Od migrene pati barem pola milijuna Hrvata, liječničku pomoć zatraži njih oko 80.000, a specifičnom terapijom liječi se samo nekoliko desetaka tisuća osoba. Migrena se smatra jednim od najraširenijih zdravstvenih problema u svijetu, a brojni znanstvenici posvećuju mnogo vremena i energije pronalaženju učinkovite metode liječenja.
Laici znaju da je to jeziva, nesnosna glavobolja koja izluđuje. Vjerojatno mislite da čovjek koji boluje od migrene jako dobro zna kad ima migrenu, a kada je to samo glavobolja. I kod neurologa je razlika više nego očita, ali nije ju uvijek tako lako utvrditi jer je i liječnicima ponekad teško definirati o čemu se točno radi. Stoga, ako ste počeli patiti od migrena, ali još nitko nije postavio dijagnozu, možda neće biti tako lako odmah prepoznati o čemu je riječ.
Kako se postavlja dijagnoza i ima li pomaka u liječenju, ili se ono uglavnom svodi na uzimanje brufena i kafetina i bježanje u mračnu, tihu sobu, što je s dječjim migrenama i kako bez lijekova prevenirati migrenu ili sebi pomoći ako nas zadesi na putovanju ili na odmoru, otkrila nam je prof. dr. sc. Vanja Bašić Kes, neurologinja, subspecijalistica neuroimunologije i intenzivne medicine, pročelnica Zavoda za neuroimunologiju, neurogenetiku i bol Klinike za neurologiju KBC-a “Sestre milosrdnice”, Referentnog centra za glavobolju Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Naša sugovornica napisala je brojne sveučilišne udžbenike, organizira kongrese o glavobolji i migreni, a pokrenula je i online edukaciju za pacijente na www.migrenaidrugeglavobolje.com.
Nedovoljno dijagnosticirana
Koji su uzroci migrene, kakav je to poremećaj?
– Migrena je primarna, funkcionalna, periodična, srednje jaka do jaka glavobolja koja neliječena traje između četiri i 72 sata. Glavobolja je tipično jednostrana, zahvaća jednu polovicu glave i pulsirajuća je. Ostali simptomi mogu biti mučnina, povraćanje, fotofobija (osjetljivost na svjetlost), fonofobija (osjetljivost na zvukove), a bol se obično pojačava pri tjelesnoj aktivnosti. Oko trećine bolesnika s migrenskim glavoboljama doživljava simptome aure: prolazne poremećaje vida, osjeta, govora ili motorike koji ukazuju na skoru pojavu glavobolje. Brojna epidemiološka istraživanja pokazala su da znatan postotak stanovništva pati od glavobolje migrenskog tipa.
Migrena je vrsta glavobolje koja se počinje pojavljivati u adolescentskoj dobi, s vrškom prevalencije u tridesetima, dok se u starijoj životnoj dobi prevalencija smanjuje. Nažalost, migrena je u općoj populaciji neprepoznata i nedovoljno dijagnosticirana, a nerijetko bolesnici dobivaju pogrešnu dijagnozu, od tenzijske, sinusne glavobolje itd. Veliki broj pacijenata s migrenskom glavoboljom nikada ne posjeti liječnika obiteljske medicine, a kamoli neurologa specijaliziranog za dijagnostiku i liječenje migrene. Prema podacima iz literature, u Hrvatskoj samo četvrtina bolesnika posjeti liječnika zbog glavobolje migrenskog tipa.
Migrena je kompleksni sindrom glavobolje koji obuhvaća trijas simptoma: auru – tranzitorni neurološki deficit, rekurirajuću, pulsirajuću, unilateralnu glavobolju praćenu mučninom i povraćanjem, te fonofobiju i/ili fotofobiju.
Okidača koliko hoćeš
Uzrok migrena nije u potpunosti jasan, međutim, istraživanja pokazuju gensku sklonost pojavljivanju ove vrste glavobolje, posebice kod migrena s aurom. Istraživanja pokazuju da pojedine osobe imaju 70 posto veći rizik obolijevanja od migrene ako im je oboje roditelja bolesno, a 45 posto veći rizik imaju oni sa samo jednim oboljelim roditeljem. Rizik je 30 posto veći ako u obitelji određene osobe postoji rođak koji je bolestan.
Kod migrene patofiziološki dolazi do aktivacije serotonergičkih i adrenergičkih jezgara u moždanom deblu, nakon čega dolazi do širenja vala deporalizacije, a time i aktivacije trigeminovaskularnog sustava. Aktivacija navedenog sustava dovodi do karakteristične glavobolje.
Koji su okidači za njezinu pojavu? Oboljeli često navode promjenu vremena, jake mirise, previše svjetla, nedostatak sna... Što kaže vaše iskustvo?
