Reumatoidni artritis (RA) jedna je od najčešćih autoimunih bolesti koja zahvaća milijune ljudi diljem svijeta. Radi se o progresivnom i kroničnom stanju koje primarno pogađa zglobove, uzrokujući bol, oticanje i ukočenost.
Iako je RA najpoznatiji po svom utjecaju na lokomotorni sustav, može imati sistemski karakter i zahvatiti mnoge druge organske sustave, uključujući pluća, srce i oči. Zbog svog utjecaja na kvalitetu života, rana dijagnoza, multidisciplinarni pristup i aktivno sudjelovanje pacijenta u liječenju ključni su za postizanje najboljih rezultata.
U razgovoru s prof. dr. sc.Tonkom Vlakom, specijalistom fizikalne medicine i rehabilitacije te subspecijalistom reumatologije u Poliklinici Priska Med iz Splita i profesorom s Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, saznali smo sve potrebno o dijagnostici, liječenju i svakodnevnom životu s ovom bolešću.
Socijalni, epidemiološki i zdravstveni značaj
Što je reumatoidni artritis (RA) i kako se razlikuje od drugih oblika artritisa?
- RA je upalna reumatska bolest, koja je najzastupljenija u populaciji, u odnosu na sve ostale upalne reumatske bolesti i bolesti vezivnog tkiva. Po svom je karakteru progresivna, a po trajanju kronična bolest. Ove dvije navedene činjenice same za sebe govore o značenju i važnosti poznavanja, praćenja i liječenja ove bolesti. Činjenica da od nje najčešće obolijevaju osobe u generativnoj dobi (iako ima inačica i kod djece i starijih osoba) te da je izrazito onesposobljavajuća za one koji obole, daje joj veliki socijalni, epidemiološki i zdravstveni značaj.
Spada u skupinu autoimunih bolesti, za čije prepoznavanje i liječenje treba veliko znanje i vještina, koja se gradi dugotrajnim učenjem i radom, jer se ponekad bolest ne manifestira samo svojim karakterističnim simptomima na početku bolesti. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog spola, uz karakteristične simptome otoka, boli i jutarnje zakočenosti zglobova, prvenstveno na rukama - ručnih zglobova i malih zglobova šaka.
Prema riječima dr. Vlaka, slične tegobe bolesnici vrlo brzo razvijaju i na stopalima, a ono što je za bolest specifično jest simetričnost promjena na udovima, što se ne javlja kod nekih drugih artritisa (npr. psorijatični artritis, reaktivni artritis, urični artritis), te im to pomaže i u njenom ranom prepoznavanju, te nadodaje:
-Obiteljska agregacija ove bolesti je važan anamnestički podatak, tako da uvijek treba ispitati da li unutar obitelji ima sličnih stanja/bolesti, jer nam to daje smjernice u nekim dodatnim pretragama, kao što su genski markeri (tzv. HLA tipizacija) bolesti koji govore o sklonosti razvijanja pojedinih patoloških stanja u reumatologiji. Jasno, uz klinički nalaz i jasne anamnestičke podatke, veliku važnost imaju i laboratorijski nalazi, koje danas rutinski radimo kod naših bolesnika, prije svega oni serološki, tzv. reumatoidni faktor i aCCP (koji su za bolest specifični, ali ne i presudni u dijagnozi) te pokazatelji akutne upalne aktivnosti (brzina sedimentacije eritrocita – SE, i C-reaktivni protein-CRP). Upalna aktivnost malih zglobova dokazana ultrazvučnim pregledom zgloba nam dodatno osnažuje dijagnostičke kriterije i pomaže da postavimo ranu, brzu i točnu dijagnozu, što ima veliki prognostički značaj za bolesnika.
Jutarnja zakočenost šaka, umor i gubitak apetita
Koji su rani simptomi reumatoidnog artritisa i kako prepoznati bolest na vrijeme? I jeli se može zamijeniti s nekim drugim stanjima?
- Rani simptomi uključuju bol, oticanje i zakočenost zglobova, a često su prisutni i opći simptomi poput umora i slabosti. Još jedan simptom bolesnicima je jako bitan i često ga ističu kao prvi simptom bolesti, a to je trajanje jutarnje zakočenosti šaka, koje može biti i duže i od jednog sata, čime se značajno onesposobljava bolesnike za svakodnevne aktivnosti i značajno im narušava kvalitetu života. Uz to često idu i brojni nespecifični opći simptomi, koje susrećemo kod brojnih patoloških stanja, kao što su slabost, brzo umaranje, febrilitet nejasnog uzroka, gubitak apetita, objašnjava nam dr. Vlak.
