Tko bi, kome i kada trebao propisivati Mounjaro, najnoviji lijek za debljinu? Pitali smo specijalista endokrinologije

Pretilost je jedna od najraširenijih bolesti današnjice. Dokazuje to istraživanje iz 2022. godine, koje je dovelo do zastrašujućih spoznaja – u Hrvatskoj je pretilo gotovo 34,8 posto muškaraca i 28,3 posto žena, a više od polovice odraslog stanovništva ima prekomjernu tjelesnu masu.

Do prije pedesetak godina ovo se stanje liječilo stimulansima poput amfetamina koji su danas zabranjeni, potom i raznim drugim supstancijama, ali na prave lijekove čekalo se još desetljećima.

Početkom ove godine na hrvatsko je tržište stigao inovativni lijek Mounjaro – lijek koji istodobno potiskuje apetit, regulira izlučivanje i djelovanje inzulina i, općenito, poboljšava metaboličko zdravlje. Upravo za ovaj lijek na adresu naše redakcije došlo je više vaših priča, a priča jedne Splićanke potakla nas je da istražimo sve o njemu.

"Imam nekih desetak kilograma viška, doktorica opće prakse mi je rekla da će mi dati bijeli recept za Mounjaro. Rekla mi je da ne gubim vrijeme u teretani, i ne trošim zglobove – kad već postoji ovaj novi lijek. Kaže i da mogu jesti normalno, da se ne trebam paziti, da će sve organizam izregulirati uz pomoć tog lijeka.

‘Nešto se plaća...‘

Rekla mi je da se nešto plaća, a kad sam vidjela koliko, smračilo mi se. Pa ja bih trebala za godinu dana terapije dati nekoliko tisuća eura. Već mi je to bilo malo sumnjivo, umjesto tjelovježbe i nekog savjeta, ona mi želi dati ovaj lijek. A onda sam vidjela i kakve su nuspojave, te ga ne bi smjeli piti ljudi s mojim stanjem, a to su problemi sa žuči. Ali svejedno mi ga je propisala. Ne znam je li to bila njezina stvarna briga za mene ili ima neki ‘zub‘ od farmaceuta, ali ja jednostavno nisam morbidno pretila, imam tih desetak kila viška, nemam dijabetes ni predijabetes.

Pričala sam i s prijateljem koji je internist, savjetovao mi je da to ne uzimam, jer jednostavno nisam kandidat. Istina, nije ništa loše rekao o lijeku, rekao je da je dobar za one kojima je namijenjen. Ali je rekao da je on za one, ako se propisuje za debljinu, koji imaju puno većih problema od mene i da je njima puno bitnije da znatnije smršave od mogućih nuspojava, rekao je da im je održavanje njihova sadašnjeg stanja s debljinom puno gore od mogućih neželjenih posljedica lijeka. Također, rekao je i da je glupost da se tijekom uzimanja tog lijeka ne treba paziti što se jede i da će, kao, sve lijek izregulirati, uz napomenu da mi je liječnica sve krivo rekla i izložila me mogućim nuspojavama bez ikakve potrebe.

Štoviše, napomenuo mi je da kod uzimanja ovih lijekova treba vježbati, a sve kako bi se održala zdrava mišićna masa, te se unositi izbalansirana prehrana - proteini, masti, ugljikohidrati. Istaknuo je i da taj lijek treba preporučiti specijalist endokrinolog, a ne liječnica opće prakse. Poslušala sam ga, nema šanse da uzmem taj lijek. A još da napomenem da me začudilo kako mi je liječnica rekla da štedim zglobove i ne idem u teretanu."

Mi smo potom za Mounjaro upitali splitskog endokrinologa i dijabetologa izv. prof. dr. sc. Mladena Krnića sa Zavoda za endokrinologiju, dijabetes i poremećaje metabolizma KBC-a Split.

Inkretinska skupina lijekova

- Mounjaro je dio inkretinske skupine lijekova u koju spadaju i Ozempic, Wegovy, Saxenda, Trulicity... Inkretini su pojam koji se odnosi na crijevne hormone koji sudjeluju u regulaciji metabolizma. Aktualna era liječenja debljine započela je s Ozempicom, odnosno semaglutidom, koji nije prvi lijek iz te skupine, ali je prvi na američkom tržištu dobio indikaciju za liječenje debljine, premda se nekoliko godina prije toga koristio za liječenje šećerne bolesti.

Prije semaglutida, objašnjava dr. Krnić, iz te skupine postojali su eksenatid (Byetta) koji se morao aplicirati dva puta dnevno, te njegova tjedna varijanta Bydureon, ali u sklopu liječenja šećerne bolesti. Potom dolazi liraglutid (Victoza, Saxenda) koji se mora svakodnevno (jednom) aplicirati, ali je u Hrvatskoj prvi dobio indikaciju za liječenje debljine. Međutim, tek 2021., u Americi, dolaskom Ozempica, pod imenom Wegovy za liječenje debljine, dolazi do "eksplozije".

Prije "inkretinske ere" nije bilo osobito učinkovitih lijekova za debljinu, premda su postojali, a djelovanje im je bilo potpuno drukčije.

- Orlistat, pod tvorničkim imenom Xenical, temelji se na sprječavanju apsorpcije masti, pa je terapija bila utemeljena dobrim dijelom na izbjegavanju unosa masti. Naltrekson/bupropion, pod imenom Mysimba, nije osobito zaživio - govori endokrinolog, dodajući da je Mounjaro prvi lijek koji je uspio postići djelovanje na dva različita crijevna hormona.