– Brojni su čimbenici koji mogu potaknuti razvoj migrenske glavobolje. Ponekad pacijent može otkriti okidače, a često ti okidači budu neprepoznati. Najčešći fiziološki utjecaji koji dovode do migrenske glavobolje su glad, stres, umor, menstruacija. Osim menstruacije, ulogu okidača mogu također imati i drugi hormonski utjecaji, poput menarhe, uzimanja oralnih kontraceptiva, trudnoće, perimenopauze i menopauze. Čini se da je utjecaj ovih hormonskih čimbenika veći u migreni bez aure. Migrene se u tipičnim slučajevima ne pojavljuju tijekom drugog tromjesečja i trećeg tromjesečja trudnoće ili nakon menopauze.
Poznato je da određene vrste hrane mogu biti okidači za migrensku glavobolju. Smatra se da je oko 10 posto migrena uvjetovano prehrambenim navikama. Studije pokazuju da određeni sastojci hrane mogu utjecati na pojavu migrene, ali da je najvažnije pratiti sebe i svoje navike i pokušati uočiti koja vrsta hrane češće izaziva bolne epizode.
Najčešći okidači pojave migrene su alkohol, uključujući i crveno vino i pivo, umjetni zaslađivači, proizvodi od mesa, hrana bogata histaminom i tiraminom itd. Dakle, uglavnom je to hrana koja sadrži veću količinu aditiva. Osoba koja pati od migrene prije svega treba imati više manjih obroka na dan kako bi se spriječio pad šećera u krvi i smanjili periodi gladovanja. Uz to je potrebno voditi računa o dovoljno sna i odmora, kao i o unosu dovoljno tekućine.
Što je s okolišnim utjecajima?
– Ukupni dokazi o utjecaju mogućih okidača iz zatvorenog i otvorenog okoliša nisu uvjerljivi, no ipak ukazuju na to da bi bolesnici s migrenom trebali poduzeti neke preventivne mjere povezane s kvalitetom zraka i osvjetljenja u zatvorenom okolišu.
Među okolišnim čimbenicima najčešće se navode promjene vremenskih prilika, koje uključuju promjene tlaka i temperature zraka, vlažnosti i količine dnevne svjetlosti. Iako dosadašnja istraživanja pokazuju nisku razinu statističke značajnosti, uočeno je da je nastup migrene kod većine oboljelih povezan s porastom vlažnosti, padom tlaka i temperature zraka.
Također je uočeno da se migrena češće javlja u danima s većom koncentracijom štetnih sastojaka zraka. Osim meteoroloških čimbenika, različiti vidni, slušni, njušni i drugi senzorni podražaji okoline mogu provocirati migrenski napadaj. Najčešće se navode izloženost buci, stroboskopskom svjetlu, dugotrajan rad na računalu ili igranje kompjutorskih igara, izloženost intenzivnim mirisima te boravak u zadimljenim ili pretjerano ugrijanim prostorima.
Koliko pomaže vođenje dnevnika migrene?
– Pažljivo vođenje dnevnika migrene i analiza mogućih provocirajućih čimbenika omogućuje njihovu identifikaciju i uzročno-posljedičnu povezanost s napadajem migrene. Njihovom eliminacijom kroz promjenu životnog stila i higijensko-dijetetskih navika moguće je reducirati broj migrenskih napadaja. Prvi korak u postizanju tog cilja je pomno i pažljivo bilježenje podataka u dnevnik migrene. Uz redovite obroke, unos dovoljne količine tekućine, dovoljnu količinu sna, redovitu umjerenu tjelesnu aktivnost, redukciju stresa te njegovo ublažavanje različitim tehnikama tjelesne i mentalne relaksacije, moguće je lakše postići kontrolu migrene te poboljšati kvalitetu življenja.
Koliki postotak ljudi pogađa migrena i jesu li to češće žene?
– Epidemiološke studije pokazale su da je u Hrvatskoj prevalencija migrene oko 18 posto. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, prevalencija migrene u svijetu je 15 posto u općoj populaciji. Zanimljiva je činjenica da je incidencija migrene prije nastupa puberteta veća kod dječaka nego kod djevojčica. Ona raste do dvanaeste godine u oba spola, a najviša je u razdoblju između 30 i 40 godina. Nakon puberteta omjer se mijenja i povećava se u korist žena, te s 40 godina iznosi 3,5:1. Nakon četrdesete godine jačina simptoma je umanjena, osim ako je riječ o ženama u perimenopauzi, a početak migrenske glavobolje u pedesetim godinama je rijedak.
Kako se migrena manifestira i možemo li je razlikovati od obične glavobolje?