- Pored već navedenih simptomi bolesti, zahvaćenost pojedinih karakterističnih zglobova te trajanje istih duže od šest tjedana, vrlo su važni za raspoznavanje RA i njegovo razlikovanje od ostalih upalnih bolesti zglobova. Karakteristična simetričnost i tzv. centripetalni razvoj zahvaćenosti zglobova (za razliku od spondiloartritisa, gdje imamo centrifugalnu pojavnost tegoba, od kralježnice, prema periferiji) nam omogućavaju rano prepoznavanje bolesti. Tome doprinose i navedene dijagnostičke metode, kako laboratorijske, tako i ultrazvučne, koje onda osnaže naše promišljanje o vrsti upalne bolesti. To nam ujedno omogućava da RA razlikujemo od ostalih promjena na zglobovima, koje u praski susrećemo.
Razlika drugih stanja u odnosu na RA
- Najčešće su to stanja koja pripadaju jednom potpuno drugom aspektu promjena na malim zglobovima šaka – onom degenerativne etiologije, koje nazivamo osteoartritisima (OA). Osnovna promjena kod tih bolesnika je vezana uz degenerativne promjene malih zglobova na prstima, na onim krajnjim (tzv. Heberdenov OA) i srednjim (tzv. Bouchardov OA) malim zglobovima svakog prsta ponaosob, što čini značajnu razliku u odnosu na RA, gdje su prvenstveno zahvaćeni mali zglobovi kojima se prsti spajaju na dlan (tzv. metakarpofalangealni zglobovi-MCP), čime je značajno onesposobljena funkcija šake u bolesnika s RA, što je jedna od glavnih karakteristika bolesti.
Dr. Vlak naglašava kako jedna od sličnosti OA i RA jest da se obje bolesti često javljaju unutar iste obitelji, gotovo uvijek kod osoba ženskog spola. Prognoza i ishod ove dvije bolesti je dijametralno različit. Dok je upalna izrazito devastirajuća, ova degenerativna je više vezana uz kozmetičke, nego funkcijske mogućnosti šake.
Dodaje kako je precizna dijagnostika presudna: - Kod sumnje na RA, klinički pregled, laboratorijski testovi i slikovne metode, poput ultrazvuka, omogućuju rano prepoznavanje bolesti i početak terapije.
Važnost pregleda i praćenje bolesti
Koliko su važni redoviti pregledi i praćenje bolesti u sprječavanju komplikacija?
- Svaka sumnja na upalnu reumatsku bolest traži ozbiljan i sustavan pregled te praćenje bolesnika. Kada se sjetim svojih početaka u reumatologiji, nas je u Hrvatskoj bilo 15-ak koji smo se ozbiljno bavili ovom problematikom. Porast svijesti o značenju ovih bolesti kroz različite oblike edukacije, osnivanje Hrvatske Lige za borbu protiv reumatskih bolesti 1992.god. te brojne aktivnosti Hrvatskog reumatološkog društva, značajno je utjecalo na kvalitetu liječenja ovih bolesnika, kao i brojni novi terapijski iskoraci. Stoga je Reumatologija, unatrag 20-ak godina izdvojena kao posebna specijalizacija, unutar tzv. ‘internističkog debla‘ , gdje mladi liječnici na najbolji način stječu znanja i iskustva o ovim bolestima, pa tako i o RA.
Važnost ranog prepoznavanja bolesti, kroz naše reumatološke ambulante i dnevne bolnice, je ogromna i to danas u Hrvatskoj radi 80-ak reumatologa. To je značajno više nego u naprijed spomenutom periodu, ali još uvijek premalo s obzirom na potrebe. A rano prepoznavanje bolesti znači i rani početak liječenja bolesti, što samim time znači i bolju prognozu za bolesnike, ističe dr. Vlak.
Koji su najčešći uzroci i čimbenici rizika za razvoj reumatoidnog artritisa? Jeli kemoterapija u obliku pametnih lijekova može biti okidač za buđenje bolesti?
- Ovo je pitanje za milijun eura ! A znamo da odgovor na takva pitanja najčešće nitko ne zna. Upravo tako je i s RA. U patofiziologiji bolesti i razlozima za nastajanje iste, danas su napravljeni veliki iskoraci, što je omogućilo i pronalazak brojnih novih tzv. pametnih ili bioloških lijekova, koji omogućavaju bolesnicima da vrlo brzo postignu kvalitetnu remisiju bolesti te da dugo ostanu u dobrom stanju.
