim virusom (EBV), rjeđe citomegalovirusom (CMV). U većini slučajeva se prenosi slinom (kapljičnim putem). Poznata je i kao bolest poljupca. Kad je riječ o EBV-u, više od 90 posto osoba bude zaraženo do kraja trećeg desetljeća života.
Drugim riječima - gotovo svi mi do 30. godine dođemo u kontakt s virusom. Ovo objašnjava zašto je mononukleoza vrlo česta među mlađima: kontakti, druženja, razmjena pića i pribora te sam poljubac - sve su to mjesta gdje se EBV munjevito širi. Budući da se virus može prenijeti i posredno - preko kapljica (kihanje, kašljanje, pljucanje...), igračaka, rukama, to pojašnjava zašto se djeca također često zaraze.
No zanimljivo je da se veliki dio ljudi uopće ne sjeća da je bio bolestan. Razlog tomu, pojašnjava dr. Barušić, nalazi se u posebnostima EBV-a:
- Nakon primarne infekcije koja može biti i asimptomatska, nastupa doživotna latencija virusa s mogućnošću reaktivacije i različitim manifestacijama, ovisno o imunosnom statusu domaćina.
Dakle, mnogi se zaraze u ranom djetinjstvu bez ikakvih simptoma, dok se klasična, prepoznatljiva mononukleoza gotovo uvijek javlja u adolescenciji i ranoj odrasloj dobi.
Preboljeli ste mononukleozu, a niste ni znali
Najveća zbunjenost oko ove bolesti dolazi iz činjenice da kod male djece bolest prolazi gotovo neprimjetno. Dr. Barušić objašnjava da je klinička slika snažno povezana s dobi:
- U dojenačkoj i ranoj dječjoj dobi najveći broj infekcija prolazi klinički nezamjetno, prvenstveno zbog male infektivne doze te nezrelog imunosnog odgovora. Tipična klinička slika IM-a javlja se između 15. i 25. godine. Upravo tada bolest “procvjeta” u svom punom obliku: jaka upala grla, povećani limfni čvorovi, velika iscrpljenost i povišena temperatura.
Drugim riječima - virus prođe “ispod radara”. Tek kasnije, u odrasloj dobi, iz nalaza protutijela saznamo da smo je već imali. Mladi u toj dobi često žive intenzivno - fakultet, sportske aktivnosti, noćni izlasci, bliski kontakti. Zato se virus lako širi, ali i zato se simptomi često pripišu prehladi, virusnoj angini, streptokoku, umoru od iscrpljenosti. I dok se tijelo bori, mlada osoba možda posegne za antibioticima (najčešće amoksicilinom), a tada se često dogodi jedan karakterističan detalj koji liječnicima “upali lampicu”.
- U osoba koje su zbog sumnje na bakterijsku bolest primile antibiotik, česta je pojava generaliziranog osipa. Osip se najčešće javlja u tijeku primjene amoksicilina, ampicilina i klindamicina. To je jedan od znakova da možda ipak nije riječ o streptokoku, već o EBV-u.
Glavni simptomi - i oni koji zbunjuju
Infektivna mononukleoza, prema riječima dr. Barušića, može biti vrlo očita, ali i vrlo varljiva. Tipični simptomi uključuju: visoku temperaturu, jaku upalu grla (pseudomembranozna angina), izrazito povećane limfne čvorove na vratu, uvećanu jetru i slezenu, iscrpljenost koja traje tjednima.
No postoji i “tiha”, atipična mononukleoza.
- Nekad se infekcija EBV-om manifestira samo dugotrajnim febrilitetom, odnosno kao vrućica nepoznatog podrijetla. Drugim riječima, pacijent ima temperaturu tjednima, ali bez jasnog žarišta infekcije. Osim toga, simptomi mogu imitirati brojne druge bolesti, kaže dr. Barušić i dodaje:
- Kod tipične kliničke prezentacije u obzir treba uzeti druge bolesti koje imaju sličnu kliničku sliku, prvenstveno bakterijsku infekciju uzrokovanu beta-hemolitičkim streptokokom grupe A (BHS-A). Potonji uzročnik može predstavljati kliconoštvo, ali biti i znak bakterijske supeinfekcije, što zahtijeva antimikrobno liječenje. Zbog sličnosti simptoma i preklapanja nalaza, pogrešne prve dijagnoze česte su i zato pacijenti misle da su “tek prehlađeni”.
