Umor koji ne prolazi, bolovi u zglobovima koji se javljaju bez razloga, osip koji se iznenada pojavljuje i nestaje, povremene vrućice, gubitak kose, osjećaj slabosti... Mjesecima, ponekad i godinama, simptomi dolaze i odlaze, neuhvatljivi i nepredvidivi. Liječnici često sumnjaju na stres, viroze ili anemiju, ali pravi uzrok ostaje skriven. A onda, u nekom trenutku, tijelo otkriva svoju tajnu – riječ je o lupusu, autoimunoj bolesti koja se, poput enigme, prikrada polako i tiho, a kada se pokaže u punoj snazi, može zahvatiti gotovo svaki organ u tijelu.
Lupus nije rijetkost, ali je često neprepoznat. Njegovi simptomi oponašaju desetke drugih bolesti, zbog čega pacijenti prolaze dug i iscrpljujući put do točne dijagnoze. Kako prepoznati ovu bolest i kako se s njom nositi, otkrila nam je doc. prim. dr. sc. Dijana Perković, pročelnica Zavoda za reumatologiju, alergologiju i kliničku imunologiju KBC-a Split.
Što je lupus i koji su njegovi glavni tipovi?
– Sistemski eritemski lupus je autoimuna sistemska bolest obilježena kroničnom upalom i stvaranjem velikog broja protutijela. Može dovesti do oštećenja bilo kojeg tkiva i organa u organizmu. Obilježen je naizmjeničnim pogoršanjima i mirnom fazom bolesti. Razlikujemo sistemski oblik bolesti (sistemski eritemski lupus), kožni oblik bolesti (akutni oblik, subakutni oblik, diskoidni lupus i tzv. lupus profundus) i neonatalni oblik koji se javlja u majki koje imaju lupus s pozitivnim specifičnim protutijelima (anti-Ro protutijela). Neonatalni lupus se obično nakon nekoliko mjeseci spontano povlači.
Koji su najčešći simptomi?
– Na početku bolesti najčešće se javljaju opći simptomi kao što su umor, vrućica, bolovi u zglobovima i mišićima te gubitak na težini. Tipičan simptom je preosjetljivost nakon izlaganja suncu, crvenilo kože lica koje ima izgled leptira. Često se javlja gubitak kose te ranice u usnoj šupljini.
Zatajenje bubrega
Kako lupus utječe na različite organe i sustave u tijelu?
– To je multisistemska bolest te može zahvatiti bilo koji organ i tkivo u organizmu. Osim zahvaćenosti kože kao jednog od temeljnih obilježja bolesti, artritisi i artralgije su uobičajene manifestacije zahvaćenosti i najčešće dovode bolesnika liječniku. Može biti zahvaćen bilo koji zglob no obično se radi o zahvaćenosti malih zglobova šaka i koljena. Najkarakterističnija kožna promjena je “leptirasti” osip koji prepoznajemo po eritemu obraza i nosa. Bubreg je najčešće zahvaćeni visceralni organ. U gotovih svih bolesnika sa SLE-om je dokazana zahvaćenost bubrega, ali samo 50 posto njih pokazuje kliničke simptome. Najčešće se radi o asimptomatskoj pojavi bjelančevina u mokraći ili krvi. Lupusna nefropatija se može javiti već u prvim godinama nakon postavljanja dijagnoze SLE-a, može biti prva ili jedina manifestacija bolesti. Ako se ne liječi može dovesti do zatajenja bubrežne funkcije. Stoga je važno redovito kontrolirati ove bolesnike.
Neurološke manifestacije lupusa se javljaju u oko 25-75 posto bolesnika. Može zahvatiti sve dijelove neurološkog sustava i prezentirati se na različite načine. Najčešći su simptomi glavobolja i poremećaj kognitivnih funkcija, no mogu se javiti i druga teža klinička očitovanja (moždani udar, upala moždanih ovojnica i kralježnične moždine...).
