Ventolin odlazi u povijest: Pulmolog dr. Koprivanac objašnjava zašto liječnici mijenjaju liječenje astme

Čini se da je popularnom lijeku za astmu, Ventolinu, odzvonilo, barem u Velikoj Britaniji. Sve više oboljelih od astme koristi nove lijekove jer ih liječnici odvraćaju od tradicionalnih plavih inhalatora, popularnog Ventolina, a zdravstveni dužnosnici pozivaju sve pružatelje usluga da prestanu propisivati tradicionalne plave inhalatore pacijentima s astmom. Razlog je što su znanstvenici otkrili da mala plava pumpica, na koju su se oslanjali milijuni ljudi, zapravo može pogoršati stanje. Plavi inhalatori, koji se medicinskom terminologijom nazivaju kratkodjelujući beta-2 agonisti, ublažavaju simptome poput piskanja, kašlja i kratkoće daha, ali ne pomažu u sprječavanju upale koja uzrokuje simptome. Kao takvi, ti se inhalatori ne bi smjeli koristiti svakodnevno. Stoga se, prema najnovijim smjernicama Britanskog torakalnog društva i NICE-a (britanski Nacionalni institut za izvrsnost u zdravstvu i skrbi), pacijentima sada nudi protuupalni inhalator za ublažavanje simptoma (AIR), koji se koristi samo kada se pojave simptomi. Onima s težim oblikom astme propisuje se inhalator za redovito održavanje i olakšavanje simptoma (MART), koji se koristi svakodnevno kako bi pomogao u sprječavanju i liječenju simptoma. Prije su pacijentima obično propisivani samo plavi inhalatori za ublažavanje simptoma, što je rezultiralo zabrinjavajućom prekomjernom upotrebom lijeka namijenjenog samo povremenoj upotrebi.

- Oslanjanje samo na plave inhalatore može povećati rizik od ozbiljnih napadaja. S druge strane, ovi noviji tretmani rješavaju uzrok astme i pomažu pacijentima da postignu bolju kontrolu i imaju manje hitnih slučajeva. To je promjena u liječenju astme koja spašava živote - smatra profesor Richard Russell, predsjednik Britanskog torakalnog društva. No, dodaje da prelazak na novu, sigurniju i učinkovitiju terapiju ne ide bez poteškoća. Naime, mnogi pacijenti nasjedaju na obmanjujuće tvrdnje o rizicima dugotrajnog liječenja steroidima i nerado odustaju od svojih plavih inhalatora, a i mnogi liječnici ih i dalje propisuju kao jedinu terapiju.

Mala plava pumpica, na koju su se oslanjali milijuni ljudi, zapravo može pogoršati stanje jer ne liječi uzrok upale.

Pixel-Shot/SHUTTERSTOCK

Kod nas je blaži pristup

Hrvatsko pulmološko društvo Hrvatskoga liječničkog zbora i Hrvatsko torakalno društvo objavili su hrvatske smjernice za liječenje astme 2023. godine, pri čemu je kao temelj prihvaćena GINA strategija, ali uz prilagodbu hrvatskom regulatornom okviru.

- To znači da i kod nas postoji jasan odmak od shvaćanja astme kao bolesti koja se liječi samo bronhodilatatorom (β2 agonistom), odnosno "starim plavim inhalatorom", prema konceptu u kojem je temelj liječenja protuupalna terapija, inhalacijskim kortikosteroidom. Ipak, hrvatske smjernice nisu potpuno identične najnovijem britanskom modelu u kojem se posebno snažno promovira tzv. "Ventolin-free" pristup. Kod nas se salbutamol još uvijek može koristiti kao lijek za brzo olakšanje simptoma u određenim terapijskim koracima, ali ne bi trebao biti jedina i dominantna terapija astme. Hrvatske smjernice jasno navode da nedovoljno uzimanje lijekova za kontrolu bolesti uz povećanu uporabu Ventolina dovodi do intenzivacije upale u dišnim putovima i bronhalne hiperreaktivnosti te povećanog rizika morbiditeta i mortaliteta - pojašnjava dr. Antun Koprivanac, specijalist interne medicine i subspecijalist pulmologije.

Isti smjer: treba liječiti upalu

Drugim riječima, ide se u istom smjeru, ali ne nužno istom brzinom i ne potpuno istim regulatornim putem kao u UK. GINA 2025. preporučuje da se astma više ne liječi samo β2 agonistom prema potrebi te kao preferirani simptomatski lijek (reliever) za adolescente i odrasle navodi nisku dozu inhalacijskog kortikosteroida uz formoterol u jednom inhalatoru, jer smanjuje rizik pojave teških akutnih pogoršanja bolesti u usporedbi s režimima u kojima je simptomatski lijek Ventolin. Britanske NICE/BTS/SIGN smjernice iz 2024. dodatno su formalizirale taj zaokret prema AIR i MART režimima. Hrvatska praksa oslanja se na iste patofiziološke principe, astma je upalna bolest i treba liječiti upalu. No, preporuke su prilagođene dostupnosti, odobrenjima i propisivanju lijekova u našem zdravstvenom sustavu - kaže naš stručnjak.

Otpor bolesnika

No, i kod nas postoje izazovi u provedbi novih smjernica. Koliko se liječnici toga pridržavaju, teško je precizno reći bez nacionalnog registra ili javno dostupne analize propisivanja po bolesniku. No, kako kaže naš sugovornik, hrvatske smjernice same upozoravaju da postoji raskorak između preporuka i svakodnevne prakse, osobito u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te navode da je više od pedeset posto bolesnika slabo kontrolirano. Kao jedan od razloga ističu pretjerano propisivanje Ventolina i nedovoljno propisivanje temeljnog protuupalnog lijeka, odnosno inhalacijskog kortikosteroida.