Postavljanje dijagnoze - testovi ponekad negativni
Prema riječima našeg sugovornika, dijagnoza IM-a postavlja se temeljem anamnestičkih podataka, kliničke slike, rezultata laboratorijske obrade (limfocitoza s pojavom reaktivnih limfocita, povišene vrijednosti jetrenih enzima). Dr. Barušić ističe:
- Definitivna dijagnoza postavlja se dokazivanjem specifičnih protutijela (serologija) i/ili virusnog DNK. U procjeni i definiranju težine kliničke slike (i komplikacija), na raspolaganju nam je dodatna dijagnostika, primjerice ultrazvučna dijagnostika abdomena u procjeni povećanja jetre i slezene.
Međutim - testovi prvih dana mogu biti lažno negativni. To zbunjuje pacijente i zna odgoditi dijagnozu. Razlog je jednostavan: tijelo još nije proizvelo dovoljnu količinu protutijela.
- Diferencijalno-dijagnostički u obzir treba prije svega uzeti infektivne uzročnike koji mogu izazivati slične kliničke slike (BHS-A, CMV, virus humane imunodeficijencije - HIV, adenovirusi, toksoplazma, parvovirus B19). U dvojbenim kliničko-laboratorijskim korelacijama u obzir treba uzeti i mogućnost hematoloških bolesti (limfom). Primjena određenih lijekova (fenitoin, karbamazepin, izoniazid) može izazvati sindrom nalik na IM - pojašnjava dr. Barušić.
Organizam tijekom bolesti i komplikacije
Iako većina pacijenata ima dobru prognozu, mononukleoza nije uvijek bezazlena. Dr. Barušić opominje:
- U osoba očuvanog imunosnog statusa IM je samoograničavajuća bolest, u najvećem broju slučajeva dobrog ishoda. No ipak, komplikacije mogu biti rane (u fazi akutne infekcije) i kasne (posljedično perzistiranje virusa u imunosno promijenjenom domaćinu).
Tijekom mononukleoze dolazi do snažne reakcije imunološkog sustava. Bolest prvenstveno zahvaća limfatično tkivo. Zato dolazi do oticanja limfnih čvorova, ali i do povećanja organa koji filtriraju krv - jetre i slezene, koje se povećavaju jer su pune aktiviranih imunoloških stanica. Dr. Barušić navodi:
- Rane komplikacije mogu zahvatiti bilo koji organski sustav. Akutna opstrukcija dišnog puta nastupa posljedično proliferaciji limfatičnog tkiva u ždrijelu. Od hematoloških abnormalnosti vrijedi spomenuti autoimunosnu hemolitičku anemiju i trombocitopeniju.
- Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava (SŽS), poput sindroma seroznog meningoencefalitisa, katkad može biti inicijalna (ili jedina) manifestacija bolesti. U nekih pacijenata prisutne su srčane komplikacije poput subkliničkog miokarditisa, koje imaju odgovarajući korelat u EKG zapisu, dok dio pacijenata ima radiomorfološke znakove pneumonitisa.
Najozbiljnije situacije
- Ruptura slezene spada među najozbiljnije komplikacije IM. Nastaje uslijed infiltracije kapsule limfatičnim stanicama i posljedičnim povećanjem volumena slezene. Do rupture dolazi uslijed povećanja intraabdominalnog tlaka, najčešće tijekom kašlja ili pri udarcu u trbuh. Hemofagocitna limfohistiocitoza, kao i ruptura slezene, spada među najozbiljnije komplikacije s mogućnošću fatalnog ishoda. Oštećena stanična imunost omogućuje nekontroliranu EBV infekciju, uzrokujući različito teške kliničke slike, također nerijetko s fatalnim ishodom.
Upravo zbog mogućnosti komplikacija i njihove prevencije, preporučuje se izbjegavanje težeg fizičkog napora tijekom nekoliko tjedana od pojave simptoma, nakon čega može uslijediti postupni povratak. Zato je mononukleoza posebno neugodna za djecu i mlade koji treniraju - nogomet, rukomet, borilačke sportove.
- Kasne komplikacije posljedica su (između ostalog) i onkogenog djelovanja latentnog virusa u limfatičnom tkivu te su povezane s nastankom određenih malignih oboljenja. Niz autoimunih bolesti poput multiple skleroze, sistemskog lupusa i reumatoidnog artritisa dovodi se u uzročno-posljedičnu vezu s EBV infekcijom.