- Semaglutid i dulaglutid su lijekovi koji povećavaju učinak hormona GLP-1, oni su njegovi analozi. No postoje i drugi inkretini, drugi crijevni hormoni – i upravo je Mounjaro (tirzepatid) prvi lijek koji kombinira učinak GLP-1 i GIP, dakle dva crijevna hormona.

Zanimljivo je, kaže dr. Krnić, da se i ranije pokušavalo istodobno davati dva različita hormona, ali bez osobitih rezultata.

- Tek davanjem lijeka koji jedinstvenom molekulom djeluje istodobno na receptore ova dva hormona postignut je dodatni učinak koji ovaj lijek čini specifičnim i vrlo učinkovitim. Najveći dio učinka ovog lijeka - zapravo svih iz inkretinske skupine - povezuje se s uklanjanjem osjećaja gladi, premda taj učinak nije kod svih pacijenata jednako izražen. Uklanja se osjećaj gladi, usporava se pražnjenje želuca, postoje i druga međudjelovanja različitih hormonskih sustava – ali smanjeni osjećaj gladi je najbitniji. Zanimljivo, mijenjaju se i prehrambene preferencije, pa na primjer netko tko je više volio slatko odjednom preferira lisnato povrće, i slično.

Prestanak uzimanja

Nažalost, u većini slučajeva prestankom uzimanja svih ovih lijekova ljudi se obično vraćaju na prethodne postavke, upozorava endokrinolog Krnić.

- Jedan od najvećih benefita dolaska ove terapije jest otvaranje većeg interesa za proučavanje debljine, pa se ova bolest više ne pripisuje samo neodgovornom odnosu prema hrani – uvijek postoji i genska, nekad i hormonska podloga, ponekad izravna, ponekad posredna. Neki od razloga mogu biti menopauza, rad u smjenama, aditivi u prehrani, način života – sve pridonosi.

A liječenje debljine dugotrajno je, i ponekad financijski iscrpljujuće.

- Debljina je kronična, pa i doživotna bolest – vrlo je velika vjerojatnost da će pacijenti koji se žele i mogu liječiti od debljine do kraja života morati uzimati "nešto" za debljinu. Mijenjat će se lijekovi, dolazit će novi, pojavljivat će se i generičke, jeftinije verzije, ali će ova borba vjerojatno uvijek predstavljati određeni financijski izdatak.

Mounjaro, kao i drugi lijekovi iz skupine inkretina, nemaju "vremensko ograničenje" upotrebe.

- Za Mounjaro nema vremenskog ograničenja – osoba ga može koristiti godinama. U Hrvatskoj još nije dobio indikaciju za liječenje šećerne bolesti, ali uskoro hoće. Bit će dostupan, uz nadoplatu, koja vjerojatno neće biti mala, ali svakako manja od pune cijene lijeka.

Endokrinolog se osvrnuo i na problem na koji upozorava Splićanka s početka našeg članka - a to je prevelika dostupnost i olako propisivanje ovog lijeka.

- Dostupnost je, rekao bih, prevelika – propisuje ga i tko treba i tko ne treba. Trebalo bi to ograničiti na specijaliste s određenim kompetencijama, a trenutno ga propisuju i "propisuju" i ljudi koji o debljini i pozadini djelovanja ovih lijekova ne znaju dovoljno. U kontekstu nedavne nestašice nekih lijekova iz ove skupine – može ga se nabaviti u ljekarnama i trenutno nema problema s nabavom, ali regulaciju treba pooštriti. Inače, postoje čvrsta pravila kada se neki lijek propisuje na teret HZZO-a, ali budući da ovaj lijek pacijenti plaćaju sami, često se, koliko čujem, kupuje i bez preporuke. Previše ga je lako nabaviti.

Cijena ovog lijeka još uvijek je previsoka za hrvatske standarde i premda je lako dostupan, mnogima zbog financijskih neprilika i stanja – ostaje nedostupan. Cijena varira ovisno o dozi – mjesečno se za četiri injekcije treba izdvojiti između 250 i 450 eura.

Promjena pristupa liječenju debljine

Endokrinolog također upozorava na nepotrebno korištenje ovog lijeka kad kod osobe ne postoji stvarni problem pretilosti, kao što je bio slučaj "pomame" za Ozempicom.

- Postoje situacije u kojima se ovaj lijek zapravo koristi u estetske svrhe više nego u zdravstvene. Iako nije kontraindiciran ni u slučajevima kad netko ima svega nekoliko kilograma viška, upitno je koliko je u takvim slučajevima njegova upotreba opravdana. S druge strane, za one koji imaju 30, 50 pa čak i više od 100 kilograma prekomjerne tjelesne težine, ovaj lijek može predstavljati spasonosno rješenje.

Dr. Krnić tvrdi i da potencijalne nuspojave kod doista pretilih ni približno nisu rizičnije od same pretilosti.

- Lijekovi iz ove skupine radikalno su promijenili pristup liječenju debljine. Ovo su lijekovi koji imaju svoje indikacije, ali i relativne kontraindikacije, koje treba poznavati. Postoje i apsolutne kontraindikacije – poput alergije na lijek ili njegove komponente, medularnog karcinoma štitnjače i multiple endokrine neoplazije, no one su, srećom, rijetko prisutne.

U početku primjene inkretina i preboljela upala gušterače smatrala se kontraindikacijom za uvođenje lijeka, ali novije studije znatno relativiziraju taj stav.

- Ipak, akutni problemi sa žučnim kamencima predstavljaju sigurnu prepreku za propisivanje. Kod stručno odabranih pacijenata nisam primijetio ozbiljnije nuspojave – najčešće su to početna, prolazna mučnina, koja ponekad može biti i saveznik u borbi s debljinom. Ponekad se javljaju proljev, zatvor ili metalni okus u ustima, no to obično ne predstavlja veće smetnje bolesnicima.