Također se mogu javiti i psihijatrijski poremećaji. Plućne manifestacije se mogu javljati u aktivnom obliku SLE-a, a najčešće se javlja upala plućne maramice, iako se, rjeđe, mogu javiti i druge promjene. Zahvaćanje kardiovaskularnog sustava uključuje promjene sva tri srčana sloja (endokarditis, miokarditis, perikarditis) i koronarnu srčanu bolest – upalu koronarnih krvnih žila. Primijećena je i pojava ubrzane ateroskleroze u bolesnika koji boluju od SLE-a, koja nije povezana s uobičajenim faktorima rizika za aterosklerozu. Stoga se smatra da je SLE zasebni faktor rizika koji zbog svojih imunoloških promjena dovodi do izravnih oštećenja endotela krvnih žila.
Promjene u probavnom sustavu se javljaju u oko 30 posto bolesnika i to najčešće u obliku mučnine, bolova u trbuhu i proljeva. No, bolešću može biti zahvaćena jetra, trbušna maramica, gušterača. U težim oblicima bolesti može doći do zatajivanja zahvaćenih organa. Posebno je opasna upala krvnih žila u trbušnoj šupljini jer dovodi do ishemije crijeva, koja može biti fatalna. Česti su poremećaji u krvnoj slici, tzv. hematološki poremećaji, a očituju se anemijom, niskim brojem leukocita i trombocita.
Koliko je bolest učestala i tko je najviše pogođen?
– Učestalost bolesti se razlikuje u odnosu na dob, spol, rasu i geografsku rasprostranjenost. Bolest u 80-90 posto slučajeva pogađa žene. Najčešće obolijevaju žene u fertilnoj dobi te je omjer žena naspram muškaraca 12 prema jedan u tom periodu života. No, bolest se može javiti i u djece te starijih osoba. Što se tiče žena maksimalna učestalost je u dobi od 15 do 44 godine. Crna i žuta rasa su češće pogođene bolešću u odnosu na bijelu rasu.
UV zračenje, pušenje, virusi...
Koji su najčešći mitovi o lupusu i kako ih razjasniti?
– Kako bi rekao dr. House “ako ne znaš o čemu se radi, onda je to lupus”. No, lupus ima jasne klasifikacijske kriterije, jasne imunološke pokazatelje tako da se ovaj stav promijenio. Također mislim da je dosta kontroverzi bilo vezanih za trudnoću i ishode trudnoće, koji su se bitno poboljšali. Tome su, naravno, doprinijele nove terapijske opcije koje omogućuju stavljanje bolesti pod kontrolu. Značajno su se promijenili stavovi vezani za cijepljenje. Dok se ranije smatralo da je cijepljenje ovih bolesnika gotovo kontraindicirano, sada ipak preporučujemo primjenu cjepiva, posebice za influencu.
Koji su poznati uzroci lupusa? Koliku ulogu igraju genetika, hormoni i okolišni faktori?
– Uzrok bolesti nije u potpunosti poznat, radi se o multifaktorijalno uzrokovanoj bolesti. Posljedica je interakcije genetskih, hormonskih i okolišnih čimbenika. U prilog genetskim faktorima govori češće pojavljivanje bolesti u jednojajčanih blizanaca nego u dvojajčanih te činjenica da braća i sestre bolesnika koji boluju od SLE-a 30 puta češće obolijevaju nego osobe koje nemaju brata ili sestru zahvaćenog bolešću. Najčešće se radi o poligenetskom nasljeđivanju. Do sada je poznato više od sto gena povezanih s nastankom lupusa. Povezanost između nastanaka bolesti i nekih humanih leukocitnih antigena (HLA) drugog razreda kao što su DR2 i DR3 također govori u prilog genetskoj sklonosti pojavljivanja bolesti.