- Zaseban klinički entitet predstavlja kronična aktivna EBV infekcija (nastaje kao posljedica aktivne infekcije EBV-om u trajanju duljem od šest mjeseci u osoba s imunosnim poremećajem). Definiranje navedenog entiteta, o čemu će između ostalog ovisiti i daljnji postupak, zahtijeva poštivanje određenih kriterija.
Dr. Barušić posebno naglašava: Sindrom kroničnog umora također se dovodi u vezu s prethodnom EBV infekcijom. To objašnjava zašto se neki pacijenti još mjesecima nakon bolesti “ne mogu vratiti u ritam”.
Liječenje - što pomaže, a što ne
- Liječenje IM-a u prvom redu je simptomatsko (snižavanje povišene tjelesne temperature, primjena lijekova za ublažavanje bolova, uzimanje dovoljnih količina tekućine, kašastija prehrana tijekom trajanja grlobolje, tzv. jetrena dijeta tijekom prolaznog perioda narušene funkcije hepatocita). Nije nužno striktno mirovanje. Preporučuje se izbjegavanje težeg fizičkog napora tijekom tri do četiri tjedna od pojave prvih simptoma, nakon čega može uslijediti postupni povratak navedenim aktivnostima. Navedeno ovisi i o brzini normalizacije laboratorijskih nalaza, kao i regresivnoj dinamici veličine jetre i slezene.
Antibiotici ne djeluju, osim ako postoji bakterijska superinfekcija streptokokom. Antivirusni lijekovi?
- Primjena nekog od dostupnih antivirusnih lijekova nije se pokazala učinkovitom budući da oni koče umnožavanje virusnih čestica, a većina simptoma posljedica je drugog mehanizma virusnog djelovanja (limfoproliferacije). Kortikosteroidi imaju svoju ograničenu primjenu, prvenstveno u fazi akutne bolesti, odnosno izražene limfoproliferacije u području ždrijela, s ciljem prevencije jače opstrukcije dišnog puta. Terapija komplikacija ovisi o osnovnom poremećaju.
Najčešće postoji potreba za primjenom odgovarajućeg antimikrobnog lijeka (antibiotika) kod istovremeno prisutne bakterijske supeinfekcije ždrijela BHS-A. Većina pacijenata oporavlja se unutar dva do četiri tjedna, ali umor može zaostati tjednima ili mjesecima, pojašnjava dr. Barušić.
Zablude o mononukleozi
- Najčešće zablude o IM-u su da se prenosi isključivo poljupcem. Poljubac je najčešći put prijenosa, ali nije jedini. Virus se nalazi u slini, pa se može prenijeti i korištenjem iste čaše ili bočice, dijeljenjem pribora za jelo, korištenjem iste četkice za zube, bliskim kontaktom u kojem se razmjenjuju kapljice sline (npr. kod male djece), kašljanjem i kihanjem u vrlo bliskom kontaktu. To objašnjava zašto se mononukleoza viđa i u obiteljima, vrtićima ili sportskim ekipama - i bez poljubaca.
- Druga zabluda je da se liječi antibioticima. Upravo suprotno - antibiotici uglavnom ne pomažu, a amoksicilin često uzrokuje osip kod osoba koje zapravo imaju EBV infekciju. Primjena antibiotika je opravdana samo kod prisutnih bakterijskih komplikacija i pri tome treba voditi računa o pravilnom izbodu antibiotika.
Prevencija i postoji li cjepivo
Iako je mononukleoza vrlo česta, specifične prevencije nema. Dr. Barušić navodi:
- Osoba koja ima akutnu EBV infekciju može smanjiti mogućnost prijenosa poštivanjem osnovnih higijenskih navika. Iako su brojna istraživanja u tijeku, trenutno ne postoji cjepivo za kliničku primjenu. Dakle higijena, ne dijeliti čaše i pribor, izbjegavati bliske kontakte dok traju simptomi, te jasno zaključuje:
- IM u najvećem broju slučajeva ima dobar ishod dok su teške komplikacije moguće, ali i rijetke. Ne treba paničariti, ali treba biti oprezan. Ako su prisutni dugotrajna temperatura, jaka iscrpljenost, bol u grlu, povećani limfni čvorovi, bolovi u trbuhu (pojedinačno ili u različitim kombinacijama), potrebno je potražiti savjet liječnika.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....