Međutim, o izlječenju još ne možemo govoriti. Tako da do onoga časa kada budemo sa sigurnošću znali uzrok bolesti, ne možemo govoriti o izlječenju. Možemo govoriti samo o usporavajućem i simptomatskom liječenju RA. Nikako o uzročnom liječenju.
Pitanje vezano uz utjecaj kemoterapije kod onkoloških bolesnika na pojavnost bolesti, može se odgovoriti samo hipotetički. Budući da i ti pametni lijekovi u onkologiji najčešće djeluju imuno-modulirajuće, teoretski je moguće da u svom djelovanju budu okidač za neki od autoimunih procesa, koji može dovesti do pojave RA. O mehanizmima i razinama u patofiziološkom procesu možemo samo špekulirati, pojasnio je dr. Vlak.
Liječenje reumatoidnog artritisa
Kako se danas liječi reumatoidni artritis – koje su glavne terapijske opcije i koliko su učinkovite?
- Sve bolje poznavanje patofizioloških mehanizama u razvoju bolesti omogućilo je farmaceutskoj industriji da nam ponudi čitav niz specifičnih novih terapijskih mogućnosti u liječenju RA. Stoga je danas biološka terapija s lijekovima, koji ciljaju pojedine molekule (ili više njih) koje su bitne za razvijanje upalnog procesa u zglobu, uvijek terapija izbora. Djelovanjem na pojedine citokine ili puteve aktivacije istih, postiže se izuzetno kvalitetan terapijski odgovor, koji bolesnike vrlo brzo uvodi u stanje remisije, a onda se nastavkom terapije to stanje nastoji što duže održati.
Dodaje kako je personalizirani pristup ključan: - Postojanje različitih lijekova s različitim mehanizmima djelovanja, omogućava i bolju individualnu prilagođenost bolesnicima, tako da s pravom možemo reći da je biološka terapija individualno prilagođeno liječenje svakom bolesniku, što omogućuje bolje rezultate i dulje razdoblje remisije. Jasno, pri tome ne smijemo zaboraviti ni one tzv. bolest modificirajuće lijekove (tzv. DMARDS), koji su sastavni dio početnog, ali i održavajućeg liječenja RA, od kojih je možda najvažnije spomenuti metotreksat.
Kakvu ulogu ima fizikalna terapija i rehabilitacija u održavanju pokretljivosti i smanjenju boli kod pacijenata s ovom bolešću?
- Po mom skromnom mišljenju, rehabilitacija koja se provodi različitim oblicima fizikalne terapije, ima ključnu ulogu u liječenju ovih bolesnika i od iznimne je važnosti za pacijente s RA. Evo i zašto. Iz samog naziva rehabilitacije proizlazi njen značaj (re= ponovno, habilitatio= osposobiti). A različiti oblici liječenja fizikalnim agensima (tzv. fizikalna terapija) su samo alat, kojim stručnjaci u rehabilitaciji omogućavaju bolesnicima s RA bolju kvalitetu života, radnu sposobnost, obavljanje svakodnevnih aktivnosti, bolji san, manji umor. Jednom riječju, ona bolesniku omogućava sve ono što on percipira kao dobar učinak liječenja i zadovoljstvo liječenjem.
Vlak dodaje kako je kombinacija farmakoterapije i rehabilitacije najbolji način za postizanje kvalitetnijeg života:
- Farmakoterapija je zadužena za usporavanje bolesti i ublažavanje simptoma, a rehabilitacija kroz primjenu raznih oblika fizikalne terapije onda to koristi da bolesniku osvijesti učinak liječenja. Dakle, bolesniku nije najvažnije da mu se smanjio CRP ili povisio hemoglobin. Njemu je bitno da može obavljati svakodnevne aktivnosti, poput normalnog ustajanja iz kreveta, bez jutarnje zakočenosti, da se umije i počešlja, da može oprati zube i obavljati higijenu, jer je njegova šaka opet funkcionalna. Stoga su rehabilitacijski modeli u reumatologiji vrlo važna sastavnica sveukupnog liječenja bolesnika s RA, jer oni omogućuju da bolesnik percipira dobar učinak liječenja.
Kako pacijenti mogu prilagoditi svoj način života kako bi olakšali simptome?