– Kliničku sliku migrenske glavobolje čine četiri faze: prodromalna faza, faza aure, glavobolja s popratnim simptomima i završna faza. Migrenu s aurom ima 20 posto, a migrenu bez aure 80 posto migreničara.
Objasnite što je to migrena s aurom.
– Aura je uvod u glavobolju i javlja se kod samo 20 posto migreničara. Traje između pet i 60 minuta. Nastaje zbog sporog širenja kortikalne hipoperfuzije, koja je kompatibilna s pojavom širenja kortikalne depresije. Tipovi aure su različiti ovisno o dijelu korteksa koji je zahvaćen ishemijom, pa tako postoji vidna aura, vidne halucinacije, osjetna aura, motorna aura, poremećaj govora i poremećaj svijesti. Najčešća je vidna aura, koja se javlja kod 99 posto bolesnika s aurom, a manifestira se u vidu nepodnošenja svjetla, iskrenja, bljeskova, valovitog treperenja slike, isprekidanih cik-cak linija, geometrijskih oblika koji se javljaju na rubu vidnog polja ili se “pomiču” od vanjskog prema centralnom dijelu vidnoga polja, kao i u vidu hemianopsije. Vidne halucinacije očituju se izmijenjenom slikom. Predmeti su uvećani, umanjeni, zumirani ili su u obliku mozaika. Jedna trećina bolesnika s aurom doživljava osjetnu auru koja je u vidu parestezija.
Preventivna terapija
Koji je simptom ili trenutak kad treba potražiti pomoć liječnika?
– Svi bolesnici s glavoboljom bilo koje vrste prvo se trebaju javiti liječniku obiteljske medicine, koji će procijeniti je li potrebna hitna ili redovita neurološka obrada.
Jesu li migrene smetnje koje je moguće prevenirati i kontrolirati?
– Svi bolesnici kod kojih se glavobolja javlja češće od tri do četiri dana mjesečno kandidati su za preventivnu terapiju. Danas je moguće vrlo uspješno držati pod kontrolom migrensku glavobolju monoklonskim protutijelima koja su na listi HZZO-a. Od ove godine u Hrvatskoj je dostupna i oralna, preventivna terapija, rimegepant, koja je indicirana za liječenje akutnog napadaja migrene s aurom ili bez nje, te za preventivno liječenje epizodične migrene u odraslih koji imaju najmanje četiri napadaja migrene mjesečno.
Što je liječnicima danas na raspolaganju u smislu dijagnostike i liječenja u usporedbi s onim što je bilo prije, recimo, deset, dvadeset godina?
– Danas su mogućnosti dijagnostike i liječenja migrenske glavobolje neusporedive u odnosu na prije 10 godina. No unatoč svim dijagnostičkim mogućnostima, migrena je i dalje vrsta glavobolje u čijoj je dijagnostici najvažnija anamneza i iskusan neurolog koji će na temelju razgovora i neurološkog pregleda postaviti dijagnozu migrene i isključiti druge oblike glavobolje.
Osim tableta protiv bolova, što se još koristi?
– U liječenju migrenske glavobolje koriste se medikamentozne i nemedikamentozne metode liječenja. Postoje lijekovi za akutni napad, lijekovi za preventivno liječenje, ali i brojni suplementi koji pomažu u smanjenju broja i intenziteta migrenske glavobolje.
Pri akutnom liječenju migrenoznih napada postoje nespecifični analgetici (nesteroidni protuupalni lijekovi, opioidi, kombinacije) i specifični lijekovi (triptani, ergot alkaloidi i njihovi derivati te rimegepanti kao najnoviji lijekovi). Nespecifični lijekovi dovode do liječenja boli i u drugim bolnim stanjima, dok specifični lijekovi za liječenje migrene nisu efektivni u drugim bolnim stanjima.
Važno je vođenje dnevnika
U posljednjih nekoliko godina na tržištu su lijekovi iz skupine monoklonskih protutijela (Mab) na molekulu CGRP (fremanezumab, eptinezumab i galcanezumab), odnosno na receptor CGRP (erenumab), koji se primjenjuju kao specifična profilaktička terapija migrene. Provedene su brojne kliničke studije koje su potvrdile njihovu učinkovitost, dobru podnošljivost, a kod nekih bolesnika opisane su blage nuspojave.
Najvažniji je uključni kriterij za početak profilaktičke terapije monoklonskim antitijelima na CGRP i CGRP receptor, koje je odobrio HZZO, postojanje najmanje četiri dana migrenske glavobolje mjesečno kod odraslih bolesnika. Za terapijski učinak važno je vođenje dnevnika migrenske glavobolje kako bi se vidjela učinkovitost profilaktičke terapije.