Od okolišnih čimbenika se najčešće spominje utjecaj ultravioletnog (UV) zračenja, pušenje i infekcije virusima. Više od 70 posto bolesnika pokazuje znakove fotoosjetljivosti, a Eppstein-Barrov virus je identificiran kao mogući čimbenik u nastanku bolesti. Pretpostavlja se da i hormoni igraju određenu ulogu u nastanku bolesti s obzirom na to da se bolest primarno pojavljuje u žena i da je pojava bolesti prije puberteta i nakon menopauze rijetka. U bolesnika koji boluju od SLE-a često se uočava poremećaj metabolizma estrogena. Također se pokazalo da žene koje uzimaju oralne kontraceptive ili nadomjesnu hormonsku terapiju imaju nešto veći rizik za razvoj bolesti.
Kako se dijagnosticira lupus? Koji su ključni testovi i pretrage?
– Dijagnoza sistemskog eritemskog lupusa postavlja se na temelju kliničke slike i laboratorijskih parametara. Potrebno je detaljno pregledati sve organske sustave, a povremeno su neophodne invazivne metode kao što su biopsija bubrega, biopsija kože, analiza likvora... Za postavljanje dijagnoze koriste nam i klasifikacijski kriteriji europskog i američkog reumatološkog društva – EULAR/ACR-ovi kriteriji iz 2019. godine koji su visoko specifični i vrlo osjetljivi. Od laboratorijskih testova od najveće koristi su antinuklearna protutijela (ANA), protutijela na dvostruku uzvojnicu deoksiribonukleinske kiseline (anti-ds DNA) te komponente komplementa C3, C4 – posebice za procjenu aktivnosti bolesti.
Brojna ograničenja
U nespecifične pretrage spada određivanje kompletne krvne slike i pretrage urina. Također je za praćenje aktivnosti bolesti važno kontrolirati sedimentaciju eritrocita, kao i razine reaktivnog proteina C (CRP). Sedimentacija je upalni parametar koji nije specifičan za SLE pa može i ne mora biti znak egzacerbacije bolesti. CRP ne pokazuje značajnija odstupanja u aktivnoj bolesti, ali je zato koristan u identificiranju infekcija.
Koliko traje proces dijagnoze i s kojim se izazovima pacijenti susreću?
– Ovisi o kliničkoj prezentaciji. Ako se radi o blagom obliku bolesti s nespecifičnim simptomima koji su često zajednički većini autoimunih bolesti te ako nisu poremećeni tipični laboratorijski parametri, dijagnosticiranje može potrajati više mjeseci, pa i godina. No, valja naglasiti da je vrijeme dijagnosticiranja značajno skraćeno zahvaljujući kontinuiranom napretku dijagnostičkih mogućnosti te općenito povećanju svijesti o ovoj bolesti. Ako bolest nastaje akutno s tipičnim manifestacijama, vrijeme dijagnosticiranja je vrlo kratko.
Koji su trenutačno dostupni tretmani i terapije?
– U liječenju se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi, antimalarici, glukokortikoidi i brojni drugi imunosupresivni i imunomodulatorni lijekovi te antireumatici koji mijenjaju tijek bolesti. Antimalarik hidroksiklorokin je temelj liječenja koji treba primijeniti u svih bolesnika koji ga podnose i nemaju kontraindikacije. Posljednjih godina se povećao broj lijekova usmjerenih na liječenje lupusa koji uključuju i biološku terapiju. U Hrvatskoj su za liječenje lupusa dostupne sve terapijske opcije koje se primjenjuju bilo gdje u svijetu.
Kako izgleda život s lupusom – što pacijenti mogu učiniti kako bi smanjili simptome? Postoje li prirodni načini ublažavanja simptoma (prehrana, način života, alternativne terapije)?
– Život s lupusom je opterećen brojnim ograničenjima. Bolesnici trebaju izbjegavati izlaganje suncu, koristiti visoke zaštitne faktore za kožu, pokrivala za glavu... Vrlo je važna pravilna prehrana koja uključuje mediteranski tip prehrane. Također bi trebalo prestati pušiti jer pušenje predstavlja rizik za nastanak bolesti, pogoršanja, ali i lošiji učinak terapije. Tjelovježba predstavlja važan segment brige o vlastitom zdravlju, a posebice je važna za održavanje zdravlja kostiju i prevenciju kardiovaskularnih komplikacija. Naravno, bilo bi važno izbjegavati stresne situacije. Ovo su nefarmakološke mjere, koje mogu značajno utjecati na tijek bolesti, ali i učinak farmakološke terapije.