- Za ovo bi, prema opće prihvaćenoj definiciji njihove struke, bili zaduženi radni terapeuti, kojih nažalost, na našem tržištu rada ima vrlo malo i čija je uloga u liječenju i rehabilitaciji bolesnika s RA potpuno marginalizirana. Oni bi trebali bolesnike podučiti načinima i mogućnostima korištenja postojećeg okruženja u domu i radnom mjestu, s obzirom na njihove funkcijske probleme, ili im pokazati kako da ubuduće, s obzirom na stanje svoje bolesti, svoje radno i svakodnevno okruženje prilagode svojim sposobnostima. Na žalost, tu je sustav potpuno zakazao, pa nam preostaje samo savjetovanje bolesnika u vezi korištenja pojedinih pomagala, za samozbrinjavanje i rad. A i mogućnost nabavke pojedinih pomagala nije pokrivena kriterijima HZZO.
Prehrana i tjelesna aktivnost ključne
Kako prehrana, tjelesna aktivnost i upravljanje stresom utječu na tijek RA?
- Ovo je jedno pitanje na koje mogu dati samo nekakav iskustveni, hipotetski odgovor, a vrlo je sličan odgovorima vezanim uz sva patološka stanja, koja susrećemo u svakodnevnom radu.Prehrana bogata proteinima i vitaminima te nutritivna potpora posebnim pripravcima sigurno imaju svoje mjesto u simptomatskom liječenju. Uostalom to smo i prvi u Hrvatskoj dokazali jednim našim kliničkim istraživanjem publiciranim 2023.g. (Časopis ‘Nutrients‘) i 2024.g. (Časopis ‘Medicina‘), kaže dr. Vlak.
Naglašava kako je važno prilagoditi i tjelesne aktivnosti fazama bolesti: - U remisiji je tjelesna aktivnost posebno važna i od izrazitog je značaja za funkcijske mogućnosti bolesnika, te je treba stalno poticati, ali i individualno prilagođavati bolesnicima.
Što se tiče upravljanja stresom, dr. Vlak ističe: - Upravljanje stresom, kao i u svim svakodnevnim aktivnostima je jako važno, ma kako to trivijalno i ponavljajuće zvučalo. Dobro vođeni pacijenti, koji su fizički aktivni i adekvatno rehabilitirani, lakše upravljaju stresom, što im dodatno olakšava svakodnevni život.
Postoje li noviji lijekovi ili metode liječenja koji pružaju nadu pacijentima?
- Kao što sam već prije rekao, ne želeći upasti u zamku spominjanja bilo kakvih lijekova i ne želeći davati prednost jednima pred drugima, mogu samo ponoviti da su današnje, ali i sutrašnje terapijske opcije zalog za dobro i kvalitetno liječenje bolesnika s RA. Uz to s mogućnošću individualno prilagođene terapije svakom bolesniku, multidisciplinarnim pristupom bolesnicima različitih profila zdravstvenih radnika (fizijatri-reumatolozi, internisti-reumatolozi, reumatolozi, fizioterapeuti, radni terapeuti, nutricionisti i dr.) uveliko se pomaže u liječenju ove kompleksne bolesti. Dakle, jako je važno je kombinirati sve raspoložive metode, od farmakoloških do nefarmakoloških pristupa – kako bismo pacijentima pružili najbolje moguće rezultate, ističe dr.Vlak.
Izazovi u liječenju RA
Koji su najveći izazovi u liječenju RA?
- Glavni izazovi su uvijek isti u medicini, a to je eradikacija (iskorjenjivanje) bolesti, što rezultira potpunim izlječenjem pacijenta. Ali, iz našeg razgovora je jasno kako ćemo s tim ciljevima u RA još pričekati. Međutim, brojna klinička istraživanja, terapijske mogućnosti i poznavanje samog procesa nastanka i razvoja bolesti nam daju za pravo nadati se najboljemu. Dok ne pronađemo konačno rješenje, savjetujem svim pacijentima da ozbiljno pristupe liječenju i aktivno sudjeluju borbi s ovom ozbiljnom bolešću, savjetuje dr. Vlak, te nadodaje: - Liječnicima savjetujem da budu predani svojim bolesnicima, uporni u stjecanju novih znanja i individualnom prilagođavanju liječenja, koristeći se pri tome svim raspoloživim modalitetima (farmakološko i nefarmakološko liječenje) njihovog djelovanja.
Progresivna i kronična bolest
- Ni bolesnici, a ni liječnici ne smiju nikada zaboraviti da je RA po svom karakteru progresivna, a po trajanju kronična bolest, izrazito onesposobljavajućeg učinka. Stoga, samo zajedničkom i upornom borbom možemo ostvariti uspjeh u liječenju ove sistemske bolesti, koja najteže posljedice ostavlja na lokomotornom sustavu, ne štedeći pri tome ni ostale organske sustave, za kraj zaključuje dr. Vlak.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....