- To ne znači da liječnici ne poznaju smjernice, nego da u stvarnom životu postoje brojni problemi: navike bolesnika, osjećaj sigurnosti uz "plavu pumpicu Ventolina", nedovoljna adherencija, nepravilna inhalacijska tehnika, vremensko opterećenje ordinacija i ponekad nedovoljno jasno razlikovanje lijeka za brzo olakšanje od lijeka koji kontrolira bolest - pojašnjava dr. Koprivanac.

Nije "loš lijek", ali ne liječi upalu

Naš sugovornik upozorava da rezultate studija koji pokazuju da stari Ventolinski inhalatori mogu pogoršati ishod treba tumačiti oprezno, ali ozbiljno.

- Nije problem u tome što je salbutamol "loš lijek" sam po sebi. On je vrlo učinkovit bronhodilatator i može brzo olakšati bronhospazam. Problem je u tome što salbutamol ne liječi temeljnu upalu dišnih putova. Ako se bolesnik oslanja samo na salbutamol, simptomi se privremeno smire, ali upalna aktivnost bolesti ostaje neliječena. Drugim riječima, problem je i u načinu djelovanja i u načinu uporabe. Hrvatske preporuke navode da često dugotrajno korištenje salbutamola u visokim dozama pri gubitku kontrole astme može voditi pogoršanju eozinofilne upale bronha i većoj bronhalnoj hiperreaktivnosti ako se salbutamol ne uzima zajedno s temeljnim protuupalnim lijekom - kaže dr. Koprivanac, te dodaje da su noviji koncepti, AIR i MART, dostupni i u našoj kliničkoj praksi u obliku kombinacija inhalacijskog kortikosteroida i formoterola. Pritom naglašava da se MART ne može provoditi bilo kojom kombinacijom inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujućeg β2 agonista. Za taj je koncept ključan formoterol jer ima i brz početak djelovanja i dugotrajan učinak.

Ako salbutamol koriste rijetko, uz urednu protuupalnu terapiju inhalacijskim kortikosteroidom i pod kontrolom liječnika, on može biti dio plana liječenja, kaže dr. Koprivanac.

Studio Romantic/Shutterstock

Bez panike

Svakako treba ići u smjeru smanjenja oslanjanja na monoterapiju Ventolinom, smatra naš sugovornik, no upozorava da to ne treba provoditi automatski i bez procjene bolesnika. - Ako bolesnici koriste samo Ventolin, osobito ako ga koriste često, to je jasan znak da terapiju treba revidirati. Ako netko treba Ventolin više puta tjedno, troši više inhalatora godišnje ili ima noćne simptome, akutna pogoršanja ili ograničenje aktivnosti, to nije zadovoljavajuća kontrola astme. U takvim slučajevima treba uvesti ili optimizirati protuupalnu terapiju. S druge strane, ako bolesnik ima dobru kontrolu bolesti na terapiji koja je usklađena sa smjernicama, redovito uzima inhalacijski kortikosteroid ili kombinaciju inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujućeg β2 agonista, pravilno koristi inhalator, nema akutnih pogoršanja i Ventolin koristi rijetko, promjena nije uvijek nužna samo zato što postoji noviji koncept - ističe dr. Koprivanac. Također, poručuje da bolesnici koji imaju propisan Ventolin ne trebaju paničariti, ali trebaju razumjeti što taj inhalator znači. Ako ga koriste rijetko, uz urednu protuupalnu terapiju inhalacijskim kortikosteroidom i pod kontrolom liječnika, on može biti dio plana liječenja. Međutim, ako je Ventolin jedina terapija ili ako ga bolesnik koristi često, to je razlog za pregled, procjenu kontrole astme i promjenu terapijskog plana.

Poslušajte svog liječnika

Bolesnik ne smije sam prekidati terapiju, ali nije dobro ni da se opire promjeni ako liječnik procijeni da mu treba protuupalni pristup. To je, kako ističe naš sugovornik, naročito važno jer značajan postotak bolesnika i dalje ima otpor prema primjeni inhalacijskih kortikosteroida zbog neopravdanog straha.

- Taj strah uglavnom je pretjeran kada govorimo o niskim i srednjim dozama koje se koriste u suvremenim inhalatorima za astmu. Inhalacijski kortikosteroidi nisu isto što i dugotrajno uzimanje sistemskih kortikosteroida u tabletama. Kod inhalacijske primjene lijek djeluje pretežno lokalno u dišnim putovima, uz znatno manju sistemsku izloženost. Naravno, nuspojave postoje, osobito kod viših doza i dugotrajne primjene, primjerice promuklost ili orofaringealna kandidijaza, pa je važno ispiranje usta, pravilna tehnika inhalacije i korištenje najniže učinkovite doze - kaže dr. Koprivanac.

Najvažnije je, zaključuje, bolesnicima prenijeti poruku da nije cilj izbaciti "Ventolin" pod svaku cijenu, nego izbjeći da on bude jedina ili glavna terapija astme. - Astma je u svojoj osnovi upalna bolest dišnih putova. Bronhodilatator poput Ventolina može brzo otvoriti dišne putove, ali protuupalna terapija inhalacijskim kortikosteroidom smanjuje rizik pogoršanja, hitnih intervencija, hospitalizacija i smrti - poručuje dr. Koprivanac.