Podmukao je i perfidan. Rijetko prepoznat na vrijeme i što je najgore, u porastu je. Strašno je što se sve češće bilježi i u mlađe populacije, kod ljudi u četrdesetim godinama. Govorimo o teškoj bolesti - karcinom želudca, a 30. studenoga u Hrvatskoj se, baš kao i u još 150 drugih zemalja obilježava dan svjesnosti o karcinomu želuca.
Tim povodom razgovarali smo sa stručnjacima iz ovog područja - Ivom Kirac, specijalisticom kirurške onkologije i abdominalne kirurgije iz Klinike za tumore KBC Sestre Milosrdnice, Nevenom Baršićem, gastroenterologom iz iste bolnice, te molekularnom biologinjom Irom Renkom, a koji apeliraju na osvještavanje što većeg broja ljudi o simptomima ove bolesti.
Njegovi su rani simptomi nespecifični, često i zanemareni, a uključuju žgaravicu, gubitak apetita, mučninu...pa ih ljudi često pripisuju stresu i nervozi užurbanog stila života. Nažalost, zbog toga se dijagnosticira u kasnijim fazama, kada je bolest i teže izliječiti.
Prema Svjetskom fondu za istraživanje raka, rak želuca je peti najčešći rak u svijetu nakon raka dojke, raka pluća, raka debelog crijeva i raka prostate. Rak želuca se u čitavoj EU dijagnosticira u poodmaklim stadijima. U Hrvatskoj se javlja preko 900 novih slučajeva godišnje. Nažalost, većina se nalazi u fazi kada je potrebna sistemska terapija i suportivno liječenje od dijagnoze.
Koliko je liječenje ove teške dijagnoze napredovalo u posljednjih deset, dvadeset godina, jesu li se stvari promijenile u pozitivnom smislu?
- Na svjetskoj razini, uvedene su strategije za sprječavanje razvoja raka želuca, kao što je iskorjenjivanje H. pylori, što je pomoglo u sprječavanju značajnog udjela raka želuca. Petogodišnje preživljenje za stadije IA i IB tumora liječenih kirurškim zahvatom je između 60 i 80 posto. Međutim, pacijenti sa stadijem III tumora koji se podvrgavaju operaciji imaju lošu stopu 5-godišnjeg preživljavanja između 18 i 50, ovisno o skupu podataka. Ove brojke ukazuju na potrebu za učinkovitijim molekularno vođenim strategijama liječenja.
Alarmantni simptomi
Simptomi karcinoma želudca, kažete, često su nejasni, koji znakovi bi oboljelima trebali biti crveni alarm?
- Dispeptične tegobe - bol ili nelagoda u žličici, mučnina, napuhnutost u gornjem dijelu trbuha ili rana sitost su izuzetno česte u populaciji, no zapravo vrlo rijetko će im uzrok biti karcinom želudca. Tzv. alarmantni simptomi su gubitak na tjelesnoj masi, povraćanje, otežan prolazak hrane, znakovi krvarenja ili razvoj anemije, te njihova prisutnost zahtijeva žurniju obradu. Kod onih bez alarmantnih simptoma, u pravilu će također biti preporučena endoskopska obrada ukoliko su srednje ili starije životne dobi (iznad 40-50 godina) ili pak imaju obiteljsku anamnezu karcinoma želuca.
Kad osoba osjeti takve ili slične simptome, smatrate li da je od pretraga gastroskopija uvijek prvi izbor?
- U pravilu da. Izuzetak su mladi ljudi bez alarmantnih simptoma, kod kojih će se prije odluke o gastroskopiji prvo učiniti testiranje na Helicobacter pylori i pokušati s empirijskim uzimanjem inhibitora protonske pumpe (lijekova koji smanjuju lučenje želučane kiseline). Važno je napomenuti da bi se kod svih prvih srodnika bolesnika oboljelih od karcinoma želuca moralo učiniti testiranje na Helicobacter pylori u dobi između 20 i 30 godina, bez obzira imaju li dispeptične tegobe ili ne.
U kojim slučajevima osoba ne bi smjela odgađati ovu pretragu od koje mnogi bježe, jer je riječ o neugodnom pregledu?
- Suvremeni način pregleda želuca tijekom gastroskopije danas u svijetu (koji se trenutno pokušava implementirati i u Hrvatskoj) podrazumijeva puno više od pukog isključivanja karcinoma, ulkusa i drugih lako uočljivih uzroka dispeptičnih tegoba. Detaljnim pregledom sluznice, izbliza i pomoću posebnog uskopojasnog spektra svjetla (tu mogućnost imaju svi noviji endoskopi), gastroenterolog je dužan izjasniti se vidi li znakove atrofije i metaplazije - promjena sluznice koja se ubrajaju u prekancerozna stanja i čija prisutnost može značiti nešto viši rizik za kasniji nastanak karcinoma.
Ukoliko su takve promjene vidljive na većoj površini želuca, ili se nađu na nasumično uzetim biopsijama, osoba treba svake 3 godine iznova obavljati visokokvalitetni gastroskopski pregled. Svrha tog pregleda je na vrijeme uočiti displastične promjene (stadij prije samog karcinoma) i rane karcinome, koje danas uspješno rješavamo endoskopskom resekcijom, tehnikom tzv. endoskopske submukozne disekcije. Time bolesnici s ranim karcinomima u potpunosti izbjegnu odlazak kirurgu i onkologu - karcinom se izlječi gastroskopom. Obzirom na navedeno, možemo reći da je korist od gastroskopije višestruka, te ju ne bi trebalo izbjegavati.