Umor – najtvrdokorniji simptom
Kako lupus utječe na svakodnevni život pacijenata? Kako utječe na mentalno zdravlje?
– Kvaliteta života u bolesnika s lupusom je značajno smanjenja. No, ovisi o kliničkim očitovanjima bolesti, odnosno o težini kliničke slike. Osim što često moraju promijeniti način života a nekada i radno mjesto, prisiljeni su redovito odlaziti liječniku, posjećivati zdravstvene ustanove što može izazivati različite mentalne poremećaje. Vrlo često bolesnici razviju anksioznost i depresiju i trebaju psihološku pomoć i podršku.
Koji su glavni izazovi s kojima se pacijenti susreću?
– Vrlo često bolesnici ne mogu u potpunosti izvršavati svoje radne obveze te ostale svakodnevne aktivnosti. Umor je u ovih bolesnika jedan od najtvrdokornijih simptoma i slabije odgovara na terapiju. Već sam spomenula anksioznost i depresiju koji također utječu na funkcioniranje bolesnika, budući da se najčešće radi o mladim ženama, pa ne treba zanemariti ni promjene fizičkog izgleda zbog same bolesti. Ove promjene također dovode do različitih emocionalnih poremećaja koji mijenjaju tijek i ishod bolesti. Naime, zbog fizičkog izgleda dio mlađih bolesnika postaje nesuradljiv te prestanu uzimati lijekove, obavljati kontrole i slično.
Lupus i trudnoća?
– Lupus ne utječe na mogućnost koncepcije, ali značajno utječe na ishode trudnoće. Stoga je vrlo važna edukacija bolesnica vezano za planiranje trudnoće te intenzivno nadziranje trudnoće i bolesnice. Uz ove mjere ishodi su se značajno poboljšali.
Koliko su učinkoviti novi tretmani i istraživanja u području lijekova?
– U tijeku su brojna istraživanja novih lijekova i molekula. Neki od njih se već primjenjuju u drugim bolestima, a neke molekule su potpuno nove. Novi tretmani uključuju prvenstveno biološku terapiju koja se primjenjuje nekoliko posljednjih godina, u nekim aspektima bolesti je učinkovitija od dosadašnje terapije, a često kombiniramo više terapijskih modaliteta. U nekoliko takvih istraživanja sudjeluje i naš centar. Novi pristup liječenju SLE-a koristi genetski modificirano liječenje s kimeričnim antigenskim receptorom (CAR) T-stanica. Drugi pristup u nastajanju, uključuje angažiranje T-stanica. Velika su očekivanja od ove dvije metode, a učinke će vrijeme pokazati, stoga u sljedećem desetljeću očekujemo velike pomake u liječenju ove bolesti.
Bitan je stav bolesnika
Postoji li nada za novi lijek ili bolje terapije?
– Koncept precizne medicine nudi potencijal za prevladavanje ograničenja u liječenju SLE-a prilagođavanjem terapije individualnim karakteristikama bolesnika i mehanizmima bolesti.
Kako pacijenti mogu sudjelovati u kliničkim ispitivanjima?
– Svi naši bolesnici uz dobrovoljni pristanak mogu sudjelovati u kliničkim ispitivanjima, ako zadovoljavaju uključene kriterije.
Liječenje lupusa je zadnjih nekoliko godina značajno napredovalo. No, na uspjeh liječenja značajno utječe stav bolesnika, pridržavanje uputa liječnika i drugog zdravstvenog osoblja, redovito uzimanje terapije. Treba izbjegavati samoliječenje prema različitim savjetima koji se mogu naći na internetu, a također izbjegavati poistovjećivanje s drugim bolesnicima.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....