Važno je napomenuti da se povoljni učinak monoklonskog protutijela primjećuje već u prvim tjednima nakon aplikacije lijeka. Ako nema učinka u prvom mjesecu, tada je isti lijek potrebno ponoviti još jednom ili dva puta u razmacima od mjesec dana.
Aplikacija lijeka vrlo je jednostavna – aplicira se potkožno (u bedro, trbuh ili nadlakticu) pomoću autoinjektora, i to erenumab i galcanezumab jednom mjesečno, dok je fremanezumab moguće aplicirati, osim jednom mjesečno, i svaka tri mjeseca.
Koliko je učinkovita terapija botulin toksinom tipa A?
– Nakon što je kliničkim studijama dokazana učinkovitost i dobra podnošljivost botulinskog toksina tipa A u profilaksi kronične migrene, odobrena je njegova primjena u Europi i SAD-u. Profilaksijsko liječenje botulin toksinom primjenjuje se kod kronične migrene nakon iscrpljivanja učinka ili nepodnošljivosti dvaju oralnih profilaktičkih lijekova.
Liječenje provodi iskusan specijalist, a injekcija se primjenjuje u razmaku od tri mjeseca. Što se mehanizma djelovanja tiče, smatra se da toksin bakterije Clostridium botulinum blokira oslobađanje neuromuskularnih transmitora (actil-kolin, AchR) na način da blokira periferne podražaje prema središnjem živčanom sustavu, što dovodi do inhibicije centralne senzitizacije i nastanka boli. Blokiranjem neuromuskularne spojnice i prijenosa podražaja posljedično dolazi do mišićne relaksacije.
Osim navedenog, smatra se i da botulinum toksin ima i direktna analgetska svojstva te antinoceptivno djelovanje neovisno o njegovu blokiranju neuromuskularne spojnice. Zapravo, nakon aplikacije botulinum toksina najprije dolazi do analgetskog učinka, a onda do relaksacije.
Koje su nam nefarmakološke metode liječenja na raspolaganju?
– Neka su istraživanja pokazala učinkovitost bihevioralnog načina liječenja (biofeedback, tehnike relaksacije, kognitivno-bihevioralna terapija). Što se tiče prehrane, upotreba riboflavina, koenzima Q dovela je do smanjenog broja migrenoznih napada, kao i primjena magnezija. Kod migrenskih ataka uočeno je da promjena životnog stila, prestanak pušenja i izbjegavanje stresora dovodi do smanjenog intenziteta i smanjene pojavnosti migrenskih napadaja.
Također, izbjegavanje određene vrste hrane (kava, čaj, čokolada) pridonosi mogućnosti smanjenja migrenskih napada jer mogu djelovati kao okidači.
Psihološke tehnike
Psihološke tehnike u liječenju boli primjenjuju se kod bolesnika kod kojih je prisutna kronična bol unatoč farmakološkom liječenju. One uključuju tehnike relaksacije (meditacija, autogeni trening, mišićna relaksacija), kognitivno-bihevioralnu terapiju te neuro/bio feedback, koje se koriste s ciljem edukacije bolesnika da se bolje nose sa simptomima i identificiranjem potencijalnih okidača glavobolje.
Dajte neke usporedbe s onim kako su migrene ublažavale naše bake.
– Nažalost, naše bake nisu baš uspješno liječile migrenu, ali svakako je od pomoći bio savjet da se tijekom napada migrene bude u zamračenoj, tihoj sobi i da se čeka da napad prođe.
Koriste li se i danas neki prirodni pripravci, kad nemamo pri ruci ni lijekove ni liječnika?
– U slučaju da nemamo lijekove uz sebe, a javi se glavobolja, možda je dobro pokušati s nekom od metoda poput aromaterapije, masaže tjemena, lagane šetnje, hidracije... Aromaterapija eteričnim uljima učinkovita je u stanjima pojačane napetosti i stresa, a najbolje je koristiti ulje lavande, metvice, eukaliptusa.
Jedna novija studija utvrdila je da omega-3 masne kiseline mogu pomoći kod migrena?
– Intervencije koje povećavaju prehrambeni unos omega-3 masnih kiselina – eikozapentaenske kiseline (EPA) i dokozaheksaenske kiseline (DHA), sa smanjenjem linolne kiseline ili bez, mijenjaju bioaktivne medijatore koji sudjeluju u migreni i smanjuju glavobolju, no ne poboljšavaju kvalitetu života povezanu s glavoboljom, ukazuje nova studija.
Traje li borba s migrenom praktički cijeli život? Ima li uopće izlječenja?
– Kod nekih bolesnika život s migrenom traje cijeli život, ali veliki postotak žena nakon menopauze ima smanjenje intenziteta i učestalosti migrene, a kod nekih bolesnica u menopauzi migrena potpuno nestane.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....