Procjena pothranjenost
U slučaju da se endoskopijom utvrdi sumnja na tešku bolest, a PHD nalaz to i potvrdi, koja je daljnja procedura - što pacijent treba učiniti, javiti se svom liječniku, tražiti onkologa ili kirurga ili se, da tako kažemo sustav pobrine usmjeriti pacijenta na daljnju liječničku obradu u skladu s njegovim nalazima?
- U idealnim uvjetima javiti se svom liječniku koji ga upućuje u ustanovu koja ima sve modalitete liječenja. Tamo bi se trebala nadopuniti obrada u smislu CT-a toraksa i abdomena kako bi ustanovili u kojem je stadiju bolest i koji je optimalan pristup liječenju- endoskopski, kirurški zahvat ili kemoterapija. U takvim ustanovama postoje multidisciplinarni timovi koji provjere da li su svi nalazi napravljeni i tijekom kojih se specijalisti dogvore u skladu sa smjernicama koji je put najbolji za tog pacijenta. Često je potrebna i procijena pothranjenosti i paralelno s liječenjem nadoknada u tom smislu kao i kretanje koliko je moguće.
Jasno je da ishodi liječenja prvenstveno ovise o vrsti karcinoma, ali i stupnju odmaklosti bolesti. Koliko, barem prema vašoj dugogodišnjoj praksi, ishod ovisi i o nekim drugim stvarima poput općeg fizičkog stanja pacijenta, koliko on pozitivno ili negativno gleda na svoje stanje.
- Opće fizičko stanje definitivno utječe na ishode. U zadnje vrijeme kada i nije najbolje mi ga nastojimo popraviti između epizoda liječenja. Osobe s karcinomom želuca se često dijagnosticiraju relativno kasno kada su izgubile dosta na težini i kod njih postoje protokoli da se ponekad i prime u bolnicu i dobijaju hranjive tvari kroz infuziju prije nekog većeg zahvata ili terapije što smanjuje komplikacije dugoročno.
Operacija, kemoterapija i zračenje su standardni postupci liječenja. Što je s biološkom terapijom, pametnim lijekovima, u kojim situacijama su oni prvi izbor liječenja?
- Gotovo nikada. Nažalost, gastrointestinalni tumori nisu baš previše aktivni u smislu da su pogodni za pametne lijekove. Mali udio na sebi ispoljava mete za takvu vrstu terapije. Her2, VEGF i TRK inhibitori kao i inhibitori Claudina 18.2 mogu biti ciljane terapije u kasnijim stadijima.
Kada govorimo o samom zahvatu, kad je poželjno napraviti laparaskopsku operaciju, a kada onu "klasičnu"?
- Laparoskopska ima apsolutne prednosti u centrima koju ju rade često i mogu zadovoljiti kvalitetu resekcije, dovoljno veliku udaljenost tumora od resekcijskog ruba, dovoljan broj limfnih čvorova odstranjen zajedno s dijelom i cijelim želucem, malo komplikacija unutar samog i nakon zahvata. Vrijeme oporavka je kraće kod laparoskopije ukoliko je sve navedeno zadovoljeno. Problem je što veliki tumori, tumori koji neodreagiraju na kemoterapiju kojim ih se pokušava smanjiti, nisu povoljni za laparoskopski pristup. Konačno, bitno je da u određenoj ustanovi rade tu vrstu operacije dovoljno često.
Koliko su česte postooperativne komplikacije i postoji li način da ih se izbjegne?
- Kao i u svim strukama, sistematičnim pristupom organizaciji i edukaciji svih koji u liječenju sudjeluju uz kulturu komunikacije i analize mogućih i stvarnih grešaka što omogućava da se izbjegnu. Ponavljam, to se zbilja negdje i radi. Evaluacija kvalitete svih komponenti i prilagodba protokola na osnovu tih rezultata je ključna.
Raniji probir
Koliko traje opravak od jednog takvog složenog zahvata?
- Djelomično odstranjivanje želuca nosi sa sobom promjenu prehrane i moguće mršavljenje kroz mjesec dana, kod odstranjenja kompletnog želuca gubitak na težini se objektivno može očekivati kroz 6 mjeseci, obroci moraju biti manji i učestaliji. Praćenje nutricionista kroz cijeli period oporavka je ponekad zbilja nužan. Mjesto gjde se možete javiti u slučaju problema je esencijalno. Primjerice, u Klinici za tumore, KBCSM, Ivanka Benčić radi odličan posao u praćenju napretka tih intervencija u suportivnom centru kao visokokvalificirana sestra koja surađuje sa svima u timu i poziva liječnike i druge profesionalce za određene probleme ili komponente od fizikalne do dodatne prehrane, dok dobar dio intervencija u skladu sa svojim kompetencijama može odraditi neovisno.
Uz zdravi stil života, postoje li i neki preventivni pregledi koji bi mogli suzbiti broj novooboljelih?
- Ministarstvo zdravstva kao i u drugim zemljama EU razmišlja o uvođenju programa probira u slijedećih par godina. Važno je i da oni koji imaju bilo kakvu povijest karcinoma u obitelji da se oni na prve kontrolne preglede trebaju javiti znatno ranije od drugih, a to je najčešće 10 godina ranije.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....